田鋒亮 李延萍

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

大腸息肉是結(jié)直腸黏膜上皮增生，形成向腸道腔內(nèi)突出的贅生物，大部分患者無(wú)臨床癥狀，部分可見(jiàn)腹脹、腹痛、大便改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)便血，需要腸鏡檢查確診[1]。大腸多發(fā)息肉、腺瘤樣息肉腸鏡下術(shù)后易復(fù)發(fā)[2]，且腺瘤樣息肉易癌變[3-4]。國(guó)內(nèi)多位醫(yī)家報(bào)道大腸息肉內(nèi)鏡術(shù)后采用中醫(yī)治療能一定程度上預(yù)防復(fù)發(fā)[5-6]，而筆者多年臨床診療腸息肉亦取得了較好的臨床療效，認(rèn)為中醫(yī)藥能夠消除部分炎性及增生性息肉，減少或預(yù)防腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面簡(jiǎn)述。

1 病名

《內(nèi)經(jīng)·玉篇》說(shuō)“瘤，息肉也”，《靈樞·五變》曰：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！蹦壳皣?guó)內(nèi)醫(yī)家報(bào)道認(rèn)為[7-8]，古醫(yī)籍中積、腸瘤、癥瘕、伏梁、肥氣等對(duì)包塊的描述與大腸息肉相符，筆者認(rèn)為大腸息肉、腺瘤及癌則是大腸新生病變病情發(fā)展不同時(shí)期的不同表現(xiàn)。大腸息肉，中醫(yī)沒(méi)有特定的病名與之對(duì)應(yīng)，部分體檢中發(fā)現(xiàn)，辨病可歸于“積”“腸瘤”“息肉痔”等范疇，如出現(xiàn)“腹瀉、腹痛、便秘”等癥，應(yīng)以主癥進(jìn)行辨病，歸于“泄瀉”“腹痛”“便秘”等范疇。

2 明辨病因病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“陽(yáng)化氣，陰成形”，《靈樞·百病始生》“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣”，認(rèn)為息肉、瘤、積聚等新生物的初始產(chǎn)生均與陽(yáng)氣生化不足，陰氣凝聚有關(guān)。而瘤之產(chǎn)生部位則與氣機(jī)阻滯有關(guān)，如明代薛己曰：“夫瘤者留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。”指出瘤者留也，臟腑功能失常，氣血失調(diào)，氣機(jī)凝滯的部位則是息肉、瘤的生長(zhǎng)所在。

《靈樞·五變》曰：“人之善病腸中積聚者……脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留至，大聚乃起?！惫P者認(rèn)為大腸息肉與先天稟賦、感受外邪、飲食不節(jié)、脾腎不足及情志不暢等因素相關(guān)。其病位在腸，屬脾胃所主，與肝、腎有關(guān)，多因脾腎陽(yáng)氣不足，運(yùn)化升降失常，加之肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，絡(luò)脈阻滯，邪有所留，脾虛不運(yùn)或腎虛氣化失司，水濕痰飲留于腸內(nèi)，腸內(nèi)氣滯、痰濕凝聚，或瘀血內(nèi)停，日久成瘤成息，病變?nèi)站茫瑒t有毒邪滯留、發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)。在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，因個(gè)人虛實(shí)寒熱不同，可見(jiàn)食滯、濕熱、寒濕、濕濁、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)。

3 治療重在扶正祛邪

3.1 條暢氣機(jī)，益氣活血為先 脾主運(yùn)化升清，胃主收納降濁，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，升降氣機(jī)恢復(fù)，氣血通利，氣滯、痰濁、血瘀不存，則息肉可消或不發(fā)。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·癥瘕》：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰”、“壯人無(wú)積，虛者有之，先補(bǔ)虛，使氣血旺，則積消”，故治療先從條暢氣機(jī)、益氣活血入手，方選小柴胡湯、益氣養(yǎng)營(yíng)湯加減。方中柴胡疏肝解郁；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝；枳實(shí)、香附理氣解郁、泄熱破結(jié)，四藥相合以理氣和血；黃芩清泄邪熱；半夏和胃降逆，兩藥相合，辛開(kāi)苦降，調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)，復(fù)脾胃氣機(jī)升降，八珍湯健脾和中，益氣活血，使氣血充盈而絡(luò)脈通利。如兼食積者加雞內(nèi)金、生麥芽、六神曲；寒重者可加炮附子、干姜、吳茱萸、肉豆蔻等；兼濕熱者加砂仁、佩蘭、黃連、黃芩、蒲公英等。

3.2 溫補(bǔ)脾腎為主 張景岳云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！蹦c息肉的病位在脾胃，但脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，脾之健運(yùn)化生精微需借助腎陽(yáng)的溫煦，且溫補(bǔ)脾腎，有助于痰濕之化，如王綸云“痰之本，水也，原于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾”。因此治療時(shí)扶正為主，多予以溫補(bǔ)脾腎之法，多選用理中丸合金匱腎氣丸加減，泄瀉者，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂；腹痛者，加吳茱萸、細(xì)辛、烏藥。

