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        新型冠狀病毒肺炎患者的住院病歷處理方案
        ——以浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院為例

        2021-03-29 06:04:56王樓蕾鐘紫鳳莫軍軍金海峰
        現(xiàn)代醫(yī)院 2021年1期
        關(guān)鍵詞:病區(qū)病案病歷

        王樓蕾 李 盈 鐘紫鳳 莫軍軍 金海峰

        1 電子病歷資料的處理

        1.1 關(guān)于電子病歷資料的填寫

        在臨床填寫電子病歷資料時,我們必須保證感染新型冠狀病毒肺炎患者電子住院病歷資料的準(zhǔn)確性、完整性和及時性,特別要保證患者的聯(lián)系方式、流行病學(xué)史等關(guān)鍵信息的完整采集,同時在電腦里及時錄入患者重要病情的變化及處理記錄,并進(jìn)行電子簽名保存;建議臨床醫(yī)生在病程記錄中標(biāo)注該患者每次的核酸檢驗結(jié)果(陰陽性)和臨床分型(輕型/普通型/重型/危重型)。

        1.2 關(guān)于電子病歷的簽名

        在新型冠狀病毒肺炎疫情特殊時期,減少紙質(zhì)病案的污染是病案管理的重點,其突出問題是患者和醫(yī)師需要簽字的病歷內(nèi)容必須在病區(qū)產(chǎn)生并收回保管。為解決這個問題,探討僅針對未使用電子簽名的基層醫(yī)院減少紙質(zhì)病歷在隔離病區(qū)的產(chǎn)生,進(jìn)一步從源頭遏制紙質(zhì)病歷在隔離病區(qū)受到污染;為減少紙質(zhì)病案在隔離病區(qū)的流通和污染,武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的同行們建議[1]醫(yī)院可在與上級部門溝通申報的情況下對新冠肺炎病歷簽名的時效性和簽名授權(quán)予以調(diào)整,采用醫(yī)師補(bǔ)簽、患者授權(quán)代簽或患者免簽等方案,因為傳染病診治中臨床注重防與控,其病案中的簽名可特事特辦;同時也應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)院信息化的建設(shè),特別是基層醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)加大力度應(yīng)用電子簽名,大型綜合醫(yī)院應(yīng)向更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o紙化病案發(fā)展.

        1.3 關(guān)于電子病歷的打印與保管

        為切斷傳染源,防止由于紙質(zhì)病歷流動造成醫(yī)務(wù)工作者感染事件的發(fā)生,電子病歷中除涉及到患者簽字部分需及時打印外,其它資料在疫情結(jié)束之后一律由病案室進(jìn)行終端打印,防止出現(xiàn)接觸紙質(zhì)病歷感染病毒的可能性,切斷新型冠狀病毒這類的傳播途徑。

        2 關(guān)于紙質(zhì)病歷資料的保管

        目前認(rèn)為新型冠狀病毒存在接觸傳播的可能,所以從隔離病區(qū)送出的紙質(zhì)病歷極有可能存在病毒污染的情況,對于含患者簽名等以紙質(zhì)形式存在的病歷資料,為防止傳遞紙質(zhì)病歷可能的院內(nèi)感染,應(yīng)做到以下幾點:

        2.1 病歷登記和集中保管

        感染新型冠狀病毒的肺炎患者病歷資料非常重要,我們必須要保證紙質(zhì)病歷資料的完整性,防止病歷資料的丟失。特殊時期紙質(zhì)病歷的保管暫時由收治的隔離病區(qū)每個樓層安排專人專區(qū)集中保管。臨床醫(yī)生應(yīng)將紙質(zhì)病歷資料根據(jù)出院日期先后用塑袋(中號標(biāo)本袋) 分袋封裝(即每日的出院紙質(zhì)病歷用一個塑料袋裝),密封保存。需要建立新型冠狀病毒感染肺炎患者的信息表以備查詢,記錄內(nèi)容包括:患者姓名、身份證號、病案號、現(xiàn)居住地址、冶游史、聯(lián)系方式、入出院時間、收治病區(qū)、紙質(zhì)病歷頁數(shù)等。

        2.2 紙質(zhì)病歷集中消毒

        感染新型冠狀病毒肺炎患者的紙質(zhì)病歷資料應(yīng)在疫情結(jié)束后按樓層為單位,派專人送到消毒供應(yīng)中心。紙質(zhì)病歷運送過程中應(yīng)注意密封保存,同時,紙質(zhì)病歷運送員要佩戴好一次性防護(hù)帽、口罩和醫(yī)用手套等防護(hù)用品,以防止院內(nèi)感染。紙質(zhì)病歷材料送到消毒供應(yīng)中心后需統(tǒng)一進(jìn)行滅菌,滅菌方法:①環(huán)氧乙烷滅菌:溫度55 ℃,相對濕度50%~80%,濃度735~740 mg/L,暴露時間60 min,最低通風(fēng)時間12 h[2];②備用消毒方案:病區(qū)使用紫外線照射方式進(jìn)行,紙質(zhì)病歷每張正反面各消毒一小時,以確保紫外線照射充分[3]。

        疑似感染新型冠狀病毒肺炎患者的紙質(zhì)病歷運送消毒也應(yīng)參照以上防護(hù)消毒辦法。

        2.3 病歷歸檔

        感染新型冠狀病毒肺炎患者的紙質(zhì)病歷資料經(jīng)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒后,由消毒供應(yīng)中心專人送至病案室核對,與其它電子病歷打印整理后電子拍照或掃描保存并進(jìn)行數(shù)字化儲存,紙質(zhì)入庫專區(qū)放置。

