李辰浩 張玉蓉 趙 微 卞 瑤

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

非酒精性脂肪肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)主要是由于不合理的飲食和生活習(xí)慣引起的各種非酒精性因素導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，脂類物質(zhì)在肝臟中堆積過度引起的一系列肝臟應(yīng)激性病變，其發(fā)病與基因遺傳和胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)密切相關(guān)[1-2]。隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式和餐飲習(xí)慣也發(fā)生了改變，NAFLD在普通成人中的患病率已經(jīng)介于6.3%～45%，成為了全球最常見的慢性肝病，包括中國在內(nèi)的亞洲多數(shù)國家NAFLD患病率處于中上水平(>25% )[3-4]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重“不治已病治未病”“即病防變”的防治疾病思想以及“五臟六腑皆令肺咳，非獨(dú)肺也”的臟腑整體辨證觀，因此按照中醫(yī)的理論對NAFLD的發(fā)病和治療進(jìn)行分析探討可以拓寬該病在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的思路。在五臟六腑中與肝關(guān)系最為密切的當(dāng)屬膽，二者在生理病理上相互關(guān)聯(lián)、互相影響，存在著緊密的聯(lián)系。文章基于“肝膽相表里”理論探討NAFLD的病機(jī)及治療為臨床和科研提供新思路。

1 中醫(yī)對非酒精性脂肪肝病歸屬、辨證分型及病機(jī)的認(rèn)識

“非酒精性脂肪肝”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病名，在中醫(yī)書籍中并沒有該病病名的記載。NAFLD患者多無自覺癥狀，部分病人可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。根據(jù)其臨床癥狀及體征，中醫(yī)將其歸屬于 “肝癖” “積聚”等病證范疇[5]。有學(xué)者通過整理36篇詳細(xì)描述NAFLD辨證分型的文章后整得出以下常見證型，分別為：痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、濕濁內(nèi)停、濕熱瘀結(jié)、肝腎虧虛[6]。

該病的病位在肝，肝主疏泄是調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)的關(guān)鍵臟腑，因此氣機(jī)失調(diào)則是本病的關(guān)鍵病機(jī)，機(jī)體氣機(jī)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致氣、血、津、液輸布運(yùn)行不暢，熱、瘀、濕、痰等致病因素內(nèi)生并且相互糾纏誘發(fā)疾病[7]。痰、濕、瘀、熱不僅可以阻礙氣機(jī)的通暢，幾者相互膠著形成濁毒，而濁毒是導(dǎo)致IR的關(guān)鍵病理因素，而IR又是導(dǎo)致NAFLD的關(guān)鍵病因[8]?？偨Y(jié)來看，NAFLD的關(guān)鍵病機(jī)為肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)、濁毒內(nèi)生。

2 “肝膽相表里”的理論基礎(chǔ)與研究

2.1 “肝膽相表里”的理論基礎(chǔ) 《靈樞·本輸》中提到“肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合膀胱”又稱為“表里”關(guān)系，這種關(guān)系主要建立在臟腑之間的經(jīng)脈絡(luò)屬、陰陽五行學(xué)說以及臟腑功能的基礎(chǔ)上[9]。首先，在經(jīng)脈循行與氣血流注方面，在十二經(jīng)脈的循行關(guān)系上《靈樞·經(jīng)脈》提出“膽足少陽之脈…貫膈絡(luò)肝屬膽”“肝足厥陰之脈……夾胃屬肝絡(luò)膽”的經(jīng)脈循行和絡(luò)屬關(guān)系；中醫(yī)子午流注理論中有“子膽丑肝”之說，即子時膽經(jīng)當(dāng)令、丑時肝經(jīng)當(dāng)令，按照氣血流注順序先入膽經(jīng)后再入肝經(jīng)[10]。其次，在陰陽五行屬性方面，在天干對應(yīng)臟腑及五行方位上有“東方甲乙木”之說，即甲對少陽膽、乙對厥陰肝二者皆對應(yīng)東方、五行屬木，膽受肝之余氣而成，陰生陽長二者相輔相成。最后，在生理功能和特性方面，《素問·靈蘭秘典論》將十二藏府封官“肝者，將軍之官，謀慮出焉”、“膽者，中正之官，決斷出焉”，將軍出謀慮但最終需要中正之官加以修正并做出決斷，正如王冰注解《內(nèi)經(jīng)》時提到的“勇而能斷，故曰將軍”?！端貑枴ち⒅即笳摗分刑岬健俺鋈霃U，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危”，升降出入是機(jī)體基本生命活動形式，有著重要意義。少陽為三陽之樞，通達(dá)內(nèi)外表里；厥陰為陰陽之樞，協(xié)調(diào)上下陰陽，肝氣升則清陽升，膽氣降則濁氣降，二者為人體氣機(jī)之樞機(jī)[11]。此外，在形態(tài)分布上肝膽緊密相連也是二者表里關(guān)系的基礎(chǔ)之一?；谝陨蟼€方面證明了肝與膽在生理功能上的密切關(guān)系，以及“肝膽相表里”對于人體的重要意義。

