岑康銘 賴象權

1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550000;2貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)院，貴州 貴陽 550000

肛門墜脹在肛腸科是常見的、多發(fā)的、而且難治性的臨床癥狀，病因及發(fā)病機理較為復雜，可以單獨存在，也可伴隨其他疾病共同存在，一般好發(fā)于40～60歲的女性，且男、女均可發(fā)病，發(fā)病與年齡、職業(yè)、飲食、習慣等密切相關[1]。臨床常見的表現(xiàn)癥狀為肛門部下墜及脹滿感，或伴有肛門部疼痛，或肛內發(fā)熱、外陰潮濕感、瘙癢，或伴隨里急后重感。也可有肛門異物感、肛門梗阻感，大便不盡感等癥狀。嚴重者可放射至腰骶部、臀部及大腿附近。目前由于該疾病病因復雜，病情反復，臨床治療尚無統(tǒng)一標準。筆者采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例均來自貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)院2018年1月至2018年10月以肛門墜脹為主訴，且通過四診合參、綜合辨證為“濕熱下注”證型的80例門診患者。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組：男19例，女21；年齡16～67歲，平均(44.02±16.17)歲；病程1～22月，平均(8.55±6.13)月。觀察組：男22例，女18例；年齡16～65歲，平均(41.17±14.80)歲；病程0.5月至2年，平均(6.89±5.93)月；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《中國肛腸病學》[2]，結合臨床表現(xiàn)和?？茩z查所見自擬，具體如下：①臨床表現(xiàn)。輕者肛門直腸局部脹滿、下墜、或墜痛；重者里急后重、大便不盡感、便意頻繁、便后重墜依然；②?？茩z查。肛緣皮膚可見潮紅，或可見肛門周圍手術瘢痕：肛內指診或觸及肛隱窩處有壓痛，或可觸及齒線區(qū)有硬結，或感直腸粘膜柔軟，活動度較大；肛鏡檢查或見直腸粘膜充血潮紅、肛隱窩充血、肛乳頭肥大，或見直腸粘膜呈暗紅色，或見直腸粘膜堆積腸腔；或無明顯陽性體征；或局部檢查均未見明顯異常。中醫(yī)診斷標準參照符合中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)肛腸科常見診療指南》[3]進行診斷：肛門墜脹，或伴有灼熱感，或會陰部隱痛，或面赤身熱，小便短赤，腹脹便結，或大便表面附有膿性粘液，大便排出不暢，舌紅苔黃或膩，脈弦數(shù)。診斷為濕熱下注證。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準且以肛門墜脹為主訴的患者；②年齡在16～67歲；③試驗開始前停用一切與治療本病相關的藥物至少1周；④對中藥及栓劑外用無明顯不良反應及耐受者；⑤能遵循醫(yī)囑堅持治療并能定期復診者。

1.4 排除標準 ①患有肛門會陰區(qū)器質性疾??；②合并心腦腎、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等重要器官疾?。虎劬窦膊』颊?；④哺乳、妊娠的婦女；⑤非肛腸科疾病導致的肛門墜脹，如泌尿生殖疾病、腰椎疾病、婦科疾病等導致的肛門墜脹；⑥原發(fā)疾病有明顯手術指征者；⑦不合作或不能按計劃治療的患者。

1.5 治療方法 對照組：給予吲哚美辛三七冰片栓(廣州白云山制藥股份有限公司白云山何濟公制藥廠生產，國藥準字H44024385，10粒/盒，15 mg/粒)治療，用藥前溫水清洗肛門，將藥物塞入肛門1粒，早晚各1次，連續(xù)治療3周。

觀察組：觀察組在對照組治療基礎上，加用本院肛腸科院內制劑中藥熏洗方(寧痔洗液，200 mL/袋)治療，其主要組方：黃柏30 g，蒲公英30 g，苦參30 g，五倍子30 g，車前草20 g，虎杖20 g，秦艽20 g，豬苓15 g，赤芍15 g，當歸尾15 g，川芎15 g,乳香10 g，沒藥10 g，桃仁10 g，紅花10 g，冰片6 g。將中藥液(200 mL)倒入坐浴盆中，加入開水500 mL，將肛門部放松，先予熱蒸汽熏蒸10～15 min，待水溫合適后坐浴10～15 min，總時長20～30 min，坐浴完畢后擦凈臀部。每天2次，早晚各1次。7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標 參照視覺模擬量表擬定肛門墜脹評分，觀察兩組治療3個療程后患者的中醫(yī)癥狀評分，并隨訪1年內兩組復發(fā)人數(shù)。中醫(yī)證候積分包括墜脹感嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)生次數(shù),共3個項目，3個項目中根據(jù)嚴重程度記錄為12分，8分，4分，2分，0分。評分越高表示嚴重程度越高，發(fā)作時間越長，發(fā)生次數(shù)越多，完全無癥狀為0分。

1.7 療效判定 療效標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。①痊愈：肛門墜脹癥狀完全消失；②顯效：肛門墜脹癥狀明顯減輕，對日常和工作影響??；③有效：肛門墜脹癥狀減輕，對日常生活和工作造成一定影響；④無效：治療后肛門墜脹癥狀無明顯變化或加重。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過治療3個療程后，觀察組痊愈12，顯效18例，有效7例，無效3例，總有效率達92.5%。對照組痊愈4例，顯效9例，有效19，無效8例，總有效率為80%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥狀評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀評分比較

2.3 兩組隨訪1年內復發(fā)率比較 觀察組1內年復發(fā)7例，對照組1內年復發(fā)16例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組隨訪1年內復發(fā)率情況 [例(%)]