3.3 化痰散結(jié)、活血化瘀為輔 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)家多認(rèn)為消化道腫瘤與痰瘀相關(guān)[9-10]，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復(fù)返，津液久留，合而為腸瘤?！北R氏等[11]對(duì)水、濕、痰、飲進(jìn)行詳細(xì)闡述，認(rèn)為痰分風(fēng)痰、寒痰、熱痰( 或痰火)、濕痰、燥痰、郁痰、瘀痰、食痰、酒痰等。筆者認(rèn)為腸息肉乃至早癌的發(fā)生發(fā)展多由于脾腎不足，津液代謝失常，痰飲水濕留滯于腸，并與寒、熱、瘀、食、瘀雜合而成，根據(jù)患者體質(zhì)不同，寒化熱化不同，可夾火夾瘀，可陽(yáng)微痰濕化，或成毒。痰飲下走腸道，治療仍循“脾為生痰之源”之旨，方以六君子湯合五積散加減化裁，寒痰加細(xì)辛、芥子、干姜等溫化；熱痰加瓜蔞、貝母、竹茹等清化；若痰結(jié)包塊，加海蛤殼、瓦楞子、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)。

陳無(wú)擇《三因極一病證方論·五積證治》:“宿血停凝，結(jié)為痞塊”，大腸息肉患者若伴有腹痛，晝輕夜重，以刺痛為主，唇舌色黯，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈迂曲等表現(xiàn)，可給以活血化瘀通絡(luò)之藥，方選桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加減，血寒加川芎、莪術(shù)、姜黃等；血熱加丹參、赤芍、牡丹皮、郁金等；術(shù)后合并出血者，加用化瘀止血藥，如蒲黃炭、茜草炭、三七等，并常配合清熱藥，如黃芩、黃連。

4 中西醫(yī)結(jié)合分期治療

大腸息肉一般需要腸鏡檢查明確，據(jù)病理特點(diǎn)分為腺瘤性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、炎性及增生性息肉，多為良性病變，但有一定的癌變幾率，特別是腺瘤樣息肉，需腸鏡下切除，對(duì)部分腺瘤合并早癌的患者，術(shù)后能夠達(dá)到根治的效果[12]，但臨床及研究[13]均證實(shí)，多發(fā)性息肉及腺瘤內(nèi)鏡下切除后易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥術(shù)后干預(yù)起到了很好的預(yù)防復(fù)發(fā)作用，且部分炎性及增生性息肉不需腸鏡下治療，通過(guò)服用中藥亦能消除息肉，筆者以健脾溫腎、行氣活血通絡(luò)、祛濕化痰散結(jié)立法，自擬平息方加減，扶正祛邪，治療及預(yù)防大腸息肉取得了很好的臨床療效。

針對(duì)不同時(shí)期的大腸息肉患者，根據(jù)患者體質(zhì)情況，亦需采用不同的中醫(yī)治療干預(yù)。如息肉不需手術(shù)者，則以祛濕化痰、活血散結(jié)為主，溫補(bǔ)脾腎為輔，以促進(jìn)炎癥及息肉消失；腸鏡術(shù)后1月內(nèi)，則以益氣活血生肌扶正為主，清熱化濕為輔，以促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，改善癥狀；良性病變術(shù)后1月則以扶正為主，調(diào)氣活血化濕為輔，改善腸道內(nèi)炎癥，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)；息肉部分癌變術(shù)后預(yù)防則需根據(jù)寒熱情況，酌情選擇溫陽(yáng)或清熱的不同解毒之品，如清熱解毒用白花蛇舌草、半枝蓮、石見(jiàn)穿、白英、蛇莓、藤梨根等，祛寒解毒用急性子、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂等。

5 注重飲食生活調(diào)養(yǎng)，按時(shí)篩查，定期復(fù)查

現(xiàn)代研究[14]認(rèn)為，通過(guò)平衡飲食、改變生活方式，糾正不良的生活習(xí)慣是可以降低大腸腺瘤性息肉25%～35%的危險(xiǎn)率，諸如蔬菜、干果、糙米、豆類是大腸息肉的保護(hù)性因素。肥胖、高攝入紅肉和低纖維和鈣的攝入量均是大腸息肉發(fā)生的獨(dú)立因素[15]。故建議患者進(jìn)食富含維生素的食物或水果，勿進(jìn)食過(guò)于辛辣、油膩、腌熏泡制食物，戒酒，每天適量的運(yùn)動(dòng)，有效的控制體重。

