余楚紅 胡女元 陳 喆

按病種分值結(jié)算是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與某固定值的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式[1]。該付費(fèi)方式起源于2003年的江蘇淮安，通過多年的實(shí)施起到較好的費(fèi)用控制效果。廣東省中山市從2010年開始在省內(nèi)地區(qū)率先實(shí)施醫(yī)?？傤~控制下病種分值結(jié)算改革[2],在中山市實(shí)施基礎(chǔ)上，廣東省2017年開始在全省推行按病種分值付費(fèi)[3]，為積極貫徹省市醫(yī)保政策改革，2018年江門市開始探索實(shí)施按病種分值付費(fèi)方式。部分城市實(shí)施過程表明，按病種付費(fèi)方式的實(shí)施有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，防范醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，但也存在部分亟待解決的問題[4]。本研究以江門市某大型醫(yī)院為例，分析按病種分值結(jié)算改革帶來的影響，并提出相應(yīng)醫(yī)保管理策略，為完善醫(yī)院醫(yī)保管理提供參考。

1 資料來源與方法

本研究選取該院按病種分值結(jié)算實(shí)施之前2017年的住院患者情況作為對(duì)照組，2018—2019年實(shí)行按病種分值結(jié)算的住院患者情況作為比較組，通過病例資料回顧分析醫(yī)保管理的成效。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)的變化

基本服務(wù)方面，該院實(shí)際開放床位數(shù)2018年比2017年略有縮減，2019年醫(yī)院開放床位數(shù)有所增加。2019年全院開展臨床路徑病例數(shù)達(dá)48 521人次，比2017年、2018年有大幅增多，收治疑難危重患者增多，平均住院日略有上升，藥占比有所下降，耗材占比增長不明顯，反映了醫(yī)療服務(wù)中依賴使用藥物及耗材的行為有所緩解，醫(yī)療服務(wù)行為逐步趨向合理，醫(yī)保管理取得一定成效。同時(shí)加強(qiáng)了院內(nèi)感染的管理，院內(nèi)感染率有所下降，一定程度上減少術(shù)后和抵抗力弱患者用藥，這有助于控制醫(yī)療費(fèi)用增長，節(jié)約醫(yī)?；?見表1)。

2.2 收治疑難危重患者及開展高級(jí)手術(shù)數(shù)增多

2017年—2019年該院收治的CD型病例由52.66%增加至66.17%，開展的三四級(jí)手術(shù)占比由2017年51.94%增加至2018年53.56%、2019年52.43%；CMI值由2017年1.26增加至2019年1.32，更體現(xiàn)了高級(jí)別醫(yī)院疑難危重患者的救治、發(fā)展高難度手術(shù)的宗旨，收治高分值病種例數(shù)增多(見表2)。

2.3 增加危重病種獨(dú)立結(jié)算，減少醫(yī)保費(fèi)用超支

2018年廣東省江門市開始實(shí)施按病種分值結(jié)算，該院醫(yī)保科積極改進(jìn)醫(yī)保管理措施，其中將危重病例結(jié)算的不合理性積極向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門匯報(bào)，2018年度清算增加了159例危重病種獨(dú)立結(jié)算，結(jié)果減少醫(yī)保超支577萬元，平均減少幅度71.63%(表3)。

表2 2017—2019年收治CD型病例及三四級(jí)手術(shù)開展情況

表3 實(shí)行危重病種結(jié)算及費(fèi)用超支情況

2.4 完善病種分值庫和診治編碼庫

隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目開展病例數(shù)的增多，該院醫(yī)保科聯(lián)合病案科、網(wǎng)絡(luò)信息科和臨床科室對(duì)病種數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和綜合研究分析，形成書面報(bào)告積極和醫(yī)保經(jīng)辦部門溝通，對(duì)分值庫提出修改申請(qǐng)。通過不斷的溝通，江門市醫(yī)保經(jīng)辦部門經(jīng)調(diào)查研究積極聽取了各定點(diǎn)醫(yī)院意見，對(duì)病種分值庫作出部分調(diào)整。2018年度清算對(duì)220個(gè)病種的分值進(jìn)行了調(diào)整，增加了機(jī)器人輔助技術(shù)的診治方式和6個(gè)危重病種結(jié)算分值。2019年又增加了61個(gè)病種結(jié)算，增加11種診治方式。在實(shí)施過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷溝通和反饋，使本市的病種分值庫和診療編碼庫逐步完善。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理措施

