秦 雍 趙麗君 羅 鑫 童正蘭 李 貝 劉海靜

云南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿康復(fù)學(xué)院， 云南 昆明 650500

經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù) (Percutaneous coronary interrention，PCI) 現(xiàn)已被國內(nèi)外多項臨床指南列為急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes, ACS)首選的治療方案之一。PCI 技術(shù)的應(yīng)用雖然能夠大大提高首次發(fā)生冠狀動脈事件患者的生存率，但 PCI 術(shù)后的冠心病患者如不能從根本上有效控制其危險因素，其再發(fā)心臟不良事件(如支架內(nèi)血栓事件、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死等)的風(fēng)險依然很高，甚至高于其他人群[1]。 因此明確PCI 術(shù)后患者心臟不良事件的影響因素并探討有效對策可有效預(yù)防 PCI 術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生。

通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，由于目前藥物尚存在副反應(yīng)或遠(yuǎn)期療效不佳，影響患者的生存質(zhì)量，臨床采用具有良好療效的中醫(yī)藥治療手段如中藥內(nèi)服外用、穴位敷貼、針灸推拿、中藥足浴等對防治冠心病及促進(jìn)冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后康復(fù)方面及提高患者的整體健康水平具有重要意義。筆者通過梳理近10 年國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)， 并結(jié)合團(tuán)隊在“ 心身同調(diào)對冠心病 PCI 術(shù)后患者再發(fā)不良心臟事件相關(guān)因素的影響” 科研項目中的實踐體會，對冠心病患者 PCI 術(shù)后不良心臟事件的影響因素及其中醫(yī)藥對策分析如下。

1 促進(jìn)PCI 術(shù)后不良心臟事件發(fā)生的影響因素分析

1.1 心血管病變及 PCI 手術(shù)因素 有研究[2]顯示在心血管原發(fā)病方面，左心衰竭、左主干病變和三支合并病變是影響 PCI 術(shù)后患者預(yù)后的主要危險因素。且病變血管數(shù)目和左心室功能更是被證實為影響 PCI 預(yù)后的重要決定因素[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn),病變血管支數(shù)、殘留血管支數(shù)與心臟不良事件發(fā)生率成正相關(guān)。還有研究[5]顯示， PCI 術(shù)中植入支架的數(shù)目與主要心臟不良事件的發(fā)生率成正相關(guān)， 且植入支架直徑和植入支架長度也是 PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)的危險因素。這與手術(shù)引起的血管內(nèi)皮炎癥損傷和纖溶系統(tǒng)功能紊亂以及缺血再灌注損傷密切相關(guān)， 內(nèi)皮細(xì)胞分泌的收縮因子內(nèi)皮素( ET-1)和舒張因子一氧化氮(NO)和可溶性細(xì)胞間粘附因子( sICAM-1) 作為血管內(nèi)皮炎癥損傷的標(biāo)志物，也是 PCI 術(shù)后再狹窄的危險預(yù)測因子[6]。

1.2 冠心病的自身危險因素及疾病因素 多項研究[7]顯示，年齡、性別、體重、家族史、自身的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等冠心病高危因素與 PCI 術(shù)后患者不良心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)。高齡、女性、超重、有冠心病家族史以及熬夜、吸煙、飲酒、暴飲暴食等不良飲食、生活習(xí)慣均是引起PCI 術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生的危險因素。

而高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等其他疾病是被廣泛認(rèn)為的影響冠心病 PCI 術(shù)后再發(fā)不良事件的重要因素，其中胰島素抵抗被認(rèn)為是更為重要的獨(dú)立危險因素[5,8]。血糖升高會引發(fā)心肌能量代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而繼發(fā)術(shù)后血管無復(fù)流或血栓形成等危險情況。Hwang JK 等[9]的研究證實， PCI 術(shù) 2 年后高水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)與重大心臟不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。

1.3 心理因素及其他 冠心病是公認(rèn)的生理因素和心理因素共同作用的雙心疾病， Olsen SJ 等[10]的研究顯示，PCI 術(shù)后 3 年焦慮的患病率為 32%。負(fù)性情緒可造成患者軀體生理機(jī)能失調(diào)而誘發(fā)冠狀動脈發(fā)生痙攣， 促進(jìn) PCI 術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生。Damen 等[11]對 715 例 PCI 術(shù)后 12 個月的隨訪結(jié)果顯示，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀者分別高達(dá) 75.6%和 81.4%。PCI 術(shù)后患者的焦慮抑郁癥狀若沒有改善，再發(fā)主要心臟不良事件的風(fēng)險可能會增加 20%～30%。國內(nèi)也有研究報道[12]， PCI 術(shù)后焦慮抑郁者 12 個月的再次血運(yùn)重建率及再住院率明顯增加。心理因素在PCI 術(shù)后再發(fā)心臟不良事件過程中起重要作用[13]。

