代 俊 黃鳳明 王 雷 張 冰

隨著我國人民群眾醫(yī)療需求的不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增長不可避免，因此如何控費(fèi)變成了醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的問題，而付費(fèi)方式的改革是最有效的抓手。2016 年11月《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》提出要逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，推行以按病種付費(fèi)為主多種付費(fèi)方式相結(jié)合的付費(fèi)方式改革，通過建立激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為和控制成本的內(nèi)在動(dòng)力。

不同付費(fèi)方式對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生行為影響的研究是基于委托-代理關(guān)系下的激勵(lì)機(jī)制研究[1]。根據(jù)委托-代理理論，處于信息優(yōu)勢一方的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療服務(wù)提供過程中往往會(huì)代表醫(yī)保管理部門和患者作出決策從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生利益最大化。目前比較常見的付費(fèi)方式有按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)，不同付費(fèi)方式的激勵(lì)約束機(jī)制差異會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生產(chǎn)生不同的行為，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性。本文希望通過分析脊髓型頸椎病患者不同付費(fèi)方式的收治情況、費(fèi)用變化等，研究產(chǎn)生這種行為的原因，為付費(fèi)方式改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保績效考核及醫(yī)保質(zhì)量管理完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于安徽省某三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年—2019年所有以脊髓型頸椎病出院且手術(shù)治療方式為頸椎減壓植骨固定術(shù)的患者，按付費(fèi)方式的不同，分為按病種付費(fèi)組和普通付費(fèi)組兩組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對同期不同組數(shù)據(jù)間采用t檢驗(yàn)和同組不同期間采用方差分析，對患者住院相關(guān)費(fèi)用等進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 不同付費(fèi)方式收治人數(shù)和人均住院費(fèi)用變化

脊髓型頸椎病患者在該三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記收治的人數(shù)從2017年的419(300，119)人次增加到2019年的612(367，245)人次，其中2018年登記收治的人數(shù)為517(335，182)人次。從收治人數(shù)來看，2017年—2019年收治人數(shù)總體呈上升態(tài)勢，平均每年上漲約23%，不同付費(fèi)方式的患者收治人數(shù)也呈增長態(tài)勢，按病種付費(fèi)組收治人數(shù)仍占大多數(shù)，但其收治人數(shù)占總收治人數(shù)的比例從2017年的71.6%下降到2019年的60.0%。

人均住院費(fèi)用由2017年的(35 497.28，36 188.70)元下降到2019年的(31 869.70，35 378.13)元，兩組人均住院費(fèi)用總體下降，按病種付費(fèi)組逐年下降且明顯，三年間下降10.22%；普通付費(fèi)組是先升后降，2017年到2019年下降2.24%。橫向?qū)Ρ?，三年間按病種付費(fèi)組的人均住院費(fèi)用變化差異很明顯，運(yùn)用單因素方差分析結(jié)果P=0<0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。縱向比較，三年間按病種付費(fèi)組人均住院費(fèi)用均低于普通付費(fèi)組，且差異具有顯著性。見表1。

表1 不同付費(fèi)方式脊髓型頸椎病患者人均住院費(fèi)用和收治人數(shù)變化

2.2 不同付費(fèi)方式脊髓型頸椎病患者藥品費(fèi)和材料費(fèi)變化

人均藥品費(fèi)變化，三年間兩組患者人均藥品費(fèi)均下降，2017—2018下降最明顯，分別下降(27.41%，21.90%)，按病種付費(fèi)組下降最顯著，2019年兩組人均藥品費(fèi)分別是(3 253.21，3 163.83)，t檢驗(yàn)P值大于0.05，差異不再具有顯著性。人均材料費(fèi)變化，兩組患者的人均材料費(fèi)2017年—2019年總體下降，按病種付費(fèi)組下降最明顯，下降14.95%；普通付費(fèi)組人均材料費(fèi)用先升后降，差異具有顯著性。同期對比，按病種付費(fèi)組人均材料費(fèi)均低于普通付費(fèi)組，t檢驗(yàn)P值等于0，差異具有顯著性。 見表2和表3。

表2 脊髓型頸椎病患者人均藥費(fèi)和占比變化 (%)

表3 脊髓型頸椎病患者人均材料費(fèi)和占比變化 (%)

2.3 不同付費(fèi)方式脊髓型頸椎病患者其他治療類費(fèi)用和占比變化

從表4結(jié)果來看，兩組其他治療類費(fèi)用(診療、護(hù)理和手術(shù)類等體現(xiàn)技術(shù)性勞務(wù)的費(fèi)用合計(jì)為其他治療類費(fèi)用)占比逐年上升，從2017的(17.51%，15.77%)上升到2019年的(23.01%，21.42%)。2018年開始，按病種付費(fèi)組其他治療類費(fèi)用沒有變化，到2019年普通付費(fèi)組其他治療類費(fèi)用高于按病種付費(fèi)組，差異具有顯著性。

表4 脊髓型頸椎病患者普通治療類費(fèi)用和占比變化 (%)

