張紅梅 肖 云 祁原婷 徐 漣

云南中醫(yī)藥大學(xué) 第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

聚合性痤瘡在痤瘡類疾病中病情較重，好發(fā)于中青年，病變部位常位于顏面、頸、肩、胸、背，臨床皮損以粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫、聚合狀膿皰多見，可形成竇道，愈后易留疤痕，是一種影響患者身心健康的損容性疾病。發(fā)病機(jī)制尚不明了，除與尋常痤瘡的病因及發(fā)病機(jī)制相似以外，其中免疫學(xué)因素可能更主要，機(jī)體對病原微生物的高度敏感可能是因素之一[1]。中醫(yī)經(jīng)典中對本病有諸多描述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了對該病最早的認(rèn)識，“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，其中的“皶”及“痤”均為皮疹[2]?！吨T病源候論·面皰候》中描述為：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是也?！彼纬妒?jì)總錄》中明確提出“皶”指粉刺，自此醫(yī)家多用粉刺命名痤瘡。明清時期將臟腑與之相聯(lián)系,稱為“肺風(fēng)粉刺”“肺風(fēng)酒刺”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對肺風(fēng)粉刺記載曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如桼屑，色赤腫痛，破出白粉汁?！?中醫(yī)對痤瘡的認(rèn)識歷史悠久，歷代醫(yī)家對此病臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。隨著近年研究深入，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為聚合性痤瘡的發(fā)病與痰、瘀、濕、熱、虛等相互作用有關(guān)。

徐漣主任是全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，在臨床中對診治婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等各類疑難雜癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中對孕期、哺乳期伴發(fā)痤瘡等皮膚病的治療也有頗有心得，臨床中辨證用藥獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，在臨證中總結(jié)徐漣主任運(yùn)用養(yǎng)肝健脾法治療哺乳期聚合性痤瘡經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)舉隅如下。

1 病案情況

患者楊某，女，31歲，職員。初診：2018年10月11日。顏面、頸部、胸背部出現(xiàn)粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫5月余，加重1月?；颊咴?月時面部開始出現(xiàn)粉刺、 丘疹、結(jié)節(jié)，未就診，未治療。2018年9月6日行“剖宮產(chǎn)術(shù)”后皮疹明顯加重，顏面部短時間出現(xiàn)密集性丘疹，膿皰，結(jié)節(jié)及20多個囊腫，伴疼痛。刻下癥見：顏面部較多粉刺、丘疹，膿皰，結(jié)節(jié)、囊腫，伴瘙癢、疼痛。惡熱，惡露已盡，月經(jīng)未復(fù)潮，乳豐，色白。納眠可，二便調(diào)，舌紅潤微胖，苔薄白，脈弦滑?；颊?3歲初潮，周期28～30天，經(jīng)期3～4天，末次月經(jīng) 2017年12月7日，平素月經(jīng)量少，顏色暗紅，無血塊，無腰腹痛，無流產(chǎn)史。西醫(yī)診斷：聚合性痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺病;證候：肝脾不足，運(yùn)化失調(diào)，痰濕蘊(yùn)膚。

治則：養(yǎng)肝健脾，除濕化痰。方藥：香砂六君湯加味。組方：木香10 g,砂仁10 g, 炒白術(shù)15 g,陳皮10 g, 姜半夏15 g,茯苓30 g,紫草10 g,地丁10 g,蘆根15 g,綠豆15 g,皂刺20 g,刺蒺藜15 g,竹茹15 g,生薏苡仁30 g,蟬蛻10 g,桑葉15 g,蘇梗15 g, 炙甘草3 g。5劑，開水煎，分早中晚3次，飯后1小時溫服。

此因生育之期胞宮受損，氣血虧乏，肝脾不足，運(yùn)化失調(diào)；精血未復(fù)，血海未充，陽氣不足，溫煦推動乏力，痰濕蘊(yùn)結(jié)于肌膚，故見顏面多發(fā)疹粒。加之哺乳期勞累，粉刺損容，身心疲憊，致肝氣損傷，氣機(jī)郁結(jié)，木火熾盛，郁火漸生，故疼痛、瘙癢。此時治療需以調(diào)達(dá)肝氣、健脾助運(yùn)為主，輔以益精填沖，使化源漸充。

2018年10月18日二診：上方后，癥狀好轉(zhuǎn)，面部皮疹部分消退，時有反復(fù)，皮疹色紅，伴瘙癢、疼痛，部分皮疹上有膿點(diǎn)。乳汁同前，納、眠可，二便調(diào)。舌紅潤邊多齒印，苔薄白膩，脈沉弦滑。病機(jī)同前，精血尚虧，痰濕未化，守方續(xù)進(jìn)，加強(qiáng)調(diào)和肝脾、溫化痰濕、行滯散結(jié)。上方去紫草、地丁、蟬蛻、桑葉，加佩蘭10 g、蕓香草10 g、敗醬草12 g、炒蒼術(shù)15 g、吳茱萸10 g。如上法繼服5劑。