從中醫(yī)理論角度理解，就本病的“標(biāo)本關(guān)系”而言，動脈粥樣硬化病變中內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生顯著改變是“本”，冠狀動脈狹窄是“標(biāo)”；患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是“本”， 動脈粥樣硬化病變是“標(biāo)”。PCI 技術(shù)的應(yīng)用解決的是冠狀動脈狹窄的問題，為“治標(biāo)”范疇，目前無論是臨床醫(yī)生還是患者本身，都存在重“身”輕“心”，重“標(biāo)”輕“本”的現(xiàn)象，學(xué)界對“本”，因此大家對焦慮、抑郁等負(fù)性情緒應(yīng)給予高度關(guān)注。

2 PCI 術(shù)后不良事件的中醫(yī)防治對策

針對上述冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件的主要影響因素，中醫(yī)治療方法在減少PCI 手術(shù)所致血管內(nèi)皮炎癥損傷和纖溶系統(tǒng)功能紊亂以及缺血心肌再灌注損傷方面、在治療高血壓、糖尿病、 高脂血癥、高尿酸血癥等基礎(chǔ)病方面、以及調(diào)節(jié)患者心理等方面均有較好的效果， 是減少術(shù)后不良事件發(fā)生的基礎(chǔ)手段[14]。

2.1 中藥治療 對于相關(guān)基礎(chǔ)病方面，中醫(yī)藥具有較好的療效。如針對高脂血癥，梁益輝等[15]以健脾益氣、化痰祛瘀為主，用自擬丹田參術(shù)湯(方藥：三七、人參、白術(shù)、山楂、大黃、澤瀉、紅花)加減治療，明顯減小頸動脈內(nèi)膜中層厚度及縮小斑塊面積。通過文獻(xiàn)研究[16]發(fā)現(xiàn)高脂血癥的中醫(yī)治療應(yīng)總以“通”脈為主，臨床都具有較好的效果。對于高血壓的診治，中藥降壓作用較西醫(yī)慢， 但有其獨(dú)特優(yōu)勢，降壓平穩(wěn)持久，毒副作用小，同時可以保護(hù)心、腦、 腎等臟，有利于改善高血壓患者預(yù)后[17]。盡管在基礎(chǔ)病治療方面中藥較西藥起效慢，用藥療程長，具體作用機(jī)制不夠明確，但中藥對于此類 PCI 術(shù)后不良事件相關(guān)基礎(chǔ)病診療方面都具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，如毒副作用小以及治療作用相較更為平穩(wěn)，因此重視中醫(yī)對冠心病 PCI 術(shù)后患者基礎(chǔ)病的治療，可有助于積極控制血壓、血糖、血脂和尿酸等， 提高機(jī)體免疫力，有利于減少不良事件的發(fā)生幾率。

對于 PCI 術(shù)后患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥也對其具有良好的療效。近年來，中醫(yī)藥在 PCI 術(shù)后的臨床防治中發(fā)揮了越來越重要的作用[18-19]。2014 年制定了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[14]。有研究[20]表明， 中藥治療能夠顯著改善經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者的心功能及心肌缺血再灌注指標(biāo)，從而發(fā)揮預(yù)防心肌細(xì)胞受損以及再狹窄的作用。

由于 PCI 術(shù)實質(zhì)是對堵塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張，并沒有從根本上改變冠心病患者的證型，對于PCI 術(shù)后患者中醫(yī)證型，王祥賀等[21]認(rèn)為此類患者一般都有不同程度的氣陰兩虛、氣虛血瘀、心陽不足等。常見相關(guān)的治療原則主要是活血化瘀、化濁散結(jié)等。根據(jù)此治則選方 用藥都具有較好的療效。如周虹等[22]研究發(fā)現(xiàn)化濁益心飲(藥物組成：黃芪、太子參、川芎、丹參 、細(xì)辛、瓜蔞皮、大腹皮、葛根、薤白、燈芯草、炙甘草)可有效改善冠心病PCI 術(shù)后患者血清脂質(zhì)代謝紊亂，降低心血管不良事件發(fā)生率，并且無明顯肝臟毒性。王磊等[23]研究發(fā)現(xiàn) PCI 術(shù)后患者服用通冠膠囊可降低 PCI 術(shù)后再狹窄發(fā)生率，且可以達(dá)到提高冠心病PCI 術(shù)后左心室收縮功能的效果，對于改善PCI術(shù)后患者生命質(zhì)量有重要輔助作用。

