李明茜 綜述，王善秋 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

腹橫肌平面(the transversus abdominis plane,TAP)阻滯作為一種軀干神經(jīng)平面阻滯技術(shù)，主要為腹部手術(shù)患者提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。TAP阻滯操作方便、效果確切、不良反應(yīng)少，聯(lián)合其他麻醉方式作用時(shí)，可減少阿片類藥物的用量，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者的舒適度及滿意度，加速了患者康復(fù)，符合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的多模式鎮(zhèn)痛理念[1]。本文對(duì)TAP阻滯相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 解 剖

1.1 TAP

腹壁的不同部位解剖結(jié)構(gòu)不同。側(cè)腹壁，除皮膚、皮下組織外，由外向內(nèi)分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及相關(guān)筋膜鞘，前腹壁還包括腹直肌。腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的平面稱為TAP[2]。

1.2 支配腹壁的神經(jīng)

前外側(cè)腹壁由胸腰段脊神經(jīng)前支支配，肋間神經(jīng)(T6～T11)、肋下神經(jīng)(T12)和第一腰神經(jīng)(L1)與伴行的血管行走于TAP。TAP內(nèi)可見廣泛的神經(jīng)分支和交通支，每個(gè)節(jié)段起源的神經(jīng)至少有兩條。腋前線有許多神經(jīng)分支起源于T9～L1，且起源于上下相鄰節(jié)段的分支廣泛相連，組成“TAP神經(jīng)叢”。這些神經(jīng)發(fā)出的分支穿行至腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌及腹直肌[3]。因此，可通過阻滯TAP的神經(jīng)來阻斷前腹壁和側(cè)腹壁的感覺。

2 超聲引導(dǎo)TAP阻滯

由于解剖結(jié)構(gòu)變異和操作者技術(shù)能力差別，盲目穿刺下的TAP阻滯局部麻醉藥注射部位和藥物擴(kuò)散范圍等有較大差異，會(huì)導(dǎo)致麻醉效果不佳，且局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、局部血腫、臟器損傷等并發(fā)癥增加[4]。隨后，超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，操作者能觀察到阻滯區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和局部麻醉藥的擴(kuò)散情況，可提高區(qū)域阻滯的精確性和安全性。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已成為區(qū)域麻醉阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。盲目穿刺下的TAP阻滯已被淘汰，超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯在臨床上廣泛應(yīng)用。

2.1 側(cè)方入路(腋中線法)

研究表明側(cè)方入路TAP阻滯的注射液擴(kuò)散的范圍為T10～L1，適用于闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下婦科手術(shù)等下腹部手術(shù)[2]。具體方法如下[6]：患者取仰臥位，在腹前外側(cè)壁放置超聲探頭，成像深度為4～6 cm,此處3層肌肉的結(jié)構(gòu)最為清楚。首先識(shí)別TAP，位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，然后滑行超聲探頭，橫過腋中線，穿刺針垂直腋中線平面，可視下達(dá)到TAP層?；爻楹罂上茸⑸渖倭康纳睇}水試探針尖的位置，確定后可給予適量局部麻醉藥，可見注射液在TAP層呈橢圓形散開。

2.2 肋下入路

側(cè)方入路TAP阻滯適用范圍為下腹部手術(shù)，具有一定局限性。后研究發(fā)現(xiàn)另一種途徑：放置超聲探頭平行肋骨下緣，在劍突區(qū)附近進(jìn)針，穿過腹直肌，根據(jù)腹橫肌和腹直肌之間的解剖差異，局部麻醉藥沉積在腹橫肌和腹直肌或腹直肌和腹直肌后鞘之間[7]。這種途徑稱為“肋下入路”，注射液擴(kuò)散的范圍為T6～T9，適用于胃切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等上腹部手術(shù)。

2.3 后入路

后入路TAP阻滯與側(cè)方入路TAP阻滯的不同點(diǎn)在于定位更加靠后，可見腹橫肌逐漸形成腱膜，腰方肌在腱膜后內(nèi)側(cè)，注射部位位于腰方肌附近的腱膜表面。由于注射藥物擴(kuò)散可達(dá)椎旁間隙，阻滯范圍擴(kuò)大，為前下腹壁及側(cè)腹壁，阻滯范圍為T9～T12。

