中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是常見的膽囊良性疾病。自1882年Langenbuch 完成了世界第1 例膽囊切除術(shù)[1]以來，這一手術(shù)逐漸成為膽囊良性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及[2]，客觀上助推了膽囊切除指征的擴(kuò)大化，一些無癥狀的膽囊良性疾病患者接受了膽囊切除術(shù)，在治療疾病的同時(shí)，也因膽囊功能缺失而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3]，甚至在某些時(shí)候，完全正常的膽囊也被預(yù)防性切除[4]。盡管膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是一種安全的手術(shù)，但因各種原因?qū)е碌哪懝軗p傷卻無法完全避免[5-7]。膽囊在人體中具有重要的生理功能，膽囊切除術(shù)后膽囊功能缺失，有可能導(dǎo)致多種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)（包括：膽總管結(jié)石[8]、十二指腸-胃反流[9-10]、腹瀉[11]、腹脹和消化不良[12]等）的發(fā)生，甚至導(dǎo)致消化道腫瘤發(fā)病率升高[13-16]。更重要的是，受到傳統(tǒng)中醫(yī)理論及中國傳統(tǒng)文化的影響，中國很多患者不能接受因罹患膽囊結(jié)石、膽囊息肉這樣的良性疾病而切除膽囊[17]。

針對上述情況，國內(nèi)外很多外科醫(yī)生開始了保留膽囊手術(shù)方式的探索[18-21]，但因術(shù)后遠(yuǎn)期療效不滿意未能推廣。直到上世紀(jì)90年代張寶善創(chuàng)立了新式保膽手術(shù)，即內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)[22-23]，強(qiáng)調(diào)將膽道鏡技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合，取得了較好的遠(yuǎn)期療效，膽囊結(jié)石和膽囊息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低[17，24-28]，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的重要手術(shù)方式之一。

為了更好地推廣和規(guī)范內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)，促進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會先后制定了“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2011 版） ”“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）”[29]“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）”[30]（以下簡稱：2018共識）。隨著保膽技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)制定“內(nèi)鏡保膽手術(shù)指南（2021版）”，并于2021年7月13日通過。

1 內(nèi)鏡保膽手術(shù)概述

1.1 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的命名

“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)”的名稱來自于張寶善，有兩個(gè)核心點(diǎn)：一是保膽，即保留有功能的膽囊，強(qiáng)調(diào)保留人體器官功能的理念；二是內(nèi)鏡，這里的“內(nèi)鏡”特指膽道鏡，而不是腹腔鏡或其他內(nèi)鏡，強(qiáng)調(diào)膽道鏡直視下操作。本指南將這種手術(shù)重新命名為“內(nèi)鏡保膽手術(shù)”。

隨著內(nèi)鏡保膽手術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)逐漸推向國際，自“2018 共識”開始，將英文命名統(tǒng)一為Choledochoscopic Gallbladder-Preserving Surgery，縮寫為CGPS。

1.2 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的基本操作步驟

CGPS 可細(xì)分為多種術(shù)式，但基本的手術(shù)步驟可歸納為：①通過某種手術(shù)入路找到膽囊，確定膽道鏡進(jìn)入膽囊的位置及方式；②膽道鏡進(jìn)入膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石和息肉，處理膽囊壁病變；③如有必要，去除膽囊的局部病損，而保留足夠能實(shí)現(xiàn)功能的大部分膽囊；④必要時(shí)放置膽囊造瘺管和腹腔引流管等；⑤處理所有創(chuàng)口，包括：可吸收線縫合膽囊，縫合腹壁等。

1.3 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的分類及評價(jià)

CGPS 包括內(nèi)鏡保膽取石術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy，CGPC）和內(nèi)鏡保膽取息肉術(shù)（choledochoscopic gallbladderpreserving polypectomy，CGPP）。這些術(shù)式實(shí)際上只是保膽手術(shù)的操作技術(shù)，并無絕對界限，手術(shù)中有時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用。

根據(jù)手術(shù)入路不同，CGPS 可分為小切口內(nèi)鏡保膽手術(shù)（minilaparotomy CGPS，M-CGPS）、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡保膽手術(shù)（laparoscopy-assisted CGPS，La-CGPS）、腹腔鏡下內(nèi)鏡保膽手術(shù)（laparoscopic CGPS，L-CGPS）。