2.2 中醫(yī)外治法(針灸推拿及足浴等) 外治法如針刺、穴位貼敷、足浴等對減少 PCI 術(shù)后不良事件的發(fā)生同樣具有良好的效果，且臨床運(yùn)用并不少見。Wang Q 等[24]隨機(jī)選取 204 例冠心病行擇期 PCI 術(shù)患者進(jìn)行試驗， 治療組在PCI術(shù)前1～2 h進(jìn)行前臂雙側(cè)內(nèi)關(guān)和郄門穴進(jìn)行電刺激30 min， 與使用假電極的對照組相比， 治療組 PCI 術(shù)后 6 個月超聲心動圖顯示心臟功能較對照組明顯改善，并且在24個月的隨訪中重大心臟不良事件的發(fā)生率較對照組明顯降低。王婷婷[25]對 76 例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)針刺( 主穴： 內(nèi)關(guān)、神門、心俞、大陵、三陰交) 結(jié)合運(yùn)動療法能夠顯著降低冠心病 PCI 術(shù)后患者的血脂水平并提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)， 使患者生存質(zhì)量有明顯提高。劉小軟[26]以 72 例冠心病 PCI 術(shù)后合并抑郁癥患者為研究對象， 針刺(取穴：百會、印堂、雙側(cè)神門、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、三陰交)結(jié)合舍曲林為治療組， 對照單純西藥組，結(jié)果顯示治療組有效地提高冠心病PCI 術(shù)后合并抑郁癥患者的生存質(zhì)量水平。另外，穴位敷貼療法根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)學(xué)選取穴位，以中醫(yī)理論組方用藥進(jìn)行敷貼，研究及臨床使用發(fā)現(xiàn)同樣具有較好臨床效果。如李穎等[27]采用穴位敷貼(取穴：內(nèi)關(guān)、間使、足三里、豐隆) 治療冠心病 70 例(敷貼方: 檀香、降香、三七、冰片) 研究顯示穴位敷貼治療心絞痛效果明顯。同時針灸療法對于冠心病患者常見焦慮抑郁狀態(tài)也有改善作用，但從目前可以查閱到的文獻(xiàn)數(shù)量來看， 針灸干預(yù) PCI 術(shù)后的研究相對較少。如宮小歡等[28]對 60 例 PCI 術(shù)后患者臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合音樂療法能顯著降低冠心病 PCI 術(shù)后患者的中醫(yī)癥狀積分和癥狀自評量表(SCL-90)評分，有效改善患者的中醫(yī)癥狀和焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等心理狀況。

另外臨床發(fā)現(xiàn)服用中藥聯(lián)合中藥足浴也發(fā)現(xiàn)對于 PCI 術(shù)后具有良好的療效，王琴琴等[29]臨床研究發(fā)現(xiàn)參七湯聯(lián)合中藥足浴對 CHD 患者 PCI 術(shù)后的療效較對照組好，可以顯著提高患者的心臟功能，降低近期內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生。

2.3 中醫(yī)心理干預(yù) 冠心病本身的“ 雙心” 病理特征導(dǎo)致 PCI 術(shù)后患者的抑郁、焦慮狀態(tài)更為普遍， 并且是PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生的重要危險因素。針灸療法對 PCI 術(shù)后患者的焦慮、抑郁狀態(tài)有較好地改善作用。但從目前可以查閱到的文獻(xiàn)數(shù)量來看， 針灸干預(yù) PCI 術(shù)后的研究相對較少。對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能夠改善 PCI 術(shù)后患者的心理精神癥狀，促進(jìn)其生理和心理功能的恢復(fù)，減少不良心臟事件的發(fā)生[30]。目前對 PCI 術(shù)后患者的心理干預(yù)主要方法為認(rèn)知行為療法。由于本病病程長， 患者自身掌握一些心理干預(yù)方法顯得更加重要， 比如中醫(yī)五行音樂療法， 音樂療法作為自然療法在心理治療領(lǐng)域的臨床應(yīng)用正在引起重視患者在音樂中能緩解焦慮抑郁的情緒，達(dá)到身心治療的效果。

