白 妍 王 芳

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

復發(fā)性流產(Recurrent abortion,RSA)是育齡期女性常見的疾病之一，在國內是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上妊娠28周以前的自然流產，然而美國生殖醫(yī)學學會認為復發(fā)性流產指的是2次或者2次以上的妊娠失敗[1-2]。近年來，復發(fā)性流產發(fā)病率約占妊娠總數的1%～5%，而且逐漸在增加[3]?？沽字C合征(Anti-phospholipid syndrome，APS)作為自身免疫性疾病，已經被明確診斷為復發(fā)性流產病因之一[4]，成為免疫性復發(fā)性流產研究的熱點問題。近年來中醫(yī)藥分別在實驗研究與臨床治療兩方面對該疾病研究頗多，現將其分析、歸納總結如下。

1 病因病機研究

1.1 中醫(yī)對抗磷脂綜合征復發(fā)性流產的認識 中醫(yī)學根據臨床特點將抗磷脂綜合征復發(fā)性流產歸屬于“滑胎”“數落胎”“胎漏”“胎動不安”等范疇。關于滑胎的記載，《產經》中最先有“數落胎”記載；《葉天士女科》曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎”，這是滑胎首次因作為一個獨立的疾病而被提出；《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“無故而胎自墮，至下次受孕也復如是，數數墮胎，則謂之滑胎”。《傅青主女科》云: “夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關于脾腎，脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣”。說明胎兒的正常生長與脾腎及帶脈的關系非常密切。腎主生殖，滑胎的中醫(yī)病因主要以腎虛為主，沖任損傷，胎元不固，故而流產。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·卷之四十一》中曰：“血氣虛損者，子臟為風冷所居，則血氣不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數墮”。表明氣血充盛與否關系到胚胎的生長。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇曰:“有所墮墜，惡血留內”?！夺t(yī)林改錯》曰: “不知子宮內，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產”。在《衷中參西錄》中提到瘀血既可作為一種病因，同時，也是一種病理產物。瘀血容易阻滯沖任二脈，胞宮失養(yǎng)，則胎動不安，出現滑胎。

1.2 現代醫(yī)學對抗磷脂綜合征復發(fā)性流產的認識 抗磷脂綜合征(APS)是由抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPLs)而引起的一組臨床特征的總稱，主要表現為動靜脈血栓的形成、血小板減少以及病態(tài)妊娠等。臨床上同一患者可有上述一種表現，也可有多種表現。抗磷脂綜合征最主要的抗磷脂抗體是抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody,ACA)，與復發(fā)性流產的關系非常密切[5-7]。抗磷脂抗體與滋養(yǎng)層細胞及內皮細胞、淋巴細胞等之間的相互作用，其可誘導釋放炎性細胞因子，增強血小板聚集，使得凝血異常與滋養(yǎng)細胞損傷，導致血栓與炎癥出現而影響胚胎發(fā)育，進而發(fā)生流產[8]?，F代研究[9]認為ACA陽性導致的妊娠丟失與血栓形成及免疫功能失衡有關。ACA、anti- β2-GP1與免疫性復發(fā)性流產的關系已經被廣泛證實，研究者通過動物模型、臨床試驗表明二者陽性可導致早期或晚期流產。ACA陽性導致流產的機制主要為ACA、anti-β2-GP1 通過誘導組織因子及多種細胞黏附因子的表達使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)血栓形成[10]?，F西醫(yī)對抗磷脂綜合征復發(fā)性流產的基礎治療主要用小劑量阿司匹林+低分子肝素，而難治性APS患者需用免疫球蛋白、類固醇激素，必要時可進行血漿置換。臨床對非典型產科APS的最佳治療方案仍未確定[11]。

2 中藥對抗磷脂綜合征復發(fā)性流產的實驗研究

馮曉玲等[12]采用ELISA法檢測大鼠血清中ACA、Anti-β2- GP1水平，發(fā)現隱丹參酮(丹參脂溶性成份)可有效降低 ACA、Anti-β2-GP1 陽性大鼠的流產率，證明隱丹參酮具有調節(jié)免疫功能的作用，提高活產率。導致流產的機制主要為ACA、anti-β2-GP1通過誘導組織因子及多種細胞黏附因子的表達使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)血栓形成。許家瑩[13]以人β2-GPI建立抗心磷脂抗陽性小鼠模型，分別給予高、低兩種不同劑量的安子合劑(川斷、桑寄生、菟絲子、太子參、白術、丹參、當歸、苧麻根、黃芩等)和阿司匹林治療，得出結論安子合齊可以促進滋養(yǎng)細胞及蛻膜細胞增殖，提高胎盤JAK、促進胎盤及蛻膜STAT3的表達，同樣也認為安子合劑和阿司匹林治療ACA陽性流產的機制相同，都可能是通過活化JAK/STAT3信號通路、促進滋養(yǎng)細胞及蛻膜增殖，從而降低流產率。