1.3.1 M-CGPS 在右上腹肋緣下做小切口，切開膽囊底部，置入膽道鏡。該術(shù)式操作簡便，難度較小。

1.3.2 La-CGPS 腹腔鏡下找到膽囊，自右上腹戳孔將膽囊底部提出腹壁外，即可撤除腹腔鏡，切開膽囊底部，膽道鏡在腹壁外進(jìn)入膽囊，在腹壁外縫合膽囊切口。該術(shù)式適用于部分體型瘦小、膽囊低垂游離、周圍無粘連的病例。

1.3.3 L-CGPS 所有操作步驟均在腹腔鏡下完成，只要具備相應(yīng)的腹腔鏡操作技能，該術(shù)式就能夠處理保膽手術(shù)中的大部分情況。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不適合保留時(shí)，能方便地轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前廣泛開展的術(shù)式。根據(jù)腹壁戳孔數(shù)量、大小和位置不同，可分為：①多孔腹腔鏡：臍周建立腹腔鏡觀察孔；右上腹建立膽道鏡操作孔；劍突下建立輔助操作孔，必要時(shí)可在右中腹建立另一個(gè)輔助操作孔，多數(shù)情況下，術(shù)中可將膽囊懸吊于腹壁，省略此戳孔；②經(jīng)臍單孔腹腔鏡：圍繞臍做弧形切口，腹腔鏡及膽道鏡的操作都經(jīng)此處完成，優(yōu)點(diǎn)是能夠真正達(dá)到“隱瘢痕”的效果，但是操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長，難以完成復(fù)雜的膽道鏡或腹腔鏡操作，僅適用于膽道鏡操作較簡單的患者；③針孔輔助腹腔鏡：借助特殊的針孔腹腔鏡器械（直徑＜3 mm）縮小多孔腹腔鏡的腹壁切口，或在單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，增加劍突下針孔輔助孔，降低腹腔鏡操作難度，可以達(dá)到近似“隱瘢痕”的效果。

1.4 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的設(shè)備

1.4.1 基本設(shè)備 軟性或硬性膽道鏡及顯示設(shè)備：均是CGPS的最基本設(shè)備。沒有膽道鏡，不能保證取凈結(jié)石、息肉及探查膽囊管，不能保證充分處理膽囊壁病變。部分膽道鏡沒有負(fù)壓吸引裝置，難以完成CGPS 術(shù)中復(fù)雜的膽道鏡下操作，這種膽道鏡僅可用于檢查，不推薦用于CGPS。

膽道鏡下的各型取石網(wǎng)籃、活檢鉗、圈套器、導(dǎo)絲及高頻發(fā)生器：均是CGPS的必要配件。取石網(wǎng)籃有多種型號和規(guī)格，根據(jù)結(jié)石大小、形狀、位置的不同，CGPS術(shù)中可能用到多種不同型號和規(guī)格的網(wǎng)籃。建議使用單手操作取石網(wǎng)籃，且應(yīng)由術(shù)者親自操作。探查膽囊管應(yīng)使用圓頭設(shè)計(jì)的網(wǎng)籃，避免損傷膽囊管。

1.4.2 其他設(shè)備 要完成較復(fù)雜的CGPS，可能需要下列設(shè)備。

膽道鏡下碎石設(shè)備（包括：激光碎石機(jī)、等離子碎石機(jī)和液電碎石機(jī)等）：當(dāng)膽囊結(jié)石較大難以完整取出、壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓時(shí)，適當(dāng)?shù)乃槭僮骺蓭椭瓿奢^復(fù)雜的CGPS，提高保膽成功率。要充分了解設(shè)備的各個(gè)參數(shù)設(shè)置，掌握設(shè)備的操作技巧，根據(jù)條件選擇設(shè)備。

超細(xì)膽道鏡及其專用取石網(wǎng)籃和活檢鉗：用于膽囊管探查，可提高膽囊管結(jié)石的保膽成功率，減少膽囊管結(jié)石殘留率。

腹腔鏡設(shè)備：應(yīng)用于雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)可能需要加長或彎曲的腹腔鏡器械以及單孔通道裝置；針孔腹腔鏡則需要專用針孔Trocar和針孔腹腔鏡器械。

