黃 玉 范伏元

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

支氣管哮喘(Bronchial asthma)是常見(jiàn)的以喘息、氣促、咳嗽等為主要癥狀的慢性支氣管疾患疾病之一，疾病由于無(wú)法得到根治、喘息氣促等癥狀反復(fù)發(fā)作以及哮喘患者需要長(zhǎng)期使用激素類吸入藥物導(dǎo)致哮喘患者容易出現(xiàn)心理障礙，其中，焦慮、抑郁兩者最為常見(jiàn)，而焦慮抑郁等不良情緒亦可直接增加哮喘的發(fā)病率和死亡率，影響患者的疾病預(yù)后，兩者形成惡性循環(huán)[1]。支氣管哮喘中醫(yī)辨病屬于“哮病”范疇，病位在肺，病理因素主要在于伏痰，焦慮抑郁等情志因素可誘發(fā)和加重哮病。范伏元教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為支氣管哮喘合并焦慮抑郁的病機(jī)關(guān)鍵在于痰阻與氣郁并存，治療上應(yīng)從肝肺兩臟出發(fā)，運(yùn)用疏肝理肺法辨證治療支氣管哮喘合并焦慮抑郁患者，收效明顯。

1 肝肺關(guān)系

肝肺兩臟關(guān)系主要在生理功能、病理狀態(tài)及經(jīng)絡(luò)循行上。在人體生理上兩臟相關(guān)主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)人體臟腑氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)方面。《素問(wèn)·刺禁論》曰：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右…”，即后世中醫(yī)家所言“左肝右肺”理論。中醫(yī)認(rèn)為肝臟在五行屬木，通于春氣，春天利于萬(wàn)物生長(zhǎng)，內(nèi)育升發(fā)之氣，故人體肝氣由左而升發(fā)；肺臟在五行屬金，通于秋，秋天萬(wàn)物凋零，故肺氣由右清肅下行，左升右降，升降協(xié)調(diào)，循環(huán)往復(fù)，協(xié)調(diào)人體臟腑之氣機(jī)及氣血運(yùn)行[2]。病理狀態(tài)下，肝木與肺金相互影響。從五行生克角度來(lái)看，肺金克肝木，在處于病理狀態(tài)下時(shí)，肝木反侮侵犯肺金，如情緒或意志等心理因素的刺激下，肝氣郁結(jié)不通時(shí)，肝氣逆而向上侵犯于肺，肺氣失宣，上逆而發(fā)為咳嗽、喘息等癥，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！盵3]肝氣郁結(jié)日久則可化火，肝火燔灼炎上，肺陰被灼，亦可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥。反之，咳嗽日久，肺臟清肅失職，燥熱內(nèi)盛，肝體陰而用陽(yáng)，燥熱損傷肝陰，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣亢越而上，又可出現(xiàn)頭痛、煩躁易怒等癥。從經(jīng)絡(luò)循行上來(lái)看，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無(wú)端”，手太陰肺經(jīng)是人體十二經(jīng)脈之中氣血運(yùn)行的首經(jīng)，逐經(jīng)相傳，最后到達(dá)足厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)再上注氣血于手太陰肺經(jīng)，由此重新運(yùn)行再循環(huán)，周而復(fù)始。氣血沿著貫穿人體的各條經(jīng)絡(luò)方向運(yùn)行，相互轉(zhuǎn)化并維持著協(xié)調(diào)平衡。

2 支氣管哮喘與焦慮抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究表明，支氣管哮喘合并焦慮抑郁等負(fù)面情緒的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康對(duì)照組[4]。其原因主要可能包括以下幾個(gè)方面：支氣管哮喘作為慢性支氣管疾病，病情反復(fù)、無(wú)法得到有效根治，哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響到患者的日常生活及工作，長(zhǎng)期的吸入藥物進(jìn)行治療亦會(huì)增加患者的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外，哮喘患者急性發(fā)作時(shí)的恐慌感或?yàn)l死感亦可能會(huì)直接地影響患者的身心健康狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒。