2.4 斜肋下阻滯

2010年由HEBBARD等[8]提出，經(jīng)肋下TAP阻滯改良形成。與其他方法比較，需要更長(zhǎng)的針頭(15～20 cm)和更大劑量的麻醉藥(40～80 mL)。阻滯路徑為劍突至同側(cè)髂嵴前部，阻滯方法為沿肋下斜線多點(diǎn)多次注射。超聲探頭沿阻滯路徑向外側(cè)移動(dòng)，在腹直肌、腹橫肌移行處和腋前線成像，分別進(jìn)針至腹直肌和腹橫肌之間及腋前線處的TAP層，將藥物向外側(cè)多點(diǎn)注入。隨著藥物的注入擴(kuò)張，兩次進(jìn)針注射的藥物連為相通的平面[9]，阻滯T6～L1脊神經(jīng)，為全腹均能提供有效鎮(zhèn)痛。但也存在一些不足，如對(duì)操作者的技術(shù)要求比較高；局部麻醉藥需求量大，容易增加中毒的概率。

2.5 雙側(cè)雙重阻滯(四重阻滯)

2011年B?RGLUM等[10]首次提出四重阻滯可為全腹提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。針對(duì)下腹部(T10～T12)的阻滯，采用傳統(tǒng)的TAP阻滯。而針對(duì)上腹部的阻滯，根據(jù)腹橫肌與腹直肌的解剖關(guān)系，大致分為兩種阻滯方式，(1)內(nèi)側(cè)肋間TAP阻滯(MIC-TAP)：如腹橫肌在腹直肌甚至腹直肌后鞘后方，局部麻醉藥注射在腹直肌后鞘與腹橫肌之間。(2)外側(cè)肋間TAP阻滯(LIC-TAP)：如腹橫肌未達(dá)到腹直肌后方，則局部麻醉藥在腹直肌外側(cè)注射，擴(kuò)散在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。并說明了四重阻滯減輕了腹部大手術(shù)后的劇烈疼痛。上腹部肋間TAP阻滯效果不如下腹部傳統(tǒng)TAP阻滯，原因可能與患者上腹部解剖結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。與同樣能阻滯全腹的連續(xù)斜肋下阻滯比較，技術(shù)方面更容易掌握。

3 用藥方案

相對(duì)于利多卡因等短效局部麻醉藥，TAP阻滯多選擇羅哌卡因、丁哌卡因等更長(zhǎng)效的局部麻醉藥，與丁哌卡因比較，羅哌卡因的毒性更小，特別是心臟毒性方面，因此，臨床上羅哌卡因多為首選[11]。但藥物配比對(duì)TAP阻滯作用時(shí)長(zhǎng)的影響尚無明確定論。在一些TAP阻滯研究中，給予固定容量的羅哌卡因，如每側(cè)15～20 mL[9-11]，而有些研究中麻醉藥用量按體重算，通常為1.5～3.0 mg/kg[12]。但有研究表明，成年女性TAP阻滯中使用3 mg/kg羅哌卡因會(huì)導(dǎo)致具有潛在神經(jīng)毒性的血藥濃度，應(yīng)考慮減少劑量[13]。根據(jù)羅哌卡因TAP阻滯后血藥濃度的分布研究，羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯時(shí)推薦濃度為0.2%～0.5%，單次使用最大劑量不超過210 mg[14]。LEE等[15]研究低濃度大劑量羅哌卡因與高濃度小劑量羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示0.25%羅哌卡因(0.40 mL/kg)較0.15%羅哌卡因(0.67 mL/kg)鎮(zhèn)痛效果好。但只有1個(gè)對(duì)照組，不能完全總結(jié)低濃度大劑量和高濃度小劑量局部麻醉藥用于外周阻滯的鎮(zhèn)痛效果。不同研究有不同的結(jié)論，也有觀點(diǎn)認(rèn)為局部麻醉藥的劑量應(yīng)該根據(jù)具體手術(shù)及阻滯方式而定。