2.2 “肝膽相表里”理論的臨床研究 肝、膽疾病在臨床上常常伴隨發(fā)生，有臨床學(xué)者通過B超觀察275位肝臟疾病患者膽囊的變化，發(fā)現(xiàn)膽囊異常率為61.82%，在所有患者中有100例脂肪肝患者其中有33例膽囊異常[12]。另有相同的臨床研究，結(jié)果顯示694例肝病中膽囊異常531例，其中脂肪肝患者膽囊異樣75例[13]。有臨床病例統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)顯示，NAFLD是膽囊結(jié)石的危險因數(shù)，其OR值為3.856，遠(yuǎn)高于其它因素[14]。濕通過以上臨床病例分析可以看出，當(dāng)肝臟發(fā)生病變時膽亦會受到影響。膽石癥及膽囊切除可增加NAFLD的發(fā)病風(fēng)險，而NAFLD也可以增加膽石癥的患病率[15]。膽石癥與NAFLD有著共同的發(fā)病原因，如IR、肥胖、糖脂代謝異常等，也有著相同的辨證分型如濕熱內(nèi)停、肝膽熱濕等[16]。中醫(yī)在臨床診治膽的疾病時通常分為型肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝郁脾虛三個證,結(jié)果總有效率為97.5%[17]。通過以上臨床的研究表明，肝膽無論是在發(fā)病還是治療方面都有著緊密關(guān)聯(lián)，也印證了“肝膽相表里”理論的臨床實(shí)用性。

3 基于“肝膽相表里”分析并論治非酒精性脂肪肝病

3.1 基于“肝膽相表里”分析非酒精性脂肪肝病病機(jī) NAFLD的病機(jī)關(guān)鍵在于疏泄失常、濁毒內(nèi)生、氣機(jī)失調(diào)。“主疏泄”是肝的重要生理功能，該功能主要體現(xiàn)在對機(jī)體氣機(jī)的調(diào)節(jié)、氣血津液以及精微物質(zhì)的輸布以及情志的調(diào)控。膽為六腑之一，又屬奇恒之府，歷代醫(yī)家又稱之為“中精之府”“中清之府”，具有儲藏排泄膽汁、主決斷以及調(diào)節(jié)臟腑氣的功能。膽汁由肝氣所化別稱“精汁”“清汁”“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，膽的功能正常則有利于肝氣的疏泄，也有學(xué)者認(rèn)為肝膽都具有疏泄的作用。在《素問·六節(jié)藏象論》中提到“凡十一臟取決于膽也”，沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出“十一臟皆賴膽氣以為和”的觀點(diǎn)[18]。升降出入是機(jī)體氣的運(yùn)動，肝氣條達(dá)則升降有序、出入有節(jié)、元真通暢，但肝為陰木，膽為陽木為陽中之少陽處于半表半里可以溝通內(nèi)外，因此在氣機(jī)調(diào)節(jié)上膽具有關(guān)鍵作用，顧而有“十一臟取決于膽”之說?！锻饨?jīng)微言》：“膽司滲，凡十一藏之氣得膽滲之，則升清化濁有奇效焉”，膽得該功能有助于體內(nèi)痰、濕、穢濁之邪的祛除[19]。膽的功能失常便無法升清化濁，則痰、濕、瘀、熱等停聚膠結(jié)蘊(yùn)成濁毒于內(nèi)繼續(xù)為害，進(jìn)而導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生發(fā)展和進(jìn)一步加重，于此同時也會導(dǎo)致膽發(fā)生病變。總的來說，肝膽功能密切，肝為臟、膽為腑，膽助肝用的同時也有自己獨(dú)特的功能，調(diào)節(jié)膽腑功能有助于NAFLD的治療。

3.2 基于“肝膽相表里”論治非酒精性脂肪肝 中醫(yī)治療疾病要辨證論治，NAFLD病位在肝，疏泄失常、濁毒內(nèi)生，因此在該病的治療時還應(yīng)以肝臟為主。上海名中醫(yī)陳建杰教授創(chuàng)制的“蒼菊清肝方”,能有效改善NAFLD患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,恢復(fù)肝功能[20]。岳靜等[21]通過30例臨床NAFLD患者觀察疏肝化瘀湯的療效，結(jié)果總有效率為95.5%，效果十分顯著。此外，如逍遙散及其加減、柴胡疏肝散等疏調(diào)肝臟的名方對NAFLD都具有一定療效[22-26]。中醫(yī)在疾病治療上有“急著治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，但標(biāo)本同治應(yīng)用更為廣泛，更適合作為該病的治療原則。以上方劑都立足于疏調(diào)肝臟來對NAFLD進(jìn)行治療且效果顯著。