支氣管哮喘易合并焦慮抑郁的同時(shí)，焦慮抑郁不良情緒亦會(huì)影響支氣管哮喘發(fā)病及預(yù)后，成為誘發(fā)支氣管哮喘的危險(xiǎn)因素之一。陽(yáng)琴[5]納入118例患有支氣管哮喘患者，按焦慮抑郁指標(biāo)含量表評(píng)估的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分組，對(duì)各組肺功能參數(shù)水平及患者血清炎癥因子、氣道功能重塑指標(biāo)含量進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁情緒可直接加劇支氣管哮喘患者的肺功能損傷，增加氣道炎癥嚴(yán)重程度、促進(jìn)氣道重塑進(jìn)程。多項(xiàng)臨床研究[4-6]認(rèn)為，焦慮抑郁等不良情緒可通過(guò)人體的邊緣系統(tǒng)影響下丘腦的內(nèi)分泌功能，活化下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)，直接或間接刺激神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌，并促使細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體下調(diào)，從而導(dǎo)致支氣管哮喘的發(fā)作或臨床癥狀加重。

3 支氣管哮喘與焦慮抑郁的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

支氣管哮喘中醫(yī)學(xué)者稱之為“哮病”，哮病臨床病名由元代醫(yī)家朱丹溪首次撰寫明確提出，并進(jìn)一步提出了治療哮病最基本的原則，即哮喘發(fā)作時(shí)治標(biāo)、平時(shí)治本?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》中說(shuō)：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”，由此可見(jiàn)哮喘疾病發(fā)作期病位主要在于肺系，因內(nèi)有伏痰，邪氣侵襲或情志不暢誘發(fā)均可直接導(dǎo)致患者氣機(jī)逆上，痰氣相博，阻塞氣道，哮喘一觸即發(fā)，痰濁貫穿哮病的始終。

結(jié)合焦慮抑郁的癥狀可將其歸屬于中醫(yī)“郁病”范疇，郁病病名由明代虞摶首次提出。朱丹溪認(rèn)為郁病在人體疾病發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中有著極大的作用，在《丹溪心法》中提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。張景岳在《景岳全書》提到精神情志因素在郁病的形成和發(fā)病過(guò)程中起到重要的主導(dǎo)作用，提出了因郁而病、因病而郁之說(shuō)?！峨s病源流犀燭》曰：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣”，明確了思慮憂郁等精神情志因素是導(dǎo)致郁病形成的重要原因之一。郁病可細(xì)分為六大類，其中又以氣郁為首，氣機(jī)郁久，可引起痰濁、濕邪、瘀血、宿食、火邪等郁結(jié)于內(nèi)，故郁證實(shí)證臨床治療的首要任務(wù)是疏理臟腑氣機(jī)、開通臟腑郁結(jié)。

哮病的基本病理因素是痰，發(fā)病的病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，但筆者認(rèn)為，哮病與肝臟也有密不可分的關(guān)系。《醫(yī)學(xué)入門·喘》所說(shuō)“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無(wú)痰聲音”。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，舒暢氣機(jī)、情志，情志調(diào)暢則氣機(jī)暢通，情志不暢時(shí)，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，疏泄失職，津液輸布失常，聚而為痰；肝氣郁結(jié)時(shí)，可導(dǎo)致所勝之脾土功能紊亂，脾為貯痰之器，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；肝氣郁久化火，火為陽(yáng)邪，可灼津?yàn)樘?；以上種種可引起痰邪伏擊于肺病，外邪誘發(fā)則發(fā)為哮病。此外，情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯肺，肺失宣降而上逆，亦可引起哮病。由此可見(jiàn)，郁證是引起哮病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。而且由于哮病日久，痰邪內(nèi)阻，阻礙了氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)郁結(jié)不通，肝臟疏泄功能失職，調(diào)暢情志功能紊亂，亦可引起郁證[7]。哮病與郁證通過(guò)肝肺兩臟相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。

4 治療原則

單從肺論治支氣管哮喘合并焦慮抑郁，療效欠佳，焦慮抑郁等不良情緒導(dǎo)致哮喘發(fā)作頻率升高、癥狀急劇加重。張浩然認(rèn)為[8]情志不遂所導(dǎo)致的喘咳之癥，究其原因，屬于“氣郁”，治療上予以四逆散加味治療有效；董滟[9]創(chuàng)立哮平I號(hào)方，由小柴胡湯化裁而來(lái)，治療慢性持續(xù)期支氣管哮喘合并輕度抑郁，取得顯著的療效。由此可見(jiàn)，支氣管哮喘合并焦慮抑郁患者的治療，應(yīng)注意肝肺同調(diào)、疏肝理肺。范伏元教授結(jié)合多年呼吸科疾病診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為支氣管哮喘和焦慮抑郁等情志因素之間存在相互聯(lián)系，根本病機(jī)在于氣逆與痰阻并存，在治療上應(yīng)兼顧肝肺兩臟關(guān)系，以疏肝理肺、通暢氣機(jī)為法，可予以四逆散、柴胡疏肝散等方，隨證加減。