3.1 完善醫(yī)保管理工作體系

實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)?？?臨床科主任-臨床醫(yī)保專管員的管理模式，每個(gè)臨床科室設(shè)一位醫(yī)保專管員，強(qiáng)化臨床醫(yī)保專管員的責(zé)任，要求醫(yī)保專管員必須由高年資有責(zé)任心的醫(yī)生擔(dān)任，并向院領(lǐng)導(dǎo)爭(zhēng)取每位醫(yī)保專管員每月發(fā)放醫(yī)保工作補(bǔ)貼，以此促進(jìn)大家工作的積極性，使各項(xiàng)醫(yī)保政策得到有效的落實(shí)，使醫(yī)保專管員真正起到醫(yī)?？坪团R床科室溝通橋梁的作用。

3.2 落實(shí)醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)

通過調(diào)查研究，了解該院醫(yī)務(wù)人員對(duì)新醫(yī)保政策的理解，各科室病種及費(fèi)用情況等，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作實(shí)際，查找醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，落實(shí)醫(yī)保政策宣傳。醫(yī)保管理部門多次組織召開全院新醫(yī)保政策培訓(xùn)大會(huì)、醫(yī)保專管員專題會(huì)議，分批到臨床科室進(jìn)行小講課、保險(xiǎn)政策的現(xiàn)場(chǎng)宣教和答疑，引導(dǎo)臨床合理控費(fèi)；加強(qiáng)病案編碼員培訓(xùn)，嚴(yán)格按照ICD-10準(zhǔn)確編碼；病案科編碼員分組對(duì)口臨床科室服務(wù)，每個(gè)臨床科室有對(duì)應(yīng)的病案編碼員，編碼員定期到臨床科室宣講和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范填寫病案首頁主要診斷和相對(duì)應(yīng)的診治方式；院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置醫(yī)保通知專欄和醫(yī)保文件歸類，方便臨床科室隨時(shí)查詢醫(yī)保相關(guān)文件和政策指引。

3.3 重視醫(yī)保管理信息化建設(shè)，加強(qiáng)病案首頁管理和病種費(fèi)用監(jiān)控

充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段和大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保的精細(xì)化和科學(xué)化管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管工作效率[5]。開發(fā)本院醫(yī)保分值結(jié)算和超支模擬系統(tǒng)，能提前測(cè)算醫(yī)保超支數(shù)據(jù)的運(yùn)行情況。加強(qiáng)病種分析，費(fèi)用落在40%～1.0倍的病種為優(yōu)質(zhì)病種，1.0倍以上都是超支病種，對(duì)這部分超支病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)重點(diǎn)研究分析，并將費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反饋給各臨床科室醫(yī)保專管員，對(duì)基金使用明顯超標(biāo)的科室及時(shí)干預(yù)，確保全院醫(yī)?；鹗褂冒醇榷繕?biāo)運(yùn)行。電腦中心開發(fā)小程序查漏功能，要求病案編碼員每月數(shù)據(jù)上傳社保局之前重點(diǎn)檢查有沒漏勾選 “主要手術(shù)操作”并及時(shí)修正，尤其對(duì)“機(jī)械通氣”“腎透析治療”“適形調(diào)強(qiáng)放療”等容易遺漏的診治方式進(jìn)行重點(diǎn)管理。病案科牽頭聯(lián)合多部門研究開發(fā) “四庫合一”的管理模式，將“病種分值庫”“診治編碼庫”“病歷診斷庫”“ICD-10編碼庫”進(jìn)行系統(tǒng)關(guān)聯(lián)[6]，醫(yī)生輸入診斷時(shí)住院工作站可以彈出相對(duì)應(yīng)分值，促使臨床科室重視醫(yī)保控費(fèi)[7]。

3.4 多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作提高醫(yī)保管理效能

加強(qiáng)醫(yī)?？啤⑴R床科室、醫(yī)務(wù)科、病案科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、藥學(xué)部、網(wǎng)絡(luò)信息科、院感科等部門的聯(lián)動(dòng)協(xié)作，通過縮小開放床位數(shù)，積極開展臨床路徑，每個(gè)臨床科室設(shè)立臨床路徑管理員，進(jìn)一步加大臨床路徑的病例數(shù)和入徑率；調(diào)整住院收治病種的結(jié)構(gòu)，積極開展疑難病例手術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平[8]，提高三四級(jí)手術(shù)占比，加強(qiáng)“高、精、尖”技術(shù)的發(fā)展；推進(jìn)日間手術(shù)中心、日間新生兒藍(lán)光治療中心建設(shè)，加快病理、CT、MR大型檢查報(bào)告的等候時(shí)間，加快手術(shù)排期,發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟的作用促進(jìn)分級(jí)診療，提高患者轉(zhuǎn)診率；加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣教和檢查，尤其重視ICU、手術(shù)室的院內(nèi)感染管理，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生率；加強(qiáng)耗材管理，完善高值耗材審批制度和制定各臨床科室的耗材指標(biāo)及超標(biāo)獎(jiǎng)懲方案等措施。醫(yī)?？浦匦滦抻嗎t(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，避免發(fā)生診斷升級(jí)套取高分值等違規(guī)行為，落實(shí)醫(yī)保超支和醫(yī)保違規(guī)扣罰措施，并建立醫(yī)保工作微信群，群成員由醫(yī)保科工作人員、臨床醫(yī)保專管員、收費(fèi)員、住院登記員、病案編碼員、網(wǎng)絡(luò)信息管理員等組成，及時(shí)溝通解決醫(yī)保工作中發(fā)生的問題。

