陳馳昂 郭廣煒 曾紅莉

疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度(DRG-based prospective payment system，DRG-PPS)是以DRG 組為付費(fèi)單元，政府或醫(yī)保部門作為支付方，采用總額預(yù)付制，按照各個(gè)不同DRG 組預(yù)先設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者費(fèi)用予以結(jié)算支付的一種方式[1]。2019年國家醫(yī)保局頒布《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家衛(wèi)健委 國家中醫(yī)藥局 關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)[2019])34號(hào))，確定在全國選擇30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，2020年模擬運(yùn)行，2021年全面實(shí)行。國家醫(yī)保局公布30個(gè)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單，武漢被列入試點(diǎn)[2]。為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，以及老齡化程度加深等原因引發(fā)的醫(yī)?；鹄寐瘦^低等問題，武漢市醫(yī)療保障局于2016年便開始著手DRGs支付方式改革方案，積極參與全國DRG試點(diǎn)改革。與此同時(shí)，國家醫(yī)療保障局相繼發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案的通知》、《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，分別對(duì)藥品和耗材實(shí)行了藥品“帶量采購”、耗材“零加成”，旨在降低藥品和衛(wèi)生耗材價(jià)格。在2019年10月，國家醫(yī)保局式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，同時(shí)又組織了全國范圍的飛行檢查來嚴(yán)格篩查醫(yī)院不合理收費(fèi)行為。所有政策都彰顯國家醫(yī)療保障局推進(jìn)醫(yī)療改革的決心與執(zhí)行力。

因?yàn)榘床〗M支付并不考慮實(shí)際治療成本等經(jīng)濟(jì)原因，醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)不得不平衡醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)收益。為了培養(yǎng)臨床科室DRG意識(shí)，讓臨床一線了解DRG、熟悉DRG、會(huì)用DRG，我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)宣傳DRG支付方式改革政策，講解理論知識(shí)，并為每個(gè)科室定制運(yùn)營改進(jìn)方案，分析其醫(yī)保運(yùn)營優(yōu)勢(shì)與不足，幫助科室更快適應(yīng)DRG改革。與此同時(shí)，我院病案室、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部、統(tǒng)計(jì)室等多部門聯(lián)合，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)和評(píng)比指導(dǎo)，經(jīng)過多年來各部門的努力，我院在2018年全年—2019年6月20日期間，DRG組數(shù)高達(dá)672組，179 219份病案首頁成功入組177 975份，入組率高達(dá)99.31%。

2018年，我院被選為武漢市DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)行了費(fèi)用的模擬測(cè)算，我院542個(gè)DRG病組中高于支付標(biāo)準(zhǔn)的病組多達(dá)427組，引起了我院管理部門的高度重視。我院為了應(yīng)對(duì)DRGs支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，創(chuàng)新性地將DRG體系中病例組合指數(shù)(Case-mix index, CMI)與DRG病組費(fèi)用兩大指標(biāo)引入績(jī)效考核體系，以激勵(lì)臨床努力創(chuàng)新技術(shù)、提高醫(yī)療效率，積極響應(yīng)醫(yī)改“分級(jí)診療”增加疑難雜癥收治量，培養(yǎng)臨床醫(yī)生控費(fèi)意識(shí)。本文基于湖北省某三甲醫(yī)院近3年醫(yī)保數(shù)據(jù)，在傳統(tǒng)考核指標(biāo)的體系上，科學(xué)性地加入DRG支付的 “CMI增速”、“DRG均次費(fèi)用增速”兩項(xiàng)指標(biāo)，以期彌補(bǔ)傳統(tǒng)績(jī)效考核指標(biāo)的短板，讓績(jī)效考核結(jié)果更加全面反映臨床科室實(shí)際工作，為醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效考核構(gòu)建提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)?？?jī)效考核體系構(gòu)建

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)?？?jī)效考核體系

1.1.1 傳統(tǒng)指標(biāo)體系的構(gòu)成及權(quán)重 傳統(tǒng)考核方案包括藥占比、材料比、統(tǒng)籌總額和科室出院人次數(shù)四個(gè)指標(biāo)，具體見表1。其中四種指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值都是通過近幾年各科室歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得來，是我院2016—2019年運(yùn)行的主要醫(yī)保績(jī)效考核方案。扣除低于標(biāo)準(zhǔn)值的指標(biāo)相應(yīng)分?jǐn)?shù)，醫(yī)院會(huì)扣除“扣分總和”轉(zhuǎn)化比例的績(jī)效，實(shí)行“每月預(yù)扣，年終清繳”績(jī)效管理。