4 臨床應(yīng)用

4.1 TAP阻滯用于成人腹部手術(shù)

TAP阻滯可用于闌尾切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)等。一項(xiàng)關(guān)于TAP阻滯用于腹部手術(shù)的meta分析，納入31個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共1 611例患者，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯組術(shù)后6 h靜脈嗎啡用量平均減少6 mg。麻醉類型方面，TAP阻滯聯(lián)合全身麻醉或無長(zhǎng)效阿片類藥物的脊髓麻醉，嗎啡累積消耗量均減少[16]，對(duì)術(shù)后6 h的靜息狀態(tài)均有鎮(zhèn)痛效果。另一項(xiàng)TAP阻滯用于腹腔鏡手術(shù)的meta分析則表明TAP阻滯減輕了休息時(shí)早期和晚期疼痛，并減少了術(shù)后阿片類藥物的用量[17]。針對(duì)腹部手術(shù)，TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性已被證實(shí)，但與目前臨床普遍使用的靜脈自控鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)痛作用和并發(fā)癥方面的差異仍具有研究的必要性。

4.2 TAP阻滯用于兒童腹部手術(shù)

TAP阻滯可應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、輸尿管再植術(shù)等。有研究表明,TAP阻滯能有效阻滯小兒腹部手術(shù)后疼痛，且能減少低血壓發(fā)作次數(shù)和住院時(shí)間[18]。兒童中使用高濃度大劑量和低濃度小劑量丁哌卡因進(jìn)行TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，且局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)非常小[19]。

4.3 其他應(yīng)用

TAP阻滯除了以聯(lián)合全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的方式應(yīng)用于腹部手術(shù)，近年來也愈來愈多地單獨(dú)應(yīng)用于腹部小手術(shù)，如腹膜透析置管術(shù)等。有研究表明，TAP阻滯可滿足腹膜透析置管術(shù)的鎮(zhèn)痛需求，且循環(huán)穩(wěn)定[20]。2008年首次報(bào)道了TAP阻滯成功治療了神經(jīng)性疼痛的案例[21]：1例37歲孕婦在剖宮產(chǎn)2周后，切口左側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性燒灼痛，疼痛劇烈，被診斷為神經(jīng)性疼痛。其行左側(cè)TAP阻滯后，短時(shí)間內(nèi)痛感消失，雖在24 h后重新出現(xiàn)，但程度明顯減弱。

5 與其他鎮(zhèn)痛方式比較

5.1 TAP阻滯與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的比較

傳統(tǒng)上，胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛一直是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。若患者存在相關(guān)禁忌證，如凝血功能異常、脊柱畸形、穿刺部位皮膚感染等，需要考慮其他合適的鎮(zhèn)痛方式。針對(duì)腹部手術(shù)，TAP阻滯能有效緩解術(shù)后疼痛。有研究表明，針對(duì)腹部腹腔鏡手術(shù)，靜態(tài)時(shí)鎮(zhèn)痛效果無明顯差別，動(dòng)態(tài)時(shí)胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳[22]。但術(shù)后胸腰椎硬膜外鎮(zhèn)痛的低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高。因此，對(duì)于有心血管疾病等基礎(chǔ)疾病患者，TAP阻滯是更好的選擇。而另一項(xiàng)研究結(jié)果表明,剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果更好[23]。因此，TAP阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后也能提供有效鎮(zhèn)痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法。TAP阻滯可納入替代治療方案。分析原因，考慮TAP阻滯與椎管內(nèi)麻醉之間鎮(zhèn)痛效果的差異性可能與內(nèi)臟疼痛相關(guān)。TAP阻滯鎮(zhèn)痛機(jī)制主要為軀體鎮(zhèn)痛。雖然后入路TAP阻滯局部麻醉藥可擴(kuò)散至椎旁間隙、阻滯椎旁神經(jīng)，對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛有一定作用，但效果欠佳。

5.2 TAP阻滯與局部浸潤(rùn)的比較

KARGAR等[24]對(duì)TAP阻滯與局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TAP阻滯與局部浸潤(rùn)術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果無差異。但24 h后，TAP阻滯仍可提供鎮(zhèn)痛作用，而局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果消失，表明相比局部浸潤(rùn)，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。但郜旭萍等[25]研究結(jié)論卻有所差異，認(rèn)為在術(shù)后中期，TAP阻滯比局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果好，在早晚期無明顯差別。結(jié)論存在差異的原因可能是納入的研究數(shù)量不同，且研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式、術(shù)中麻醉方式等存在異質(zhì)性。