術(shù)中檢查設(shè)備：B超和X線造影設(shè)備等。

2 內(nèi)鏡保膽手術(shù)治療流程

2.1 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備及用藥 建議術(shù)前無油低蛋白飲食，忌暴飲暴食。術(shù)前酌情給予消炎利膽藥物治療，可以緩解上腹隱痛和腹脹等慢性膽囊炎癥狀，降低膽絞痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，提高保膽成功率。

2.1.2 術(shù)前全身檢查 主要了解患者身體一般情況，有無手術(shù)和麻醉禁忌證。

2.1.3 膽道系統(tǒng)檢查 根據(jù)患者情況具體選擇。原則是通過檢查，了解膽囊形態(tài)、膽囊壁及膽囊黏膜病變情況、結(jié)石大小、形狀和大體數(shù)量、息肉大小及性質(zhì)、膽囊收縮及濃縮功能、膽囊管通暢程度、是否合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張和狹窄、有無膽胰管匯合異常等。

肝膽胰B超：這是基本檢查。對膽囊結(jié)石及膽囊息肉的診斷率較高，能夠了解膽囊大小、形態(tài)、壁厚、膽囊黏膜及膽汁透聲情況，能夠明確膽囊結(jié)石及息肉大小、位置、形態(tài)和活動情況等。

磁共振胰膽管成像 （magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：膽囊結(jié)石患者，術(shù)前建議行MRCP，可更加直觀地了解膽囊大小、形態(tài)和壁厚等信息；對于局限型、節(jié)段型、彌漫型腺肌癥的診斷有較大價(jià)值；有助于鑒別膽囊病變的類型（急性炎癥、慢性炎癥和黃色肉芽腫性膽囊炎等）及程度；對于可能合并的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，尤其膽總管下端結(jié)石診斷率高于B超；有助于發(fā)現(xiàn)膽道變異及膽胰管匯合異常。MRCP 對于膽囊息肉的診斷率較低，對于單純的膽囊息肉患者，無需行MRCP。

腹部CT 薄層平掃及三維重建：對于X 線陽性結(jié)石，平掃CT可起到補(bǔ)充診斷作用，B超及MRCP難于發(fā)現(xiàn)的膽囊、膽囊管或膽總管細(xì)小陽性結(jié)石，可能被CT發(fā)現(xiàn)。CT三維重建與普通平掃相比，能更清晰地顯示膽囊管及膽總管，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石。但對于B超及MRCP已明確診斷的病例，CT檢查并非必要。

肝膽增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT及PET-CT：對于膽囊息肉、膽囊壁增厚、膽囊占位者，這些檢查有助于進(jìn)一步鑒別病變性質(zhì)。

超聲造影檢查：能夠鑒別膽囊息肉、附壁結(jié)石和膽泥。對于膽囊息肉患者，超聲造影檢查有助于鑒別息肉性質(zhì)。但本檢查應(yīng)用時(shí)間較短，尚待更多證據(jù)評價(jià)其臨床意義。

2.1.4 膽囊功能評價(jià) 包括膽囊收縮功能和濃縮功能。

B 超下膽囊收縮試驗(yàn)：B 超下可動態(tài)測量膽囊的收縮功能，是評價(jià)膽囊功能的方法之一。但對于膽囊結(jié)石患者，做膽囊收縮試驗(yàn)有誘發(fā)膽絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。以往膽囊收縮試驗(yàn)是通過進(jìn)食脂肪餐來測定膽囊收縮程度，現(xiàn)建議使用配方脂餐代替普通脂餐。普通B超下膽囊收縮試驗(yàn)精度欠佳，建議應(yīng)用三維超聲評價(jià)膽囊收縮功能。

ECT 肝膽顯像：本檢查包括靜態(tài)顯像及動態(tài)顯像。靜態(tài)顯像可表現(xiàn)為：靜脈注射“锝[99mTc]依替菲寧注射液”，30～60 min掃描可見膽囊區(qū)放射性濃聚為“膽囊顯影”；60～90 min 顯影為“膽囊顯影延遲”；90 min膽囊區(qū)無放射性濃聚為“膽囊不顯影”[31]。靜態(tài)顯像可直觀地了解膽囊管的通暢程度、膽囊容積和膽囊濃縮功能。與B超相比，動態(tài)顯像能更精確地了解膽囊收縮功能。值得指出的是，由于部分患者膽囊管纖細(xì)迂曲，對于膽囊管小結(jié)石，MRCP及B超診斷較困難，而ECT多表現(xiàn)為膽囊不顯影或延遲顯影。但對于膽囊充滿型結(jié)石，ECT檢查膽囊不顯影并不能說明膽囊無濃縮或收縮功能。