3 討論

肛門墜脹是肛門直腸疾病的常見癥狀之一，病因較為復雜，臨床上治愈率低。西醫(yī)學認為其發(fā)病機制多為增生性疾病、炎癥性疾病、脫垂性疾病、痙攣性疾病、壓迫性疾病、手術刺激和肛門直腸神經(jīng)官能癥導致[5]。目前，西醫(yī)學主要通過手術和不斷改進手術方式的方法力求減輕術后患者的肛門墜脹不適感，但術后仍有許多患者自覺肛門墜脹，卻無明顯體征，亦或依靠生物反饋治療，短期療效尚可，但病情容易反復發(fā)作，遠期療效欠佳[6]。根據(jù)對古代文獻的研究，將肛門墜脹歸屬于中醫(yī)學中“后重”的范疇?！峨y經(jīng)·第五十七難》是最早記載關于“后重”的論著，其云：“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”，指痢疾樣大便感，排出不暢、里急后重、肛門沉重下墜、排便不盡感等，稱之為“后重”。肛門墜脹雖然病位局限于肛門部，但與臟腑功能失調密切相關，正如清·唐容川《血證論》中述：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者。又由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者。有由腎經(jīng)陰虛，不能潤腸者。有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”。此外，病因與外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)等密切相關，中醫(yī)認為“濕邪”在肛門墜脹的病機演變中起重要作用，諸邪易從濕化熱蘊于體內，濕性重著，易侵襲人體下部，當濁氣流注于大腸肛門，結聚不散，引起局部氣血瘀滯，而發(fā)為肛門墜脹，且濕邪黏滯，易使疾病纏綿難愈，易復發(fā)，故濕熱下注型是肛門墜脹最為常見的證型。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均低于治療前的積分，且觀察組治療后的中醫(yī)證候積分顯著低于對照組治療后的積分，對照組復發(fā)率顯著高于觀察組，表明中藥熏洗療法聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹能夠提高療效，促進相關癥狀快速消退，減輕患者的痛苦，降低復發(fā)率。方中君藥苦參、黃柏清熱燥濕，兼瀉火解毒之效。現(xiàn)代藥理[7]表明：苦參具有抗炎作用，通過選擇性地對COX-1、2以及5-LOX等活性進行抑制達到抗炎作用；黃柏具有抗菌、免疫抑制等作用，其水煎液對金黃色葡萄球菌、腦膜炎球菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌等具有抑制作用[8-10]；此外，黃柏還具有松弛橫紋肌之功效，減輕墜脹，黃柏在發(fā)揮抗菌解毒作用的同時尚可促進血管新生,迅速消除炎癥水腫,改善創(chuàng)面微循環(huán),促進肉芽生長和加速傷口愈合，可對肛管周圍組織起到循環(huán)作用[11]。臣藥輔以五倍子、蒲公英、車前草，清熱解毒、消腫斂濕，現(xiàn)代研究[12-14]表明：蒲公英具有抗炎作用，主要通過抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)等的產生；抗菌作用，主要對大腸桿菌、枯草桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等的抑制[15-16]；車前草具有抗炎作用，通過抑制前列腺素的生成,從而起到抗炎作用[17]、抗菌作用，車前草中的熊果酸可以殺滅多種葡萄球菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌等細菌[18]。此外秦艽、虎杖、豬苓清利濕熱、活血祛瘀。佐使藥以赤芍、當歸尾、川芎、乳香、沒藥、桃仁、紅花活血行氣、消腫止痛。冰片清熱止痛涼血，本方寒熱并用，于寒涼藥物中佐以少量辛溫之品，清熱而不阻絡，溫通又消腫止痛，諸藥合用共奏清熱燥濕、活血化瘀、行氣通絡、消腫止痛之功。吲哚美辛三七冰片栓每粒含吲哚美辛15 mg，三七粉0.2 g，冰片50 mg。吲哚美辛為非甾體抗炎藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，三七粉具有清熱解毒、消腫止痛之功，現(xiàn)代研究表明：三七具有抗炎作用，通過抑制炎性細胞因子IL-6、TNF-α、IL-1β等的釋放，促進傷口愈合[19-20]；具有止血活血作用，三七成分中三七總皂苷具有抗血小板聚集和溶栓的作用，能夠縮短凝血和出血時間[21]。冰片具有抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、耐藥金黃色葡萄球菌等有明顯的抑制作用[22-23]；鎮(zhèn)痛抗炎作用[24-25]；研究表明[26]，肛門直腸處的炎癥刺激是引起肛門墜脹的主要原因之一，由于肛門直腸局部組織或者臨近組織發(fā)生炎性充血、水腫、滲出等病理變化刺激了肛門、直腸及其周圍植物神經(jīng)從而導致肛門墜脹。該方劑組成中以抗炎、抗菌藥物為主，中醫(yī)以清熱解毒除濕為主，兼活血化瘀、行氣通絡、消腫止痛，從而有效地減輕肛門部的炎癥刺激引起的肛門刺激征。與吲哚美辛三七冰片栓聯(lián)合使用，增強抗炎止痛、清熱利濕、化瘀消腫的作用。

中藥熏洗療法早在張仲景的《金匱要略》中就有記載，是中醫(yī)的特色治療方法，廣泛運用于內外科疾病的治療，與內服藥物比較，中藥熏洗外用能使藥物直接作用于病灶處，藥物可以達到充分吸收，使其有效藥物成分不被消化液破壞，從而提高藥物的吸收總量、吸收速度及生物利用度，使藥力作用更專注肛門墜脹。此外，借助熱力作用，血管擴張，使用栓劑塞入肛內，藥物可以達到充分吸收，提高臨床療效。研究顯示，采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹療效確切，可緩解患者痛苦，提高生活質量，值得臨床進一步推廣應用。