2018年10月25日三診：面部皮疹減少，丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫明顯變小，色淡紅，偶有瘙癢、疼痛，月經(jīng)尚未復(fù)潮，無腰腹痛，乳汁同前。舌紅潤，苔薄白，脈沉細(xì)滑。經(jīng)治療后，患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，病機(jī)變化，此時肝脾漸調(diào)，氣血漸復(fù)，擬以調(diào)理氣血沖任治之，予二至逍遙散養(yǎng)血柔肝健脾，疏調(diào)氣機(jī)，同時予化痰散結(jié)，祛濕止癢。方藥如下：炒柴胡10 g,炒白芍15 g,炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g,薄荷6 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，刺蒺藜15 g，皂刺20 g，紫草10 g,地丁10 g,生薏苡仁30 g，蘆根15 g，桃仁10 g，地膚子10 g,繡球防風(fēng)15 g,制香附15 g,炙甘草3 g。5劑，冷水煎，分早中晚3次飯后1小時溫服。

2018年11月21日四診：患者顏面皮疹明顯消褪。舌紅潤偏淡，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)弦滑。此時肝氣漸順，脾氣漸充，血海之虛漸盈，沖任胞脈漸復(fù)，肝氣升降有序，可加強(qiáng)清熱利濕、和血排膿、消腫解毒之功，方用自擬翹荷湯加減，方藥如下：連翹10 g，荷葉10 g，蘆根12 g，夏枯草10 g，紫草10 g，地丁10 g, 生薏苡仁30 g,綠豆15 g,赤小豆15 g,刺蒺藜15 g，皂刺20 g,薄荷10 g,藿香10 g,蕓香草10 g,炙甘草3 g。如上法繼服5劑。

方中連翹、荷葉、蘆根、薄荷甘寒滋潤，清透郁熱、調(diào)達(dá)肝氣；紫草、地丁消腫解毒；薏苡仁、刺蒺藜、皂刺調(diào)和肝脾、除濕化痰、疏利脈絡(luò)；綠豆、赤小豆清利郁熱；赤小豆還可和血排膿、消腫解毒；藿香、蕓香草化濕醒脾；夏枯草化痰消瘀、通絡(luò)散結(jié)。

2018年12月20日五診：顏面部皮疹基本消退，無新發(fā)皮疹，帶下正常，納眠可，二便調(diào)。舌紅潤，苔薄白，脈細(xì)弦滑?；颊哂?018年12月4日月經(jīng)復(fù)潮，月經(jīng)量中等，顏色暗紅，無血塊，無腰腹痛等不適。此時仍存在肝脾沖任不足，需滋養(yǎng)肝脾沖任，調(diào)理氣血，兼化濕散結(jié)，病方可愈，復(fù)予二至逍遙散加味。如上法續(xù)進(jìn)，之后根據(jù)證情在此方基礎(chǔ)上加減，斷續(xù)調(diào)理，諸癥漸平。

2 小結(jié)

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“婦人虛，則氣血虛弱，不任攻伐。病勢雖盛，當(dāng)先扶正氣，而后治其病。若形證俱實(shí)，宜先攻其病也[3]?！毙鞚i主任在臨證中，遵姚氏治療婦科諸疾“以血為本，以氣為動，首重肝脾沖任”之總綱領(lǐng)，注重三焦氣化，平衡陰陽氣血，治療中顧及整體，常扶正為先，后對證施以各法。選用藥品清疏靈動，以輕撥氣機(jī)治療肝脾沖任，達(dá)到調(diào)理氣血的目的[4]。

此例患者最大的特點(diǎn)在于哺乳期病情急劇加重，患者于孕六月時開始面發(fā)痤瘡，此因胎兒漸長，所需漸增，母體之氣血精津所耗日多，在此期間加上患者自身疏于調(diào)理，陰陽平衡失調(diào)，即成肝氣郁滯，脾虛失運(yùn)，痰濕之邪蘊(yùn)于肌膚，致面發(fā)皮疹。女子產(chǎn)后，氣血俱傷，百節(jié)空虛，稍有失慎，即生病證。此例患者因產(chǎn)后氣血耗傷較甚，肝脾失調(diào)，以至產(chǎn)后癥狀加重。根據(jù)產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)，此時婦女的生理病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，氣血虛弱而易兼夾實(shí)邪、瘀滯，為氣血虧虛而多瘀之體。用藥之時不宜驟補(bǔ)，以免助邪；不宜猛攻，以免傷正；行氣不過耗散，消導(dǎo)必兼扶脾；寒不宜過用溫燥，以免動火，熱不宜過用寒涼，以防澀滯。徐連主任診得本案肝脾不足，運(yùn)化失調(diào)。根據(jù)姚氏治療婦人疾病“不驟補(bǔ)，不猛攻”的原則，先以香砂六君湯培土醒脾，益養(yǎng)脾胃，待脾土漸強(qiáng)，病有轉(zhuǎn)機(jī)時，予二至逍遙養(yǎng)血助沖，濡潤胞宮，疏達(dá)氣機(jī)，再予自擬翹荷湯和血排膿，泄熱消腫，最后復(fù)予二至逍遙散滋養(yǎng)肝脾沖任，調(diào)暢氣機(jī)。其間徐漣主任所用藥物皆清淡輕揚(yáng)，處處兼顧女子“血常不足，氣常有余”的特點(diǎn)，避免雍滯氣機(jī)，治療井然有序，使病得愈。

聚合性痤瘡在臨床上屬于難治性皮膚病，療程長，易復(fù)發(fā)。該患者口服徐漣主任的經(jīng)驗(yàn)方中藥治療，縮短了病程，疤痕遺留較少，同時不影響哺乳，隨訪5個月無新發(fā)皮疹。綜上，徐漣主任運(yùn)用養(yǎng)肝健脾法治療哺乳期聚合性痤瘡，臨床療效顯著，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和總結(jié)。