這些檢查除了能在術(shù)前評價(jià)膽囊收縮及濃縮功能外，更重要的意義在于：術(shù)前可準(zhǔn)確地了解膽囊管通暢程度，有助于避免保膽術(shù)中膽囊管結(jié)石殘留。上述方法可以根據(jù)具體病情選擇。膽囊充滿型結(jié)石、膽囊管或壺腹部結(jié)石嵌頓的患者，術(shù)前膽囊收縮及濃縮功能均無法評價(jià)，若其他檢查及術(shù)中評估膽囊具備保膽條件，且患者有保膽意愿，在充分知情同意的情況下，仍可行CGPS。單純膽囊息肉患者術(shù)前可不行ECT檢查。

2.2 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的適應(yīng)證

患者有保膽意愿，并充分了解結(jié)石和息肉再發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)中需要二次評估膽囊情況，決定保留或切除膽囊，符合下列適應(yīng)證，可行CGPS。

2.2.1 膽囊結(jié)石伴或不伴臨床癥狀 影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，伴或不伴臨床癥狀，膽囊形態(tài)正常，不伴或伴有輕微慢性膽囊炎，膽囊壁厚≤5 mm。手術(shù)治療有典型膽道癥狀的膽囊結(jié)石患者，在學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識。對于無保膽禁忌者，可行CGPS。

很多學(xué)者早已開始重視膽囊切除術(shù)及術(shù)后膽囊功能缺失帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對無癥狀或輕微不典型癥狀的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，僅對部分高風(fēng)險(xiǎn)和有膽囊癌高危因素的患者選擇預(yù)防性膽囊切除[32]。但這部分患者急性膽囊炎、急性膽管炎、膽源性胰腺炎和膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)仍值得重視[33-34]，CGPS 在保留膽囊的同時(shí)也解除了這些風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于無癥狀或輕微癥狀膽囊結(jié)石，患者有手術(shù)意愿，可以行CGPS。伴有下列危險(xiǎn)因素者，建議限期行CGPS，包括：①膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石；②膽囊充滿或幾乎充滿型結(jié)石，尚有保膽條件者；③影像學(xué)檢查提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓；④ECT檢查提示膽囊不顯影或顯影延遲，但術(shù)中可取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢；⑤膽囊結(jié)石直徑較大[35]；⑥膽囊結(jié)石增多、增大較快。

2.2.2 膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石 合并膽總管結(jié)石者，可術(shù)前或術(shù)中行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)，再行CGPC，或行CGPC+膽總管探查術(shù)[36]。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可行CGPC+膽總管探查術(shù)，或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)，膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石再行CGPC。需行肝部分切除者，若能保持膽囊的血運(yùn)及對肝臟的附著，仍可考慮行CGPC。

2.2.3 膽囊息肉 影像學(xué)檢查提示膽囊息肉樣病變、長徑＞5 mm，或合并膽囊結(jié)石、不伴或伴有輕微慢性膽囊炎、膽囊壁厚≤5 mm、無惡性征象者。

2.2.4 膽囊結(jié)石（息肉）合并局限型膽囊腺肌癥膽囊結(jié)石（息肉）合并局限型膽囊腺肌癥，局部切除腺肌癥病變后膽囊長徑大于5 cm。

2.3 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的相對適應(yīng)證

下列情況需充分評估治療風(fēng)險(xiǎn)及膽囊的功能，依據(jù)具體情況綜合判斷，確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下選擇CGPS。對于合并節(jié)段型膽囊腺肌癥及Ⅲ°羅-阿竇結(jié)石（Rokitansky-Aschoff sinus stones,RASS） 者，CGPS的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步的前瞻性研究提供證據(jù)，建議在患者充分知情后但仍有保膽意愿時(shí)，謹(jǐn)慎選擇CGPS。