        圖1 新型冠狀病毒肺炎或疑似患者住院病歷處理流程圖

        3 病歷復(fù)印

        ①有關(guān)單位需要復(fù)印或調(diào)取新型冠狀病毒肺炎或疑似患者紙質(zhì)或電子病歷時需開取單位介紹信,通過對接相關(guān)職能科室審批,才能提供電子病歷復(fù)印或調(diào)取服務(wù)。如有需要復(fù)印紙質(zhì)病歷資料,須等紙質(zhì)病歷資料按照上述流程消毒處理并歸檔后方可進(jìn)行復(fù)印。

        ②特殊時期病歷復(fù)印 新型冠狀病毒肺炎患者或其家屬在患者出院后要求復(fù)印病歷的,要在患者或其家屬提供患者與代理人有效身份證明的情況下,才可為其提供首頁、出入院記錄及各項檢查、檢驗結(jié)果等復(fù)印服務(wù);如有需要復(fù)印紙質(zhì)病歷資料的,也須等紙質(zhì)病歷資料按照上述流程消毒處理并歸檔后方可進(jìn)行復(fù)印。

        4 新型冠狀病毒肺炎的編碼

        4.1 在ICD-11代碼中增加緊急代碼“RA01.0”,代表2019冠狀病毒病[4]。

        4.2 在ICD-10代碼中增加緊急代碼情況見表1

        表1 ICD-10代碼中增加緊急代碼情況

        5 討論

        醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重點和難點,尤其是醫(yī)療安全的管理更是重點中的難點。在疫情的特殊時期,對新型冠狀病毒感染患者的住院病歷管理不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量,更是關(guān)系到醫(yī)療安全,所以形成一系列行之有效的規(guī)范的病歷管理方案同樣是本次“戰(zhàn)疫”不可或缺的細(xì)節(jié)內(nèi)容,這樣的細(xì)節(jié)有時直接關(guān)系到整個“戰(zhàn)疫”的戰(zhàn)略時間表。

        電子病歷系統(tǒng)目前在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行了推廣應(yīng)用,它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床信息系統(tǒng)的重要組成部分,是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心數(shù)據(jù)源,也是提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的有效工具[5]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的電子病歷系統(tǒng)因其底層龐大豐富的臨床數(shù)據(jù)資源,被業(yè)內(nèi)視為醫(yī)療質(zhì)量評價與促進(jìn)工作的最佳數(shù)據(jù)庫,也是開展臨床回顧性研究最直接最重要的數(shù)據(jù)來源,所以對歸檔病歷的質(zhì)量管理在整個醫(yī)療質(zhì)量管理中具有重要的作用[6]。特別是我們面對本次新型冠狀病毒所致的肺炎,經(jīng)歷了從不知到知道,從知之甚少到目前積累了一定經(jīng)驗教訓(xùn)的過程,在這個過程的背后是以巨大的人力、物力和眾多專家的智慧聚集為基礎(chǔ)的,所以對這些患者住院病歷的高質(zhì)量保存及管理對以后的科學(xué)研究具有重大的社會意義和價值。以本單位為例,我們在嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量一般的指標(biāo)外,特別要求新型冠狀病毒肺炎患者的住院病歷中確保要有患者的聯(lián)系方式、身份證號、現(xiàn)居住地址和具體的流行病學(xué)史等關(guān)鍵信息,患者重要的病情變化及處理記錄應(yīng)及時錄入電子系統(tǒng)并進(jìn)行電子簽名保存;并建議在病程記錄中標(biāo)注該患者每次的核酸檢驗結(jié)果(陰陽性)和臨床分型(輕型/普通型/重型/危重型),這些都為后期的臨床研究提供了數(shù)據(jù)保障。

        同時,住院病歷的生物安全是在這個特殊時期特有的、也是非常重要的一個環(huán)節(jié)。保證住院病歷的生物安全也是這次“戰(zhàn)疫”能取得全面勝利的基本要求。電子病歷系統(tǒng)的使用已經(jīng)在一定程度上減少了紙質(zhì)病歷與感染性疾病患者的直接接觸,降低了交叉感染的風(fēng)險,但面對具有接觸傳播風(fēng)險的新型冠狀病毒肺炎仍存在一定的風(fēng)險;如患者在手寫簽字時、紙質(zhì)病歷暴露在具有感染風(fēng)險的環(huán)境中時、甚至在主管醫(yī)師感染潛伏期接觸病歷時等等一些無法預(yù)測的情況,所以對這部分歸檔的住院病歷進(jìn)行規(guī)范的質(zhì)量管理是非常必要的。以我院為例,我們將紙質(zhì)病歷資料根據(jù)出院日期先后分袋用塑袋封裝,密封保存,同時建立新型新型冠狀病毒感染肺炎患者的信息表以備查詢;并且要求這些患者紙質(zhì)病歷資料應(yīng)在疫情結(jié)束后按樓層為單位,派專人(要佩戴好一次性防護(hù)帽、口罩和醫(yī)用手套等防護(hù)用品)送到消毒供應(yīng)中心,由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行滅菌。對疑似患者的紙質(zhì)病歷的歸檔運送消毒也按照同樣標(biāo)準(zhǔn)和要求執(zhí)行。這些紙質(zhì)病歷資料經(jīng)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒后,由專人送至病案室核對并進(jìn)行數(shù)字化儲存,紙質(zhì)入庫專區(qū)放置;這樣既確保紙質(zhì)病歷的生物安全,也方便日后的調(diào)研。

        總之,在目前疫情的情況下,保證紙質(zhì)病歷信息的完整性和準(zhǔn)確性、建立一系列規(guī)范的紙質(zhì)住院病歷接觸、運輸、消毒及電子化存儲等方案具有重大的臨床意義;目前國內(nèi)尚未有統(tǒng)一的特殊疫情之下的紙質(zhì)病案管理流程,我們故此介紹我院的方案以便同道們一同參考。

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