疏泄失常是該病的關(guān)鍵病機(jī)，“疏泄”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》形容的是木與土之間的聯(lián)系，直到金元時期朱丹溪提出了“相火論”，才為后世明、清醫(yī)家提出“肝主疏泄”奠定了理論基礎(chǔ)[27-28]。但是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中關(guān)于臟的共同生理特點(diǎn)有“藏而不瀉”的描述，膽是六腑又是奇恒之腑，即可以藏又可以瀉，且肝膽互為表里，“膽附于肝”二者實(shí)則可以“合為一體”，因此有人提出疏泄是膽腑的功能，利膽既疏肝，疏肝實(shí)則是利膽[29]。作者本人認(rèn)為，主疏泄者當(dāng)是膽，丹溪翁提出“相火論”，《四圣心源》中提到“足少陽膽以甲木而化氣于相火”故膽腑內(nèi)寄相火，少陽相火與少陰君火相應(yīng)，在臟腑別通理論中膽與心相別通，使得君相相安，也是為何疏泄功能可以調(diào)節(jié)情志的原因，肝膽二者互為表里且緊密相連，因此現(xiàn)在認(rèn)為的肝的疏泄功能應(yīng)屬于膽[30]。高慶東[31]將臨94例NAFLD患者分為觀察組和對照組并分別給予疏肝利膽湯、水飛薊賓膠囊，研究結(jié)果顯示觀察組總有效率為89.36%，顯著高于對照組。該方中的青皮、白術(shù)、威靈仙可利膽助以助疏泄，增加膽汁的分泌與排量有助于脂類的消化進(jìn)而起到對NAFLD的治療作用。張喜云[32]等將臨床96例NAFLD患者分為兩組，觀察組膽寧片和辛伐他汀聯(lián)合給藥，對照組單獨(dú)給予辛伐他汀，結(jié)果顯示膽寧片聯(lián)合辛伐他汀治療NAFLD可改善患者肝功能及血脂水平，療效顯著。膽寧片具有利膽、清熱、通下之效，正符合了NAFLD的辨證，利膽有助于清退濕熱防治濁毒內(nèi)生進(jìn)而可以在NAFLD的治療中起到良好效果。孫枚[33]等通過對臨床94例NAFLD患者進(jìn)行溫膽湯加減治療效果的研究，結(jié)果表明溫膽湯加減療效顯著，能有效改善患者的血清炎性因子、免疫功能以及肝功能。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，是中醫(yī)的祛痰劑，有和胃利膽之功，綜合全方理氣化痰和胃，膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，肝氣亦得疏，疾病得以痊愈。王偉[34]等通過臨床試驗(yàn)證明金茵利膽膠囊治療脂肪肝效果顯著, 能改善患者臨床癥狀與體征，改善肝功能并降低血脂。該藥具有疏利肝膽、清熱利濕的功效，肝膽得疏，濕熱得清病得以除。四逆散出自《傷寒論》是少陰病篇的方劑，由柴胡、甘草、枳實(shí)、芍藥組成雖然出自少陰篇但是該方可看作是小柴胡湯輕劑，故該方亦主少陽病，少陽膽與三焦也[35-36]。四逆散在NAFLD治療中也具有良好的效果，且對肝臟具有較好的保護(hù)作用[37-39]。此外，以膽論治也可以改善NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵病因IR和脂代謝異常，從而起到治療疾病的功效[40-41]。

肝膽相表里，代表著二者關(guān)系緊密甚至可看作一體，在生理上相互協(xié)同作用維持機(jī)體正常功能，在病理上亦是相互影響，表里即內(nèi)在與外在，表有病可治里以達(dá)表，里有病可透表達(dá)里。

4 小結(jié)

綜上所述，“肝膽相表里”在分析NAFLD病因病機(jī)、辨證論治過程中都能得到運(yùn)用，并且通過治膽在該病治療上有良好的療效。NAFLD病位在肝，但是著眼于“肝膽互為表里”的關(guān)系對NAFLD進(jìn)行分析辨證，后發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)膽腑的功能可以起到治療疾病的效果。目前大多文獻(xiàn)都是臨床實(shí)驗(yàn)研究，還欠缺該理論在NAFLD中的論述，本文以“肝膽相表里”在NAFLD中的運(yùn)用提供了臨床科學(xué)依據(jù)和理論支撐。