2.3.1 膽囊結(jié)石伴急性、亞急性膽囊炎合并膽囊壁炎性水腫且保守治療有效者 該類患者可繼續(xù)控制飲食及消炎利膽治療，定期復(fù)查，待影像學(xué)檢查提示膽囊壁炎癥水腫消退并再次評估符合保膽條件，可行CGPS。

2.3.2 膽囊造瘺或穿刺引流后殘余膽囊結(jié)石（息肉） 膽囊造瘺或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）術(shù)后，殘余膽囊結(jié)石（息肉），經(jīng)影像學(xué)及術(shù)中膽道鏡評估具備保膽條件，可行CGPS。

膽囊造瘺術(shù)后約4～6周，竇道形成后可經(jīng)竇道進(jìn)入膽道鏡，取出結(jié)石（息肉），符合保膽要求時(shí)可保留膽囊。術(shù)前經(jīng)造瘺管膽囊造影可了解膽囊管是否通暢。由于入鏡角度受限，造瘺管刺激膽囊黏膜炎癥水腫，經(jīng)竇道膽道鏡操作難度增大，尤其增加了探查膽囊管的難度[37]。若不能完成保膽三原則的要求，待膽囊炎癥水腫消退后可施行膽囊切除術(shù)。

PTGD 術(shù)后膽囊炎癥水腫消退，具備保膽條件者，可行CGPS。無法行常規(guī)CGPS時(shí)，可經(jīng)擴(kuò)張后的竇道進(jìn)入膽道鏡，取出結(jié)石，結(jié)合造影檢查，符合保膽三原則，可拔除引流管。

2.3.3 合并節(jié)段型腺肌癥 合并節(jié)段型腺肌癥時(shí)，膽囊病變處可見縮窄環(huán)，膽道鏡下可見膽囊腔存在分隔。隔孔直徑大于5 mm，且黏膜正常，膽囊壁厚度≤5 mm，可考慮行CGPS。近端膽囊大于5 cm 時(shí)，可行遠(yuǎn)端膽囊部分切除，保留近端膽囊，注意確保狹窄段膽囊壁完全切除。

2.3.4 合并RASS CGPS 術(shù)中膽道鏡下取凈RASS，可保留膽囊。鑒于RASS 與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)[38]，對于Ⅲ°RASS，行CGPS應(yīng)慎重。

2.4 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的禁忌證

CGPS 強(qiáng)調(diào)術(shù)前評估、術(shù)中膽囊外觀和膽道鏡檢查相結(jié)合，最終確定是否保留膽囊。下列情況不建議保留膽囊：①急性膽囊炎合并膽囊化膿、穿孔和壞疽，黃色肉芽腫性膽囊炎；②慢性膽囊炎，膽囊壁均勻增厚大于5 mm，或膽囊壁薄厚不均；③膽囊壁纖維化，瓷化膽囊；④膽囊萎縮，術(shù)中證實(shí)膽囊腔消失，或容積過小；⑤膽囊管梗阻，術(shù)中無法解除；⑥彌漫型膽囊腺肌癥；⑦節(jié)段型膽囊腺肌癥，隔孔小于5 mm，并且近端膽囊腔過小或遠(yuǎn)端膽囊壁增厚大于5 mm；⑧彌漫性RASS；⑨膽囊惡性腫瘤；⑩術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中所見可疑膽囊惡性腫瘤；?膽囊息肉或膽囊占位性病變術(shù)中冰凍提示膽囊惡性腫瘤或高級別上皮內(nèi)瘤變，或不能確定為良性病變；?術(shù)中冰凍病理為良性病變，術(shù)后石蠟病理證實(shí)為惡性病變，需二期根治性膽囊切除術(shù)。

2.5 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的操作原則

盡管術(shù)前已通過癥狀體征及輔助檢查初步評估膽囊情況，但CGPS術(shù)中仍強(qiáng)調(diào)二次評估膽囊情況。術(shù)中進(jìn)一步評估膽囊壁有無增厚及膽囊壁質(zhì)地。正常膽囊壁薄、柔軟質(zhì)韌、無纖維增生、漿膜下血管紋理清晰。ECT 檢查膽囊不顯影的患者，是否可以保留膽囊，多依賴于術(shù)中膽道鏡檢查及治療結(jié)果，若術(shù)中能取凈結(jié)石，確保膽囊管通暢，仍可以考慮保留膽囊。術(shù)前B 超和MRCP 見到的膽囊“返折”，術(shù)中需在腹腔鏡及膽道鏡下鑒別病因，若因粘連或膽囊折疊引起，則可保留膽囊，若為節(jié)段型膽囊腺肌癥，則需考慮是否切除膽囊。術(shù)前影像所見的膽囊息肉和膽囊底結(jié)節(jié)，術(shù)中則需膽道鏡及冰凍病理進(jìn)一步鑒別病理性質(zhì)。