因部分大腸息肉患者無(wú)臨床癥狀，目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為45歲左右無(wú)臨床癥狀的亦需進(jìn)行腸鏡篩查，做到早診早治，預(yù)防腸癌的發(fā)生[16]。腸息肉術(shù)后需要定期復(fù)查，根據(jù)息肉病理不同，一般3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查不等。

6 典型案例

患者連某，男性，65歲。2019年8月10日初診?；颊?年前因橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腺瘤及直腸多發(fā)息肉在外院行腸鏡下手術(shù)，術(shù)后患者仍間斷大便不成形，日1～3次不等，偶有臍周隱痛，半月前來(lái)我院門診求治，收入住院復(fù)查腸鏡，住院期間復(fù)查腸鏡提示乙狀結(jié)腸腺瘤及直腸多發(fā)息肉，雖再次行腸鏡下手術(shù)治療，病理提示乙狀結(jié)腸管狀腺瘤。既往有脂肪肝病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，既往有飲酒史。術(shù)后3天就診癥見(jiàn)：大便偏稀溏，日2次，色黃，有少許粘液，無(wú)膿血，不能進(jìn)食涼食，食后大便稀溏明顯，次數(shù)增多3～4次，并出現(xiàn)臍周間斷隱痛，可自緩，食欲可，進(jìn)食后胃脘痞塞不適，偶有打嗝，自覺(jué)口干不欲飲，夜尿2～3次，睡眠時(shí)差，舌淡紅偏黯，舌下經(jīng)脈迂曲，苔黃厚膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證：脾虛氣滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治法：健脾益氣，清熱利濕，行氣和胃止痛，方以枳實(shí)消痞丸加減：枳殼15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，茯神30 g，太子參30 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草6 g，黃連6 g，蒲公英30 g，炒麥芽30 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，馬齒莧15 g，茜草炭15 g，木香10 g，白及10 g。12劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年8月24日二診，患者述進(jìn)食后胃脹緩解，未打嗝，大便仍稀，日1次，色黃，無(wú)粘液膿血，腹痛偶發(fā)，仍感口干，進(jìn)食可，夜尿2次，睡眠差，舌淡紅偏黯，舌下靜脈迂曲，苔薄黃，脈沉弦。上方去蒲公英、馬齒莧、茜草炭、白及、枳殼，加肉豆蔻15 g、浙貝母15 g、牡蠣30 g、益智仁15 g、補(bǔ)骨脂15 g。12劑。

2019年9月7日三診，患者述大便質(zhì)軟，色黃，日1次，進(jìn)食可，無(wú)口干，睡眠可，夜尿2次，舌淡紅偏黯，苔薄白，脈沉弦。辨證為脾腎不足，痰瘀互結(jié)，自擬平息方加減：姜半夏10 g，茯神15 g，太子參30 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，益智仁15 g，補(bǔ)骨脂15 g，白芥子10 g，吳茱萸6 g，干姜10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。12劑，患者服藥期間無(wú)臨床不適，后原方加減繼服30劑隨停藥。囑患者低脂易消化飲食，戒酒，勿進(jìn)食辛辣煙熏燒烤等食物，注意運(yùn)動(dòng)，控制體重，停藥1年后于2020年10月17日再次復(fù)查腸鏡：未見(jiàn)異常，遂囑其3年后復(fù)查。

按：患者腸息肉2次行腸鏡手術(shù)，反復(fù)發(fā)作，以泄瀉腹痛為主癥。脾虛濕停，故見(jiàn)大便稀溏；氣滯濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降，故見(jiàn)腹痛，食后胃痞，打嗝；腎虛失司，故見(jiàn)夜尿多；舌黯，舌下靜脈迂曲，故辨證為瘀血內(nèi)停；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故見(jiàn)舌苔黃厚膩，故先給予枳實(shí)消痞丸加減，健脾和胃，清熱利濕，行氣消痞止痛，待癥狀緩解后換用理中丸、桂枝茯苓丸合四神丸加減，共奏溫補(bǔ)脾腎，化痰活血之效，而達(dá)到預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的效果。

7 小結(jié)

大腸息肉如不需內(nèi)鏡手術(shù)，則需定期復(fù)查或中醫(yī)干預(yù)治療；如需或如能行腸鏡切除，建議內(nèi)鏡行下切除，術(shù)后給予中醫(yī)藥干預(yù)；無(wú)臨床癥狀時(shí)，多從腸瘤、積證辨病，從其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律結(jié)合體質(zhì)、發(fā)病年齡、地域及時(shí)間綜合辨治以治本，如有腹瀉、腹痛、便秘、粘液血便等癥，多依癥狀辨病論治以治標(biāo)，癥狀緩解后再治本，均能取得較好的臨床療效。治療用藥的同時(shí)，飲食調(diào)控也需注意，調(diào)體質(zhì)及腸道內(nèi)環(huán)境與飲食控制同等重要，并囑患者定期復(fù)查腸鏡，以免腸鏡漏診漏治及復(fù)發(fā)可能。