楊 楠，熊 磊，齊 晨，陸 恒，魏凌云

0 引 言

自發(fā)性食管破裂指非直接外傷、非異物、非食管及鄰近器官疾病所引起的食管壁全層破裂，又稱為Boerhaave綜合征[1]。此類病疾的特點是發(fā)病率低，病情進展快，發(fā)病早期易誤診和漏診，死亡率高。食管破裂后在胸膜腔的負壓作用下，胃內(nèi)容物易進入縱隔、胸腔，早期即引起嚴重的縱隔感染及膿胸，如未能及時治療，嚴重的膿毒血癥極易發(fā)展為多器官功能衰竭乃至死亡，為胸外科的急癥之一[2]。因此，早期徹底行胸腔內(nèi)清創(chuàng)、沖洗、置管引流，對于食管破裂口的愈合意義重大。常規(guī)開胸清創(chuàng)因手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)切口易感染等缺點限制了其應(yīng)用，近年來電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)促進了胸腔內(nèi)微創(chuàng)清創(chuàng)治療的發(fā)展，聯(lián)合胃鏡經(jīng)鼻置入經(jīng)鼻食管破口沖洗引流管、經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管，為治療食管破裂提供了新方法。本研究旨在研究胸腔鏡聯(lián)合胃鏡治療自發(fā)性食管破裂的臨床療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2018年2月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科收治的16例自發(fā)性食管破裂患者。入選標準：①自發(fā)性食管破裂;②就診時合并嚴重胸腔內(nèi)感染。排除標準：ARDS；伴嚴重肝腎功能障礙，凝血功能障礙紊亂。其中男10例，女6例，年齡40～82歲，平均年齡58歲?；颊呤彻芷瓶诰挥谑彻苤邢露危瓶陂L度2～5 cm，其中破入左側(cè)胸腔5例，破入右側(cè)胸腔10例，另有1例在食管中段和食管下段有兩處破裂。

1.2臨床特點發(fā)病誘因：劇烈嘔吐12例、飲水后劇烈嗆咳2例、無明顯誘因2例。癥狀：胸背部疼痛12例、上腹部疼痛4例。來院治療間隔時間24 h內(nèi)者3例，>24 h者14例。

1.3方法手術(shù)方式均采用全麻下胸腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合清創(chuàng)、置管引流。術(shù)中患者均采用健側(cè)臥位，于腋中線第7肋間作1.5 cm切口為胸腔鏡鏡頭孔，腋前線第4肋間、腋后線第8肋間分別作1.5 cm切口為操作孔。單肺通氣后，徹底清創(chuàng)后用稀釋碘伏水、等滲鹽水及抗生素水(奧硝唑)先后沖洗胸腔。然后經(jīng)口行胃鏡雙鏡聯(lián)合精確定位破口位置，胃鏡下探查見破口周邊組織污染重，邊緣不清、腫脹明顯，不宜直接縫合。經(jīng)鼻置入十二指腸營養(yǎng)管后，再經(jīng)鼻腔放置食管破口沖洗引流管(均使用復(fù)爾凱鼻胃管CHl0．130，內(nèi)徑2 mm)，自食管破口經(jīng)縱隔床引出至胸腔內(nèi)，再次大量等滲鹽水徹底沖洗胸腔后囑麻醉師鼓肺，促使患側(cè)肺充分復(fù)張，后經(jīng)腋后線第8肋間切口放置引流管(24RF)1根至破口下緣；經(jīng)腋中線第7肋間切口，放置引流管(24RF)1根至肋膈角下緣；經(jīng)腋前線第4肋間切口，放置引流管(16RF)1根經(jīng)前胸壁至胸頂后關(guān)閉各切口。術(shù)后早期均予以禁食、呼吸機輔助呼吸、抗感染、腸外營養(yǎng)等對癥支持治療，術(shù)后24 h內(nèi)均成功脫離呼吸機，平均拔管時間2 h；術(shù)后予以經(jīng)鼻食管破口沖洗引流管間斷等滲鹽水沖洗(1/8 h)，并持續(xù)負壓盤負壓吸引引流；術(shù)后12 h后開始經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管鼻飼葡萄糖氯化鈉溶液(30 mL/h)，24 h后開始經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)(500～1000 mL/h)，術(shù)后1周內(nèi)逐漸停用腸外營養(yǎng)過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持(1500～2000 mL/d)。