5 醫(yī)案舉隅

患者林某某，女性，48歲，2019年9月3日初診，主訴：反復(fù)咳嗽喘促10余年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者于10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽少痰，伴喘息氣促，于外院檢查診斷其為“支氣管哮喘”，予以藥物吸入及對(duì)癥治療后，癥狀緩解。此后每情緒刺激及天氣變化時(shí)，哮喘反復(fù)發(fā)作。1月前因受到情緒刺激后哮喘再次發(fā)作，吸入激素控制欠佳，遂至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：活動(dòng)后感喘息氣促，自覺(jué)胸中憋悶感，咳嗽，咳少量白痰，夜間明顯，偶感胸脅脹滿，納食欠佳，情緒欠佳，失眠，難以入睡，大小便一般，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。輔助檢查：肺功能:中度阻塞性肺通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。診斷：西醫(yī)診斷：支氣管哮喘慢性持續(xù)期。中醫(yī)診斷：哮病，證屬：氣郁痰阻證，治以疏肝解郁、理肺化痰。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，浙貝母10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，瓜蔞15 g，郁金10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，日煎2次，藥液混合后早晚分次溫服，每次服用約200 mL，共服用7劑?；颊哂?019年9月10日復(fù)診，訴喘息氣急癥狀明顯緩解，咳嗽減輕，脅肋部脹滿感緩解，夜間仍失眠，效不更方，繼續(xù)使用原方加用茯神15 g，每日1劑，水煎服，日煎2次，藥液混合后早晚分次溫服，每次服用約200 mL，共服用10劑后患者訴無(wú)明顯喘息氣促及咳嗽，失眠緩解，囑患者保持心情舒暢，避免異味刺激，后電話隨訪，患者癥狀控制良好。

按語(yǔ)：患者為中年女性，患有支氣管哮喘多年，病程長(zhǎng)，素有伏痰阻于肺部，工作及家庭壓力大，平素易焦慮不安，情志刺激后肝氣郁結(jié)，肝氣犯肺，肺失宣降，肺氣逆上，則見(jiàn)喘息氣促、咳嗽；氣機(jī)郁而不通，滯于胸中，則見(jiàn)胸中憋悶感；肝郁不舒則見(jiàn)脅肋部脹滿感。本次由情志失調(diào)而誘發(fā)疾病，單純吸入藥物治療欠佳，辨證屬于氣郁痰阻證，故治以疏肝解郁、理肺止咳為法，方以四逆散合溫膽湯加減。方中予以柴胡、郁金疏肝理氣解郁，黃芩清泄肝肺之熱，白芍酸斂肝陰，白術(shù)健脾以杜生痰之源，枳實(shí)、陳皮、瓜蔞理氣化痰，竹茹、浙貝母清熱化痰，紫菀、款冬花化痰止咳，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝理氣、理肺化痰之功。

6 小結(jié)

支氣管哮喘是呼吸科常見(jiàn)疾病之一，由于其反復(fù)發(fā)作、難以根治、長(zhǎng)期吸入藥物疾病負(fù)擔(dān)重、日常生活和工作受限制，患者極易出現(xiàn)焦慮抑郁等心理障礙，針對(duì)此類患者，單純采用西醫(yī)治療效果欠佳。范伏元教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，哮喘合并焦慮抑郁，以伏痰為基礎(chǔ)，氣郁為重要誘發(fā)因素，與肝肺兩臟關(guān)系密切，故治療上應(yīng)當(dāng)肝肺同治、疏肝理肺，可有效緩解急慢性哮喘癥狀、減輕哮喘患者不良情緒、減少急性哮喘發(fā)作次數(shù)，為治療支氣管哮喘合并焦慮抑郁患者提供新思路。