2.5.1 保膽三原則 CGPS 膽道鏡操作需嚴(yán)格遵循下面3個(gè)原則。

取凈結(jié)石（息肉）：CGPS術(shù)中膽道鏡檢查要覆蓋膽囊內(nèi)所有區(qū)域。特別注意膽囊底切口周圍、膽囊底返折遠(yuǎn)端、膽囊壁分隔、膽囊管Heister 瓣等部位，保證無殘余結(jié)石（息肉）。

正確處理膽囊壁病變：合并的局限型膽囊腺肌癥術(shù)中應(yīng)切除；膽囊底部的節(jié)段型腺肌癥可切除狹窄遠(yuǎn)端膽囊；術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊黏膜，發(fā)現(xiàn)RASS和較大的膽固醇結(jié)晶，用活檢鉗取出，膽囊壁吸附的絮狀物和沉積的膽泥必須要清理干凈，膽囊壁的出血點(diǎn)要徹底止血。

保證膽囊管通暢：膽囊管炎癥閉塞、壺腹部結(jié)石嵌頓和膽囊管結(jié)石是影響膽囊管通暢的常見原因。CGPS 術(shù)中應(yīng)認(rèn)真探查膽囊管，必要時(shí)使用超細(xì)膽道鏡，僅憑有膽汁流入膽囊，并不能判定膽囊管內(nèi)無結(jié)石。膽囊管通暢標(biāo)準(zhǔn)有3 個(gè)級別，CGPS 術(shù)中膽囊管探查應(yīng)力求達(dá)到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)。對于膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石，術(shù)前ECT檢查膽囊顯影延遲或不顯影，應(yīng)力求達(dá)到Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)是CGPS的基本標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，不建議保留膽囊。

2.5.2 其他操作注意事項(xiàng) CGPS術(shù)中應(yīng)盡量減少腹腔膽汁污染。根據(jù)膽囊壁厚度，可用3-0、4-0 或5-0可吸收縫合線縫合膽囊切口，應(yīng)選擇吸收時(shí)間較短的縫線；單層、雙層、間斷和連續(xù)縫合均可，建議采用雙層連續(xù)縫合；縫合時(shí)盡量避免出血，出血后盡快控制出血，防止血液流入膽囊腔，若血液流入膽囊腔，應(yīng)及時(shí)清除。

2.6 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的并發(fā)癥

2.6.1 一般手術(shù)并發(fā)癥 包括切口感染、脂肪液化、腹腔鏡手術(shù)穿刺點(diǎn)血腫、腹腔感染、腹腔臟器損傷等，需常規(guī)處理。

2.6.2 膽漏 常見的術(shù)后膽漏原因：①術(shù)中縫合不仔細(xì)；②電燒過深或碎石損傷；③取石鉗導(dǎo)致膽囊壁損傷，繼發(fā)膽漏；④探查膽囊管時(shí)取石網(wǎng)或?qū)Ыz不慎刺穿膽囊管。CGPS 中出現(xiàn)上述情況，必要時(shí)重新縫合或修補(bǔ)膽囊穿孔部分。需要留置膽囊旁引流管。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)膽漏，可在十二指腸鏡下留置膽道引流管，或B 超引導(dǎo)下穿刺置管引流。若引流不暢、膽漏嚴(yán)重，或并發(fā)膽汁性腹膜炎，則需手術(shù)切除膽囊，清理腹腔，留置腹腔引流管。

2.6.3 結(jié)石殘留 若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可采?。孩儆腥苁m應(yīng)證的可選用藥物溶石；②再次手術(shù)。

2.6.4 膽囊內(nèi)出血 重在預(yù)防，術(shù)中膽道鏡充分檢查膽囊黏膜各處，沒有出血點(diǎn)才能撤除膽道鏡?？p合膽囊時(shí)若有出血，必要時(shí)再次膽道鏡觀察膽囊腔。

