黃博文 黃政政 吳 輝

1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430060；2.武漢市第一醫(yī)院神經內科，湖北 武漢 430022

失眠古稱“目不瞑”“不得臥”“不得眠”等，屬中醫(yī)學“不寐”的范疇，常癥見夜間煩躁不寧、輾轉難眠，嚴重者徹夜不眠。在西醫(yī)理論體系中，失眠是最常見的睡眠障礙，是由于入睡或睡眠持續(xù)困難所導致的睡眠質量和時間下降，不能滿足正常生理和體能恢復的需要，從而影響其正常的社會功能的一種主觀體驗[1]。有調查[2]表明，成年人發(fā)生睡眠障礙的比例約為35%，60歲以上的人群出現睡眠障礙的概率約為57%，2～6歲的兒童中也有27%～50%的群體存在睡眠障礙。目前，失眠已成為門診的常見病，西藥治療失眠常面臨易形成耐藥性和依賴性、副反應常見等難題，中醫(yī)藥治療遵循個體化，療效平穩(wěn)而安全。

吳輝副教授師從全國名老中醫(yī)張介眉教授和中國科學院院士仝小林，主要致力于神經重癥、中醫(yī)藥治療失眠、頭痛及腦血管病等方面的研究，學驗俱豐?，F將其應用黃連阿膠湯治療心腎不交型失眠的經驗介紹如下，以饗同道。

1 病機剖析

《靈樞·大惑論第八十》指出：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！奔粗^失眠之根本責之于人體陰陽失衡，陽氣盛不得入于陰，陰虧而陽亢，陰虧不能斂陽，陽亢失制則上擾心神；陽蹺司眼瞼開闔，陽蹺盛則目不欲闔，發(fā)為失眠。

心腎不交型失眠為中醫(yī)理論體系中失眠證型的一種。心者，火也，屬陽；腎者，水也，屬陰。正常情況下，心火下降行溫煦之功，腎水上涵使涼潤之能，心腎相交，陰平陽秘，稱為水火既濟，在睡眠方面即表現為睡眠質量和睡眠時長的正常，體力、精力得以充分恢復。當出現心腎不交的病理狀態(tài)時，上焦心火亢盛，灼耗腎水，腎水愈虧；腎水本虧，不能上濟于心，心火愈亢，二者不相交匯而成惡性循環(huán)。水火不能相濟，失去了依存關系，即成“未濟”，呈現上下不通發(fā)生隔絕之象，上焦之心與下焦之腎不得交通，心火不得下降而腎水偏寒，腎水不得上濟而心火獨亢，因而陰陽失和，水火不濟，心腎不得交通而發(fā)生不寐[3]。故本病基本病機應包含心火盛和腎陰虛兩個方面，治療時應當兼顧之。

2 代表方劑

吳輝副教授認為，辨證明確時，治療心腎不交型失眠可首選黃連阿膠湯加減。黃連阿膠湯出自《傷寒論》，原文記載“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此處之少陰即指手少陰心和足少陰腎，腎陰虧耗不能上涵心火，心火獨亢于上，心神受擾故表現為“心中煩，不得臥”。黃連阿膠湯中黃連與阿膠并為君藥，佐以黃芩、白芍、雞子黃，有瀉有補，且阿膠劑量與黃連劑量宜相當，以防芩連苦寒太過。方中黃連、黃芩清上焦火熱，性味苦寒直折心火，取清心瀉火、除煩安神之效，并使心火下交腎水；白芍酸泄，收陰氣而泄邪熱[4]，聯調諸藥；而阿膠、雞子黃同為血肉有情之品，阿膠補腎滋陰涵養(yǎng)腎水，腎水充足可伏心火，雞子黃于瀉心中補心血，心火不妄則溫煦正常；全方共奏滋陰降火、交通心腎、潛陽斂陰之功，使水火交融既濟、陰陽復歸平衡，則神安可寐，故首推此方。

3 治療經驗

吳輝副教授認為，心腎不交型失眠的臨床癥狀主要有：入睡前常情緒焦躁，入睡困難；可有口干口渴，但飲水少或不欲飲水；雖有燥熱之象，但既無大便秘結，也無小便短赤；舌診?？梢娚噘|紅以舌尖更甚，診脈?？傻米笫执缑}沉細(左寸沉細者怔忡不寐)、右手尺部脈浮(尺脈起浮者腎精失藏)。