表1 醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)體系

1.1.2 存在的問題及不足 2020年是武漢市DRGs支付元年，醫(yī)保績(jī)效考核應(yīng)該具有引導(dǎo)臨床適應(yīng)支付方式改革的功能。經(jīng)過過去幾年的總結(jié)與調(diào)研，我們認(rèn)為傳統(tǒng)的考核方案有以下兩個(gè)問題:①指標(biāo)固化，統(tǒng)考核方案里，藥品比與衛(wèi)生耗材比考核指標(biāo)通過歷史數(shù)據(jù)得來，在現(xiàn)下階段科室的發(fā)展與病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大改變，內(nèi)科逐漸外科化，外科逐漸微創(chuàng)化，導(dǎo)致科室藥品比下降，衛(wèi)生耗材使用增加，臨床科室易因此扣除績(jī)效。另一方面，藥品與耗材是主要醫(yī)療成本，必須嚴(yán)控，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，因此必須給醫(yī)生一個(gè)靈活的指標(biāo)來適應(yīng)專科變化。②過去使用“統(tǒng)籌總額”與“科室出院人次”兩個(gè)指標(biāo)，是為了引導(dǎo)科室“量?jī)r(jià)齊升”，也就是說在均次費(fèi)用得到較好控制的前提下，我們認(rèn)為因臨床服務(wù)量的增長(zhǎng)所帶來的醫(yī)?？傤~增長(zhǎng)是良性增長(zhǎng)，不應(yīng)過多限制。但是在運(yùn)行過程中逐漸出現(xiàn)的一些問題：在科室出院人次標(biāo)準(zhǔn)中，出院人次一旦超過標(biāo)準(zhǔn)值40%，就會(huì)得到全額獎(jiǎng)勵(lì)20分，該分?jǐn)?shù)可全額抵扣超出統(tǒng)籌總額的分?jǐn)?shù)，也就是說在出院人次達(dá)到一定數(shù)量后，統(tǒng)籌總額費(fèi)用在考核中失控，無法再對(duì)科室進(jìn)行費(fèi)用約束。另一方面，武漢市醫(yī)?；鸺磳㈤_始DRG支付，將淡化醫(yī)院醫(yī)?？傤~概念，不應(yīng)再讓臨床受到總額限制。

1.2 DRG支付下新的績(jī)效考核指標(biāo)構(gòu)建

1.2.1 構(gòu)建方法 本文使用《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》DRG分組器，根據(jù)武漢市醫(yī)保中心反饋的近三年DRG分組結(jié)果與支付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)和院內(nèi)病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算得到相關(guān)科室指標(biāo)。在傳統(tǒng)績(jī)效考核方案的框架上進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整，僅僅圍繞“醫(yī)保DRG支付”來構(gòu)建新的績(jī)效考核方案。

1.2.2 指標(biāo)分類及權(quán)重 DRG支付下醫(yī)保績(jī)效考核方案如表2所示。

表2 DRG支付下醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)體系

如表2所示，三大指標(biāo)所占權(quán)重分別為50%、25%、25%，傳統(tǒng)指標(biāo)與DRG指標(biāo)各占一半。對(duì)于藥品耗材比而言，是必須嚴(yán)格控制的重要指標(biāo)，該指標(biāo)是藥品比與耗材比的和，按照超出標(biāo)準(zhǔn)值的百分比進(jìn)行扣分，可以反映出科室成本控制的力度，側(cè)面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值占比；CMI值增速按照公式[(當(dāng)月實(shí)際CMI值-上年度CMI值)/上年度CMI值×100% = CMI增速]獲得，為正值則按CMI增速獎(jiǎng)勵(lì)分，為負(fù)值則扣分；DRG費(fèi)用指標(biāo)按照公式[(當(dāng)月科室實(shí)際總費(fèi)用-按DRG支付科室總費(fèi)用)/按DRG支付科室總費(fèi)用×100%=DRG費(fèi)用差值]獲得，預(yù)留±5%的緩沖空間，>5%則按實(shí)際DRG費(fèi)用差值扣分，<-5%則獎(jiǎng)分?？剖业淖罱K得分由三大指標(biāo)之和確定，在由獎(jiǎng)金與最終得分百分比值的乘積確定最終獎(jiǎng)金。

眾所周知，并非所有學(xué)科專業(yè)都適合DRG支付方式，例如中醫(yī)科、精神病科、康復(fù)科等，所以我院也會(huì)根據(jù)各科室的實(shí)際情況進(jìn)行考核方案調(diào)整，不適合DRG支付方式的科室將按照傳統(tǒng)或其他方案來進(jìn)行績(jī)效考核。