5.3 TAP阻滯與其他神經(jīng)阻滯的比較

對(duì)于腹部手術(shù)，除了TAP阻滯，還包括腰方肌阻滯、豎脊肌阻滯等神經(jīng)阻滯技術(shù)。郝泉水等[26]對(duì)腰方肌阻滯與TAP阻滯用于下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛做了meta分析，無論是術(shù)后2、4、6、12、24 h靜息狀態(tài)，還是術(shù)后8、12 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果均比TAP阻滯好，原因可能為腰方肌阻滯更易椎旁擴(kuò)散。對(duì)于腹部手術(shù)，術(shù)后疼痛主要源于兩個(gè)方面，一是軀體痛，二是內(nèi)臟痛。TAP阻滯的原理為在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腔隙注入麻醉藥，以阻斷支配前外側(cè)腹壁的神經(jīng)傳導(dǎo)，能夠有效降低腹壁切口的疼痛，但對(duì)內(nèi)臟痛的效果不明確。胸腰筋膜包繞后腹壁的肌肉，包括腰方肌、豎脊肌、腰大肌等。腰方肌阻滯即在腰方肌周圍注入麻醉藥，藥物延胸腰筋膜擴(kuò)散，可至椎旁間隙作用于神經(jīng)根，從而能緩解內(nèi)臟痛。胸腰筋膜不僅作為藥物擴(kuò)散的通路，其上還有交感神經(jīng)分布和疼痛感受器。因此，局部麻醉藥也可通過阻滯胸腰筋膜上的神經(jīng)及感受器，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

6 TAP阻滯的并發(fā)癥

超聲可視化技術(shù)，無論從安全性，還是有效性，都為神經(jīng)阻滯技術(shù)帶來巨大飛躍。但TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥較少報(bào)道。一項(xiàng)研究顯示超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，2%的患者發(fā)生了腹腔內(nèi)注射，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[27]。

6.1 腹壁運(yùn)動(dòng)阻滯

有個(gè)案報(bào)道1例87歲因腹股溝嵌頓疝行手術(shù)的男性，在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯后，出現(xiàn)短暫的腹壁運(yùn)動(dòng)阻滯，可能是由于右側(cè)胸腰椎神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯導(dǎo)致的腹部節(jié)段性阻滯[28]。

6.2 腹部血腫

SHIROZU等[29]報(bào)道了1例合并HELLP綜合征的剖宮產(chǎn)患者TAP阻滯后發(fā)生腹部肌內(nèi)血腫，可能是操作誤傷血管或與HELLP綜合征相關(guān)的凝血功能障礙有關(guān)。

7 總 結(jié)

TAP阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，從最開始的盲目穿刺到現(xiàn)在的經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺，取得了巨大的進(jìn)步。盲目穿刺時(shí)，腹膜內(nèi)注射的并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域阻滯的精確性和安全性得到了巨大提升。目前，TAP阻滯廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)，不僅可聯(lián)合其他麻醉方式，也可單獨(dú)應(yīng)用，如腹膜透析置管、治療神經(jīng)性疼痛等。

雖然TAP阻滯的技術(shù)越來越完善，應(yīng)用越來越廣泛，但仍存一些問題有待解決，如TAP阻滯所用藥物的最佳劑量和濃度尚未明確。目前研究發(fā)現(xiàn)，操作后6 h為最佳鎮(zhèn)痛時(shí)間，24 h后效果逐步消退，總體作用時(shí)間較短，而留置導(dǎo)管可增加感染、腹部臟器損傷的發(fā)生率。還有研究指出，向局部麻醉藥中添加佐劑，可有效延長(zhǎng)局部麻醉藥作用時(shí)間并使鎮(zhèn)痛效果更完善，如右美托咪定。右美托咪定是一種α受體激動(dòng)藥，靜脈使用有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。有研究認(rèn)為，右美托咪定也可聯(lián)合局部麻醉藥用于神經(jīng)阻滯。但說明書未有明確指出，且最佳使用劑量、并發(fā)癥等尚不明確，需進(jìn)一步研究。