四診合參后辨病與證皆符，便可根據患者的具體情況以黃連阿膠湯為基礎加減施治。吳輝副教授臨證經驗豐富，加減靈活：針對睡眠淺、易驚醒者，加用大劑量牡蠣、龍骨以增強鎮(zhèn)靜安神作用，加深睡眠深度，提高睡眠穩(wěn)定性，同時配伍山楂防礦物藥礙胃；對于睡眠障礙伴早醒的患者，可運用茯苓、麥冬相配伍防早醒；睡眠過程中多夢、亂夢，醒后疲勞者，可增用石菖蒲與遠志，在交通心腎的同時改善上述癥狀；熱象不重者，可棄黃芩單用黃連，以防瀉火太過傷正；伴一身關節(jié)疼痛者，可配伍海桐皮、片姜黃；經濟情況拮據者，以生地黃代原方中昂貴的阿膠，效果雖遜于阿膠，亦能行滋補腎陰之功。

此外，在服藥方法上也與常規(guī)方法不同，吳輝副教授建議失眠患者在服用中藥湯劑時，應采取每日中、晚餐后及睡覺前各服一次的方法，后兩次服藥間隔為4小時以上，且應解小便后再準備入睡。如此可在保證藥物發(fā)揮療效的同時，減少起夜，避免早晨服藥后導致白天頭昏、嗜睡等影響正常生活。

4 驗案舉隅

患者賈某，女，65歲，主因“失眠半年余”于2020年8月24日初診于武漢市第一醫(yī)院名醫(yī)堂。患者訴半年來無明顯誘因出現夜間入睡困難，睡前常情緒焦慮，輾轉難眠，甚則睜眼到天明，睡眠淺，易覺醒，自覺渾身肢體關節(jié)疼痛不適，晨起時有口苦癥狀；白天精神一般，偶有頭昏不適。既往有耳鳴病史多年，未治愈。查體一般情況可，無神經系統(tǒng)陽性體征，影象學及血生化檢查排除其他系統(tǒng)疾病。中醫(yī)證見：不寐，易驚醒，躁擾多慮，伴肢節(jié)煩疼，精神飲食尚可，大小便基本如常，舌質紅絳苔薄黃，脈診得左寸沉細，右手關脈獨大，尺脈略浮。中醫(yī)診斷：不寐，心腎不交證。處方為黃連阿膠湯加減：黃連15 g，炒白芍12 g，酒黃芩6 g，龍齒30 g，牡蠣30 g，炒酸棗仁30 g，陳皮10 g，生地15 g，海桐皮12 g，片姜黃10 g，煅磁石30 g，焦山楂12 g。上方7劑水煎服，日1劑，每日中、晚餐后、睡覺前各1次。一周后患者復診訴服藥后第四天睡眠明顯改善，肢體疼痛癥狀亦明顯緩解，自覺身體輕松如常人，但近日覺咽癢不利，仍偶有頭昏，耳鳴癥狀如舊。效不更方，原方加用射干10 g、炒牛蒡子10 g、菟絲子10 g，繼服7劑。三診訴諸癥均基本好轉，僅耳鳴無改善，但患者自覺已習慣該聲響，于正常生活無礙，遂守初診方再服7劑，半月后隨訪病情無反復。

5 小結

隨著人們生活習慣的改變和生活壓力的增大，失眠已成為人群中的常見病，心腎不交型失眠是其常見的證型之一，患者的治療訴求日趨增加。吳輝副教授認為心腎不交型失眠究其根本在于人體陰陽失調，水火不濟，導致神不能安，故成失眠。而黃連阿膠湯既折心火而除煩安神，又滋腎水以堅陰藏精，同時兼顧了陰陽失調的兩個方面，從根源上糾正疾病的發(fā)生與發(fā)展。目前西醫(yī)治療本病主要使用鎮(zhèn)靜催眠藥，由于藥物的耐藥性、依耐性、成癮性及副作用等問題導致臨床療效受到一定影響[5]。中醫(yī)藥治療本病從整體觀念出發(fā)，歸于個體化，具有一定的優(yōu)勢。吳輝副教授臨證推薦黃連阿膠湯加減治療心腎不交型失眠，以調陰陽、交心腎為綱，隨證加減，可有效改善睡眠障礙乃至治愈，其經驗可供參考。