3 討論與建議

3.1 收治人次和人均費(fèi)用影響因素分析

方差分析結(jié)果，在不同付費(fèi)方式的激勵(lì)約束下，三年間按病種付費(fèi)組的人均住院費(fèi)用明顯低于普通組，同時(shí)下降顯著(10.22%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這和多任務(wù)委托代理模型[2]吻合，當(dāng)代理人面臨多項(xiàng)任務(wù)，如果完成不同任務(wù)的績效在可度量性上有較大差別，那么委托人對代理人采用的不同激勵(lì)會(huì)導(dǎo)致代理人在不同任務(wù)之間努力配置的不同。按病種付費(fèi)組區(qū)別于普通組的成本補(bǔ)償?shù)氖前炊~補(bǔ)償，患者住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)得到額外高于成本的補(bǔ)償，且人均住院費(fèi)用越低于定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償水平越高，這就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生加大了住院費(fèi)用的控制力度，同時(shí)患者是按住院費(fèi)用的固定比例支付醫(yī)療費(fèi)用，因而達(dá)到提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和減少患者負(fù)擔(dān)的雙重效果[3]。同時(shí)，醫(yī)保管理部門每年都會(huì)調(diào)整按病種付費(fèi)的病種定額標(biāo)準(zhǔn)，隨著費(fèi)用的降低按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)降低，從而進(jìn)一步達(dá)到減少醫(yī)保基金的壓力和保障更多的患者的目的[4]。

從疾病轉(zhuǎn)歸角度看，脊髓型頸椎病收治具有就近性的特征，收治應(yīng)以本市常住人口的省、市居民患者為主，但數(shù)據(jù)顯示，外地按病種付費(fèi)患者收治人數(shù)一直占多數(shù)，因此在收治患者數(shù)量上有明顯差異，這是因?yàn)槭馨床》N付費(fèi)的政策補(bǔ)償機(jī)制影響，醫(yī)生在費(fèi)用控制成本較低的條件下會(huì)優(yōu)先收治按病種付費(fèi)組患者，但隨著按病種付費(fèi)組控制費(fèi)用成本的增加和收治人數(shù)的飽和，同時(shí)2018年和2019年各有兩個(gè)地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)保和居民醫(yī)保合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫時(shí)取消了按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，其占比會(huì)逐年下降，這也是為何普通付費(fèi)組的人數(shù)增加較多的原因。由此可見，在不同付費(fèi)方式的激勵(lì)下，醫(yī)療服務(wù)行為已經(jīng)受到影響。

3.2 藥品、材料和其他治療類費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

從數(shù)據(jù)顯示，按病種付費(fèi)組在兩組付費(fèi)方式中對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低藥品比和材料比不合理使用和提高其他治療類費(fèi)用方面有著明顯效果。人均住院費(fèi)用下降10.22%,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相應(yīng)下降10.22%。同時(shí)，藥品和材料費(fèi)用合計(jì)下降了19.19%，其下降水平遠(yuǎn)高于人均住院費(fèi)用下降的水平，相應(yīng)的體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)性勞務(wù)的其他治療類費(fèi)用由2017年的6512.16(17.51%)上升到2019年的7 333.97(23.01%)，增幅達(dá)31.41%。說明住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化[5]。2015年4月安徽省全面取消公立醫(yī)院藥品加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再從藥品費(fèi)中取得收入，到2019年兩組患者的人均藥品費(fèi)都是3200元左右，接近了真實(shí)的必需藥品支出，差異不具有顯著性，藥品費(fèi)的下降不再是住院費(fèi)用下降的關(guān)鍵因素[6]。同時(shí)2019年10月安徽省正式啟動(dòng)高值耗材帶量采購工作，今后高值耗材的管控將會(huì)成為住院費(fèi)用下降關(guān)注的重點(diǎn)[7]。

3.3 不同付費(fèi)方式政策影響

不同付費(fèi)方式對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為影響的研究是基于委托-代理關(guān)系下的激勵(lì)機(jī)制研究。因委托人與代理人的利益相互沖突且信息不對稱，因此在醫(yī)療服務(wù)過程中作為代理人的醫(yī)生存在“道德風(fēng)險(xiǎn)”：費(fèi)用控制成本較低情況下醫(yī)院個(gè)別科室為增加收入而優(yōu)先收取按病種付費(fèi)患者而拒絕普通付費(fèi)方式患者，這使得醫(yī)療服務(wù)的公平性得不到保障；同時(shí)，部分臨床醫(yī)生為了獲得按病種定額補(bǔ)償，進(jìn)一步降低住院費(fèi)用，故意分解或推諉危重患者，減少某些開銷大，但又必需的臨床服務(wù)項(xiàng)目[8]，從而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，損害了患者的利益。在按病種付費(fèi)中，醫(yī)院付出的成本越低，獲得的補(bǔ)償就越高，而最先進(jìn)技術(shù)的成本一般高于現(xiàn)行的技術(shù)，或?qū)е箩t(yī)生不愿意采用更先進(jìn)、更好的醫(yī)學(xué)技術(shù)治療患者，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科的發(fā)展[9]。因此如何保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，同時(shí)又不損害患者利益[10]。劉君，何夢喬[11]基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避型代理人假設(shè)構(gòu)建了一種混合支付方式，即當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用低于一定數(shù)量時(shí)實(shí)施按病種付費(fèi)，當(dāng)患者的住院費(fèi)用超過一定數(shù)量時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能得到一定比例的成本補(bǔ)貼，由此既可以分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，還可以兼顧道德風(fēng)險(xiǎn)和效率。

3.4 建議

綜上所述，不同付費(fèi)方式是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生行為和費(fèi)用控制的原因之一，因此付費(fèi)方式改革，尤其是以按病種付費(fèi)為主多種付費(fèi)方式相結(jié)合是今后醫(yī)?？刭M(fèi)和保質(zhì)雙重效果的保障[12-13]。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保質(zhì)量管理和醫(yī)?？冃Э己酥笜?biāo)，將醫(yī)保質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，醫(yī)?？冃Э己思{入公立醫(yī)院績效改革[14]，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理意識，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，將“要我控費(fèi)”變成“我要控費(fèi)”。