3 中藥對抗磷脂綜合征復發(fā)性流產的治療

3.1 補腎活血法 腎藏精，主生殖發(fā)育，《女科經綸》有云: “女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎氣?！鼻夷I為元陰元陽之根，陽氣能溫煦和推動氣血的運行，如若出現腎氣虛，則溫煦和鼓動氣血無力，繼而出現氣虛血瘀的狀態(tài)。常卓等[14]運用補腎活血方[丹參20 g、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠(烊化)、黃芪各15 g]隨證加減，在治療4周后實驗組血清檢測孕酮、血清β人絨毛膜促性腺激素、環(huán)氧化酶、前列腺素E2均高于治療前。談媛等[15]對國醫(yī)大師朱南孫教授的補腎活血方進行臨床療效觀察，補腎活血方由當歸15 g、菟絲子15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、丹參10 g、白芍9 g、甘草10 g等組成，研究顯示，補腎活血方不僅能改善患者的凝血狀態(tài)、調節(jié)相關免疫抗體，也提高了抗磷脂綜合征致復發(fā)性流產的活產率。谷玥儒[16]將補腎活血湯方劑(丹參、黃芪、黨參各20 g，菟絲子、續(xù)斷、桑寄生各15 g，阿膠10 g)隨證加減，服用至既往發(fā)現自然流產周數的2周后復查血清抗心磷抗體轉陰率，發(fā)現經治療后總有效率為83.33%，說明該方在改善臨床癥狀方面療效顯著。胡文英[17]通過選取100例免疫復發(fā)性流產患者隨機分為中醫(yī)組和西醫(yī)組，西醫(yī)組予阿司匹林+低分子肝素治療，而中醫(yī)組予以補腎消抗湯(桑寄生、杜仲、山茱萸、熟地黃、川續(xù)斷、枸杞子、山藥、菟絲子、當歸各20 g，蒲公英、連翹、丹參、魚腥草各15 g)，通過治療前后兩組比較兩組患者的IL-4、IL-10、IFN-γ，中醫(yī)組明顯優(yōu)于西醫(yī)組，同時中醫(yī)治療組的抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體的轉陰率明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組，甚至可以完全轉陰。韓永梅[18]給予補腎活血方，方藥組成:菟絲子30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，阿膠15 g，當歸10 g，熟地黃20 g，川芎6 g，黨參20 g，白術15 g，海螵蛸15 g，藕節(jié)炭15 g，白芍30 g，炙甘草6 g。經治療觀察組抗磷脂抗體轉陰率為96.67%。郭紅玉[19]靈活運用夏桂成教授安胎經驗方，益腎化瘀方(杜仲10 g，桑寄生10 g，黨參15 g，黃芪10 g，炒白術10 g，川芎9 g，炒當歸10 g，丹參10 g，甘草3 g)，不僅改善患者血流的高凝狀態(tài)，而且可以改善子宮動脈血流，同時也增加胎盤的血流灌注，使得更好的滋養(yǎng)胎元。

3.2 補腎清熱法 《景岳全書·婦人規(guī)》所言：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安”。所謂“邪熱不去正氣難復，邪熱不清胎氣難安”，朱丹溪亦有“產前宜清熱”。 熱毒之邪導致胎盤的炎癥反應可影響胚胎著床發(fā)育，導致胎漏、胎動不安，甚至流產，因此APS妊娠患者安胎應重當補腎固沖、涼血安胎。鄭翠紅[20]在臨證抗磷脂綜合征復發(fā)性流產中善于受孕后以補腎清熱安胎方(當歸20 g，川芎10 g，麩炒白術10 g，黃芩10 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，白芍30 g，鹽菟絲子20，生甘草6 g，砂仁5 g，黃連6 g，玄參6 g，人參6 g等)益氣養(yǎng)血，清熱固腎安胎。胡紅[21]運用固腎清熱法(壽胎丸加保陰煎化裁)治療腎虛兼血熱型胎動不安，經治療后總有效率為93.75%，治療組明顯優(yōu)于對照組，同時也體現了中醫(yī)“損其有余，補其不足”之理論精髓。