為了解決藥品耗材指標(biāo)固化的問題，我院將藥品比與衛(wèi)生耗材比融為一個(gè)指標(biāo)——藥品耗材比，醫(yī)生可在治療時(shí)自由平衡藥品與耗材的使用，考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由藥品與耗材標(biāo)準(zhǔn)相加所得。為了增強(qiáng)其他指標(biāo)的杠桿功能，考核比重也由相加后的60%下調(diào)到50%，最后由績(jī)效考核部門計(jì)算科室月度藥品耗材比。

CMI作為DRGs核心指標(biāo)，可以用來描述一個(gè)醫(yī)院(或科室、醫(yī)療單位)收治病例難度的平均水平，是醫(yī)療保障局與醫(yī)院談判的重要依據(jù)。我們用CMI增速替換不再符合實(shí)際情況的統(tǒng)籌總額指標(biāo)，旨在引導(dǎo)科室增加疑難重癥患者的收治比例，提高醫(yī)院醫(yī)治水平與科研水平，開展新技術(shù)，積極響應(yīng)“分級(jí)診療”政策。

在傳統(tǒng)績(jī)效方案中，我們期望用出院人數(shù)和統(tǒng)籌總額來控制人均統(tǒng)籌，來達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。在DRG支付下分績(jī)效考核中，我們用“DRG均次費(fèi)用增速”這一指標(biāo)更直接地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。在“后疫情時(shí)代”，患者數(shù)量醫(yī)院無法保證，必須把目光聚焦在DRG病組上，重點(diǎn)包括病組成本核算、以病組或病種為單位的臨床路徑以及醫(yī)?；颊摺盎ㄐ″X治大病”的醫(yī)療理念等。通過武漢市醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，我們可以獲取到每個(gè)病組的“同級(jí)別醫(yī)院該DRG平均費(fèi)用”。但是按照往年武漢市醫(yī)?；鹗罩闆r和報(bào)銷比例，DRG病組支付費(fèi)用一般不高于“同級(jí)別醫(yī)院該DRG平均費(fèi)用”。故我院將“同級(jí)別醫(yī)院該DRG平均費(fèi)用”作為病組醫(yī)保支付費(fèi)用標(biāo)桿值，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下通過成本控制、縮短住院日等方式將病組的平均費(fèi)用向標(biāo)桿值靠攏，預(yù)留±5%的緩沖空間，>5%則按實(shí)際DRG費(fèi)用差值扣分，<-5%則獎(jiǎng)分。科室的最終得分由三大指標(biāo)之和確定，再由獎(jiǎng)金與最終得分百分比值的乘積確定最終獎(jiǎng)金。

1.2.3 信效度 由于DRG相關(guān)數(shù)據(jù)無法從醫(yī)保局即時(shí)獲得，通常有三個(gè)月延滯期，所以每月考核數(shù)據(jù)由第三方DRG分組器得出，再將即時(shí)入組結(jié)果與醫(yī)保局后期反饋數(shù)據(jù)相校驗(yàn)，如有出入則以醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)為準(zhǔn)；標(biāo)桿值以醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以科室近三年實(shí)際數(shù)據(jù)、人員結(jié)構(gòu)、科室變動(dòng)、傳統(tǒng)方案指標(biāo)等因素進(jìn)行微調(diào)多次測(cè)算所得，并于每年用最新公布的CHS-DRG分組器進(jìn)行清算，避免因分組器分組錯(cuò)誤導(dǎo)致的績(jī)效扣減。

1.3 新績(jī)效考核指標(biāo)體系的運(yùn)用

我院某月某些科室DRG考核指標(biāo)，內(nèi)科A在醫(yī)保績(jī)效上扣除21.01分，其特點(diǎn)是藥品耗材超出，CMI提高迅速，病組均次費(fèi)用上升顯著，高額的扣分引起了科室的注意，經(jīng)過調(diào)查得知，內(nèi)科A發(fā)展的新技術(shù)采用了新型高值耗材，如何平衡耗材成本與病組費(fèi)用的控制成為內(nèi)科A內(nèi)部管理的重要方向；內(nèi)科B獲得了5.63分的獎(jiǎng)勵(lì)，在藥品耗材得到控制的前提下，通過增加疑難重癥收治比例提高CMI值，在病組均次費(fèi)用上保持與同級(jí)別三甲醫(yī)院10%以內(nèi)的增長(zhǎng)幅度，是較為良性的醫(yī)保運(yùn)營狀況；外科A則是通過CMI與費(fèi)用同步提高，保持收入增長(zhǎng)，該科室在內(nèi)部會(huì)議中根據(jù)此數(shù)據(jù)頂下了控費(fèi)方針以提高科室績(jī)效；外科B在CMI的提高上乏善可陳，若不對(duì)病組費(fèi)用加以控制將在DRG支付中得不償失；外科C因?yàn)橐咔橛绊?，部分疑難重癥難以入院導(dǎo)致CMI的降低，其他數(shù)據(jù)良好，對(duì)于該特殊情況考核部門接到科室情況說明后免除該科室該月績(jī)效考核成績(jī)；骨科A引進(jìn)了醫(yī)學(xué)人才，優(yōu)化了病組收治結(jié)構(gòu)，CMI值大幅上升，伴隨中幅病組費(fèi)用上漲，最終得到13.94分績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)科室在科室業(yè)務(wù)上繼續(xù)奮進(jìn)，具體見表3。