4 討論與建議

4.1 逐步形成合理醫(yī)療行為，完善成本管理

實(shí)行按病種分值結(jié)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為起一定約束作用，促使醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理，注重規(guī)范診療行為，在臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理上更加嚴(yán)格和規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)重視成本管理[9]，特別要做好高值耗材、昂貴藥品的使用，最大限度地減少醫(yī)療費(fèi)用的支出和降低醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)，各臨床科室要積極配合做好住院費(fèi)用管理，嚴(yán)格參考各病種費(fèi)用進(jìn)行控費(fèi)，術(shù)前已完成的門診檢查結(jié)果充分利用，避免入院后重復(fù)檢查，控制輔助藥品使用，盡量選擇療效佳費(fèi)用低的藥品和耗材，縮短患者在診療過程中檢查和手術(shù)的等候時(shí)間，優(yōu)化就醫(yī)流程減少無效費(fèi)用的支出[10]。

4.2 積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，完善病種分值庫和編碼庫

2018年江門市實(shí)行按病種分值付費(fèi)，年初制定的病種分值庫，個(gè)別病種分值與實(shí)際治療費(fèi)用差距太大，存在不合理之處，醫(yī)保經(jīng)辦部門和定點(diǎn)醫(yī)院都在不斷摸索和完善。醫(yī)院醫(yī)保管理者，應(yīng)順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革及時(shí)作出決策調(diào)整，在實(shí)施過程中廣泛聽取臨床科室和病案科的意見，積極向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，爭(zhēng)取逐步完善病種分值付費(fèi)，對(duì)病種分值庫、診治編碼庫不合理的地方提出修訂申請(qǐng)。

4.3 轉(zhuǎn)變管理理念和調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變?cè)泄芾砝砟?，?qiáng)化成本意識(shí)，從原有的“粗放式管理”向“精細(xì)化管理”轉(zhuǎn)變[11-12]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門通過醫(yī)保精細(xì)化的數(shù)據(jù)分析，緊跟江門醫(yī)保付費(fèi)方式改革趨勢(shì)，轉(zhuǎn)變管理理念和醫(yī)保管理策略，引導(dǎo)臨床科室積極向管理要效益，適時(shí)調(diào)整收治住院病種結(jié)構(gòu)、學(xué)科發(fā)展方向，加強(qiáng)?？?、亞?？瓢l(fā)展，提高專業(yè)技術(shù)診治水平，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，爭(zhēng)取更多的疑難病人上轉(zhuǎn)到我院，引導(dǎo)小手術(shù)門診做，開展日間手術(shù)中心，目前正積極研討開設(shè)日間化療中心等。江門市“病種分值庫”設(shè)置了790個(gè)基層病種實(shí)行同病同治，這部分病種分值普遍偏低，三級(jí)醫(yī)院基本收一個(gè)虧一個(gè)，所以在政策上引導(dǎo)該院臨床科室要減少收治基層病種，騰出更多的病床收治病情復(fù)雜、重癥和分值高的病人。2019年該院收治危重病種比2018年增多1 106人次，2019年收治的基層病種人次比2018年減少了681人次，同時(shí)三四級(jí)手術(shù)比例和CMI值逐步上升，提示醫(yī)療技術(shù)能力的提升，充分體現(xiàn)了按病種分值結(jié)算這一支付方式的杠桿作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)調(diào)整醫(yī)保管理策略[13]。

5 總結(jié)

按病種分值結(jié)算是社保局與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算方式，它在一定程度上兼顧了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；颊吆歪t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要順應(yīng)醫(yī)保政策的變化，積極制定應(yīng)對(duì)措施，加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍建設(shè)，確保新付費(fèi)方式在醫(yī)院的順利開展[14]。醫(yī)院既要滿足參?；颊叩暮侠矸?wù)需求，同時(shí)要加快實(shí)現(xiàn)全成本核算和規(guī)范藥品、耗材管理[15]，促進(jìn)合理診治、合理檢查、合理用藥，形成規(guī)范的診療行為，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方共贏。