3.3 補腎疏肝法 肝主藏血且女子以肝為先天，又因肝腎同源，肝藏血，主疏泄，肝郁或者肝陰血虧虛，則血海氣機失調，胞脈阻滯，郁則化火，而成血熱，熱灼傷陰，運行不暢，皆影響胞宮，使得胎元失養(yǎng)，而生滑胎。張永萍[22]運用補腎疏肝中藥(柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、陳皮、川續(xù)斷、桑寄生、山萸肉各15 g，菟絲子20 g，丹參、甘草、砂仁各10 g)治療，經治療后抗磷脂抗體轉陰率高于對照組；且實驗組與對照組在半年內的受孕率分別為80.65%和57.89%。

3.4 補腎健脾法 腎為先天之本，脾為后天之本；胎孕之成，源于先天腎精，腎精、腎氣又賴于后天脾胃所化生的氣血充養(yǎng)，若腎氣不固，則會導致腎不載胎，再加之調養(yǎng)不足，而脾氣不攝則容易傷到胎動脈，最終導致沖任不固而反復流產[23]。張濤[24]將34名對照組給予西藥治療用阿司匹林、羥氯喹、強的松、依諾肝素，觀察組脾腎虧虛患者予以同對照組相同西醫(yī)治療方式的同時，聯合中藥湯劑，方為：補骨脂20 g，黨參25 g，鹿角膠20 g，白術20 g，肉蓯蓉20 g，黃芪25 g，杜仲25 g，茯苓15 g，菟絲子20 g，生姜15 g，續(xù)斷20 g。服藥3月后，兩組抗β2-GP1 抗體水平均低于用藥前，且觀察組低于對照組，隨訪13個月后觀察組再次流產率低于對照組，胎兒活產率高于對照組。

4 其他療法

根據中醫(yī)“治未病”思想，孕前期明確滑胎原因，“預培其損”，是治療復發(fā)性流產的關鍵。馮曉玲等[25]運用針灸療法來治療抗心磷脂抗體陽性的復發(fā)性流產患者。根據中醫(yī)辨證以補腎氣、化瘀血的作用為原則在孕前期選腎俞穴、關元穴、隔俞穴等進行針刺。通過補益腎氣、活血化瘀來治療，該治療對治療抗磷脂綜合征致復發(fā)性流產患者具有獨特優(yōu)勢，治療效果顯著。何田田等[26]在西藥組基礎上孕前給予補腎通絡針灸治療(針刺選穴中脘、下脘、氣海、關元、中極、氣穴、歸來、子宮、太溪、地機，配合以神闕為中心的腹部艾箱灸)。治療后，試驗組的抗體轉陰率和妊娠成功率大大提高，孕前針灸聯合西藥治療ACA陽性的RSA患者，能大幅提高ACA轉陰率，改善患者的妊娠結局。針灸有雙向調節(jié)免疫功能的作用，既能夠調節(jié)免疫成分的不足，使機體低下的免疫功能得到增強，又能抑制過度的免疫反應，安全經濟，在今后臨床中值得研究推廣。

5 總結與展望

綜上所述，抗磷脂綜合征復發(fā)性流產中醫(yī)辨證中以腎虛血瘀證為多，多選用補腎活血化瘀藥為主藥，同時輔以清熱、疏肝、健脾藥以保胎治療。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)治療更具有廣泛性且相對安全。中醫(yī)注重整體觀念，尤其在孕前期及全身癥狀方面調理到位。隨著社會的不斷發(fā)展，各種各樣的誘因使得抗磷脂綜合征致復發(fā)性流產的患者逐年增多，現已成為生殖領域的熱點問題，引起了醫(yī)學界的廣泛關注。近些年來，隨著國家的大力支持與倡導，中醫(yī)藥得到了更廣泛的認可。中醫(yī)素有“治未病”思想，我們應將這一理論貫穿于這一疾病的始終，盡早調理，避免流產的發(fā)生。雖然中醫(yī)藥在抗磷脂綜合征復發(fā)性流產的治療中前景廣闊，但中藥在治療該疾病方面缺乏統一性，其中某些中藥的作用機理也尚未明確，需要我們更進一步的研究與發(fā)掘。