表3 醫(yī)保DRG績(jī)效考核運(yùn)行指標(biāo)

經(jīng)此考核后，最明顯變化是部分科室因DRG績(jī)效考核獎(jiǎng)金得到大幅增長(zhǎng)，同樣有部分科室因此獎(jiǎng)金被下調(diào)，此消彼長(zhǎng)之間對(duì)DRG數(shù)據(jù)產(chǎn)生較大的重視，主動(dòng)開始DRG相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。CMI增速指標(biāo)扣分的科室開始積極聯(lián)系醫(yī)保辦與病案室，試圖從患者分組結(jié)果數(shù)據(jù)中研究DRG，探索患者病種結(jié)構(gòu)的改革；DRG均次費(fèi)用增速指標(biāo)扣分的科室開始重視臨床路徑，從高費(fèi)用患者明細(xì)中嘗試剔除不必要的收費(fèi)，對(duì)治療過程開始逐漸精簡(jiǎn)，對(duì)醫(yī)?；颊卟扇〗?jīng)濟(jì)型治療方案。

由上述我院醫(yī)保DRG支付下績(jī)效方案我們可以發(fā)現(xiàn)，科室想要提升績(jī)效需要努力發(fā)展學(xué)科技術(shù)，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力多收治疑難雜癥以提高CMI值，或者培養(yǎng)成本意識(shí)研究經(jīng)濟(jì)型臨床路徑或治療方案，與我院“創(chuàng)新技術(shù)降成本”的發(fā)展路線相符。

2 討論

我院對(duì)武漢市醫(yī)?；颊呔?xì)化管理以來，取得了優(yōu)秀的成果。武漢市醫(yī)?；颊咦≡壕钨M(fèi)用低于其他醫(yī)保類型患者與自費(fèi)患者[3]，同時(shí)武漢市醫(yī)?；颊邤?shù)量也逐年增長(zhǎng)。DRG支付方式的改革標(biāo)志著醫(yī)院發(fā)展從量的擴(kuò)張轉(zhuǎn)型為注重醫(yī)療質(zhì)量的提升，也符合我院精細(xì)化管理的核心思想[4]。在新的醫(yī)?？?jī)效考核方案中，我們摒棄了醫(yī)保“科室醫(yī)?？傤~”與“出院人數(shù)”的考核轉(zhuǎn)而考核“CMI增速”和“DRG均次費(fèi)用增速”，在醫(yī)生層面，醫(yī)生不再為了控制醫(yī)保患者數(shù)量與醫(yī)?？傤~發(fā)愁，而將重點(diǎn)回歸每個(gè)醫(yī)保患者的治療方案上，在努力提升患者醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-8]；在醫(yī)院層面，不被總額制約后更體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)公益屬性，DRG評(píng)價(jià)體系也能給醫(yī)院爭(zhēng)取更多額度提供了依據(jù)和管理經(jīng)驗(yàn)，也將有具體數(shù)據(jù)指標(biāo)和武漢市同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行比較，互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步[9-10]。

在未來逐漸深入的醫(yī)改進(jìn)程中，DRG支付體系將逐漸成熟與擴(kuò)大，成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付方式[11]。并且由于疫情影響，患者的就醫(yī)習(xí)慣慢慢開始傾斜，更傾向于無接觸醫(yī)療，對(duì)于某些疾病可利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的形式遠(yuǎn)程醫(yī)療，遠(yuǎn)程醫(yī)保DRG支付[12]。就醫(yī)與支付方式的改變必將帶來醫(yī)療界的革命，優(yōu)秀的大型綜合醫(yī)院將不再把業(yè)務(wù)范圍限制在所在省市的“一畝三分地”上，患者可以在全國任何地方向某醫(yī)院尋求治療方案，再由醫(yī)院所屬醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行醫(yī)療資源的分配整合，設(shè)計(jì)治療方案。醫(yī)院如何在醫(yī)療改革浪潮和醫(yī)療環(huán)境變遷中穩(wěn)步發(fā)展成為醫(yī)院行政管理人員必須深思的問題，必須臨床醫(yī)護(hù)人員精研業(yè)務(wù)和管理人員精細(xì)化管理雙管齊下才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展上的“彎道超車”[13-16]。