1.4觀察指標觀察患者痊愈時間及住院時間、并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

所有患者食管瘺口全部自行痊愈，平均痊愈時間38.75 d。其中2例患者出現(xiàn)肺部感染行二次氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療聯(lián)合抗感染，1周后成功脫離呼吸機，余未出現(xiàn)肺部感染、心律失常及全身嚴重感染等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后平均住院時間16.50 d。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂有典型癥狀者僅占40%[3-5]，早期診斷至關(guān)重要，主要確診手段是食管造影和胃鏡檢查。胃鏡的直視感強，甚至可以在胃鏡下放置食管支架治療食管破裂[6]。但有報道指出，胃鏡檢查有導(dǎo)致食管破口進一步擴大可能，一般不作為首選診斷性檢查，可考慮作為術(shù)中配合手段[7]。胸部CT對縱隔積氣十分敏感，在臨床表現(xiàn)不典型時往往能提供線索及思路[8-10]。

食管破裂的治療手術(shù)應(yīng)作為首選[11-13]，但手術(shù)方案及時機未達統(tǒng)一[14-15]。報道認為，發(fā)病到有效治療時間24 h、24～48 h、48～72 h和>96 h的病死率分別為25%、65%、85% 和100%[16-17]。傳統(tǒng)手術(shù)方式有：①早期穿孔、胸腔污染程度輕者可采取一期縫合修補或帶蒂胸膜覆蓋修補[18]；②食管局段切除、食管-胃消化道重建術(shù)，適用于全身情況良好的較大破口患者[19]；③對于破口周圍軟組織水腫嚴重或一般情況差者，可考慮食管支架置入，封堵食管破口，減少消化液對破口的刺激，減輕炎癥反應(yīng)[20-21]；④食管損傷嚴重、嚴重縱隔、胸腔感染以及全身狀態(tài)不佳的患者，可行頸段食管曠置，全胸段食管切除，賁門閉合，行胃或空腸造口飼食，經(jīng)2～3個月患者全身狀況改善后行二期重建消化道手術(shù)[22]。

傳統(tǒng)手術(shù)治療對患者體質(zhì)、全身狀況要求高，手術(shù)方式復(fù)雜、時間長加重患者二次創(chuàng)傷[23]，患者住院周期長、預(yù)后不佳；單純保守治療易形成食管-胸腔竇道，遷延不愈。本研究患者選擇胸腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療，該術(shù)式的優(yōu)點：①手術(shù)切口小，手術(shù)切口即為引流管置管口，降低切口感染風(fēng)險；②手術(shù)徹底、直視性強，充分清創(chuàng)、膨脹患側(cè)肺葉，避免留存殘腔；直視下置管更精準；③疼痛輕，術(shù)后能有效咳嗽，減少包裹性膿胸、肺炎、肺不張等并發(fā)癥。胃鏡下置入經(jīng)鼻食管破口引流管沖洗引流，可有效減少消化液對縱隔及胸腔的持續(xù)污染；置入經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管，避免空腸造口增加創(chuàng)傷，減少誤吸風(fēng)險，降低胃腸道長期“閑置”引發(fā)的腸源性并發(fā)癥幾率[24]。本研究患者食管瘺口全部自行痊愈，平均痊愈時間僅38.75 d。

胸腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合治療自發(fā)性食管破裂基于損傷控制性外科理論，依靠胃鏡精確定位，保證良好的沖洗、引流，聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，簡化臨床管理，加速食管破口的自行愈合。該手術(shù)方式既保全了食管功能，又大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險，為治療食管破裂提供了新方法。