2.6.5 漿膜下穿孔 為少見并發(fā)癥，多因膽道鏡下活檢等操作致膽囊肌層受損，漿膜層完整。術(shù)后表現(xiàn)為膽囊壁水腫，罕見肝十二指腸韌帶及腹膜后水腫。多數(shù)患者水腫可自行吸收，個(gè)別患者可能需再次手術(shù)。

2.7 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的術(shù)后處理及預(yù)防再發(fā)

CGPS 術(shù)后膽囊結(jié)石（息肉）有再發(fā)可能，術(shù)前嚴(yán)格選擇CGPS適應(yīng)證、術(shù)中規(guī)范操作膽道鏡和手術(shù)流程、術(shù)后及時(shí)正確處理，有助于減少膽囊結(jié)石（息肉）的再發(fā)。術(shù)后適當(dāng)?shù)挠盟幱兄诖龠M(jìn)膽囊炎癥水腫消退，恢復(fù)膽囊功能。

2.7.1 術(shù)后飲食 術(shù)后早期建議無油低蛋白飲食，但飲食限制時(shí)間不宜超過一周。無特殊情況，建議盡早恢復(fù)正常飲食，飲食恢復(fù)過晚增加膽汁淤積風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.7.2 膽酸類藥物 常用藥物有牛磺熊去氧膽酸和熊去氧膽酸，有溶解膽固醇的作用[39]。應(yīng)用范圍包括：CGPC 術(shù)后證實(shí)為膽固醇結(jié)石或膽固醇為主的混合性結(jié)石[40-41]；伴有膽囊壁膽固醇沉積者；CGPP 術(shù)后證實(shí)為膽固醇性息肉者。劑量和療程可依具體病情調(diào)整，Ⅲ°膽固醇沉積和多發(fā)膽固醇結(jié)石者可酌情增加，無膽固醇沉積及單發(fā)結(jié)石者可酌情減少，非膽固醇結(jié)石（息肉）且不伴膽固醇沉積者可不用。

?；切苋パ跄懰嵩谛g(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)即可開始服用。推薦方案：方案一：500 mg/d，每日晚餐后口服，療程6 個(gè)月；方案二：500 mg/d，每日晚餐后口服，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查后若無膽汁淤積、膽囊大小形態(tài)正常，可減量為服藥5 d，停藥10 d，總療程6 個(gè)月；方案三：500 mg/d，每日晚餐后口服，服藥5 d，停藥10 d，療程6個(gè)月。

熊去氧膽酸在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后即可開始服用，10 mg/（kg·d）。推薦方案：方案一：依患者體重，每日500～1 000 mg，晚餐后口服，療程6個(gè)月；方案二：每日500～1 000 mg，晚餐后口服，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膽囊無特殊異常，減量至每日200～300 mg，總療程6個(gè)月；方案三：依患者體重，每日200～300 mg，療程6個(gè)月。

2.7.3 中藥 具有消炎利膽作用的中藥在膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的治療中已有廣泛應(yīng)用，膽寧片（組方為大黃、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根）在這方面有較好的作用。CGPS 術(shù)后應(yīng)用膽寧片可有效預(yù)防膽絞痛，加快膽囊創(chuàng)傷性炎癥的消退，促進(jìn)術(shù)后膽囊功能恢復(fù)及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[42]。該藥具有預(yù)防膽固醇及膽色素結(jié)石形成的雙重功效[43-44]。建議短期連續(xù)口服，長期間斷口服。

膽寧片推薦方案：術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食即可開始口服，3～5片/次，3次/d。建議連續(xù)用藥1或2個(gè)月，有慢性膽囊炎臨床癥狀及膽囊壁增厚者可延長療程。此后根據(jù)復(fù)查情況，可改為間斷口服或停藥。應(yīng)用膽寧片預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，療程至少6個(gè)月。

2.8 內(nèi)鏡保膽手術(shù)的隨訪和信息記錄

CGPS 治療膽囊良性疾病，其優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可。但是，作為一種新的手術(shù)方式，尚需不斷完善。因此，所有CGPS都應(yīng)定期隨訪，并記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)信息。中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會已建立“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽大數(shù)據(jù)平臺”，用于收集CGPS相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。

2.8.1 術(shù)前術(shù)中的信息記錄 包括：患者性別、年齡、身高和體重等一般情況，肝功能、腎功能和血脂等化驗(yàn)信息，是否合并病毒性肝炎、肝硬化和糖尿病等。還應(yīng)該記錄膽囊局部情況：包括膽囊大小、形態(tài)、壁厚、膽囊結(jié)石（息肉）數(shù)量、結(jié)石（息肉）最大長徑、最小長徑、膽囊壁膽固醇沉積和RASS、是否伴有膽囊腺肌癥及其類型和部位等。

2.8.2 術(shù)后隨訪 CGPS 術(shù)后應(yīng)終生隨訪，每次隨訪的資料應(yīng)詳細(xì)記錄并妥善保存。

術(shù)后第1年，建議隨訪3次，分別于術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行。1年以后每年至少隨訪1次。

隨訪內(nèi)容包括但不限于：①癥狀和體征變化情況；②肝膽胰B超，主要了解膽囊結(jié)石和息肉有無復(fù)發(fā)，膽囊大小、形態(tài)和壁厚，膽囊腔內(nèi)膽汁透聲情況，膽總管有無擴(kuò)張，有無肝內(nèi)外膽管結(jié)石等；③必要時(shí)行MRCP、B 超下膽囊收縮率測定及ECT 肝膽顯像檢查。

2.9 膽囊結(jié)石再發(fā)

CGPS 術(shù)后再發(fā)膽囊結(jié)石，可按一般膽囊結(jié)石治療，給予藥物溶石治療或再次手術(shù)。若患者仍有保膽意愿，也符合保膽條件，無復(fù)發(fā)高危因素，可行二次CGPS。

3 附件

3.1 膽囊膽固醇沉積分度

0°：膽囊黏膜無膽固醇沉積；Ⅰ°：膽囊黏膜散在少量膽固醇沉積；Ⅱ°：膽囊黏膜較多膽固醇沉積，或某些局部區(qū)域密布膽固醇；Ⅲ°：整個(gè)膽囊黏膜彌漫性分布大量膽固醇。

3.2 羅-阿竇結(jié)石分度

0°：膽囊壁無RASS；Ⅰ°：5 處及以內(nèi)的RASS；Ⅱ°：6～10處RASS；Ⅲ°：11處及以上的RASS。緊鄰的多個(gè)RASS算作1處。

3.3 膽囊腺肌癥分型

局限型：最常見，為膽囊壁局部增厚，多位于膽囊底部。

節(jié)段型：表現(xiàn)為膽囊腔形成一個(gè)狹窄環(huán)，將膽囊分隔成近、遠(yuǎn)端兩個(gè)部分，多位于膽囊體部，可伴有縮窄環(huán)處、遠(yuǎn)端膽囊壁增厚。膽道鏡下可見遠(yuǎn)端膽囊黏膜羅-阿竇形成。

彌漫型：整個(gè)膽囊壁彌漫性增厚，可伴有羅-阿竇形成。

3.4 膽囊管通暢標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)：膽道鏡或超細(xì)膽道鏡通過膽囊管全程到達(dá)膽總管。

Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)：膽道鏡下取石網(wǎng)或超細(xì)膽道鏡下導(dǎo)絲可通過膽囊管到達(dá)膽總管，或術(shù)中B超證實(shí)無殘余膽囊管結(jié)石。

Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：取石網(wǎng)或?qū)Ыz未能通過膽囊管，但膽道鏡下可見膽汁流入膽囊內(nèi)，回吸膽囊管無結(jié)石細(xì)小碎屑流入，膽道鏡注水可通暢流入膽囊管，或術(shù)中造影證實(shí)膽囊管通暢。

3.5 膽胰匯合部疾病

膽胰匯合部疾病包括：膽胰管匯合異常、十二指腸乳頭旁憩室和Oddi 括約肌功能障礙等[45]，可引起胰液-膽汁反流、肝膽管及膽囊膽汁淤積等病理改變，繼而發(fā)生膽囊及膽管結(jié)石、膽道系統(tǒng)腫瘤等良惡性疾病。術(shù)前超聲、CT、MRCP和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影常能發(fā)現(xiàn)異常[46]。此類患者術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率可能升高，行CGPC需謹(jǐn)慎，術(shù)前可行十二指腸鏡下膽胰分流術(shù)，解除胰膽反流[47]。