2.4 中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練 有研究[31]表明，心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效降低心臟不良事件發(fā)生率和死亡率，顯著改善患者的機(jī)體功能及生活質(zhì)量。PCI 術(shù)后患者進(jìn)行科學(xué)化、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練對改善患者心功能，減少患者術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量有重要作用。中醫(yī)心臟康復(fù)治療主要包括中國傳統(tǒng)功法(太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動)及中藥療法等。其中中國傳統(tǒng)的功法與現(xiàn)代的心臟康復(fù)中的慢節(jié)奏的有氧運(yùn)動相似，在改善心臟功能方面發(fā)揮了巨大的作用，因此，現(xiàn)代的冠心病的康復(fù)治療也采用了這些功法。張小朵等[32]運(yùn)用太極球聯(lián)合八段錦運(yùn)動對急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)該運(yùn)動不僅能降低氨基末端腦鈉肽前體水平，提升左心室射血分?jǐn)?shù)等，同時可以減少心梗后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，明顯改善PCI 術(shù)后患者焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量。 張秀文[33]發(fā)現(xiàn)臨床聯(lián)合郭氏養(yǎng)心益智操用于冠心病 PCI術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)在改善焦慮情緒、改善睡眠質(zhì)量、增加體力活動、改善生活質(zhì)量和中醫(yī)證候積分方面比單純規(guī)范化冠心病二級預(yù)防臨床效果更優(yōu)。中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高患者 PCI術(shù)后的焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量，從而降低心臟不良事件發(fā)生率。

3 討論

冠心病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”“ 真心痛”范疇，病機(jī)以心氣虛為本，以血瘀、痰阻、寒凝阻滯心脈為標(biāo)。誠如鄧鐵濤教授[34]所言，其認(rèn)為內(nèi)因為發(fā)病的主要原因，在冠心病中，PCI術(shù)解決的是冠狀動脈狹窄的問題，即開通閉塞通絡(luò)為“治標(biāo)”之法，其并不能從本質(zhì)上消除或改善冠心病本虛標(biāo)實的基本病機(jī)。PCI 術(shù)后患者如不能從根本上有效控制其危險因素，并正確認(rèn)識心理因素對疾病造成的負(fù)面影響，即內(nèi)因沒有改善，其再發(fā)不良心臟事件的幾率就沒有改變。再發(fā)不良心臟事件對患者的生命質(zhì)量造成巨大影響， 不僅會給患者個人帶來極大的痛苦， 還會給其家庭及社會增加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此， 探索有效的治“ 本” 之法具有更加重要的現(xiàn)實意義。

筆者通過對 PCI 術(shù)后患者不良事件的影響因素及中醫(yī)藥相關(guān)處理對策的系統(tǒng)梳理， 認(rèn)為 PCI 術(shù)后患者的干預(yù)需要醫(yī)者和患者的密切配合， 需要對身體和心理的雙重干預(yù)。而兼顧心、身兩方面的中醫(yī)相關(guān)治療可以有效減少冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生， 其中針灸治療的應(yīng)用也值得進(jìn)一步挖掘。從文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)對癥的中醫(yī)藥多種方法可以有效降低PCI術(shù)后再狹窄及心肌細(xì)胞受損的相關(guān)影響因素，從而有效影響心血管不良事件發(fā)生率。并且對于冠心病“雙心”病理特征中的焦慮、抑郁等癥狀也有顯著改善作用，對改善患者術(shù)后生存質(zhì)量及臨床指標(biāo)等預(yù)后情況具有重大意義。中醫(yī)藥擅于從整體上調(diào)整氣血陰陽， 使患者機(jī)體恢復(fù)“ 陰平陽秘”“ 氣血調(diào)和” 的正常狀態(tài)， 為“ 治本” 之法，可以從本質(zhì)即中醫(yī)發(fā)病病機(jī)上影響PCI術(shù)后患者的證型。并且對于PCI術(shù)后患者西藥治療可能具有副作用、費(fèi)用較高等問題，中醫(yī)藥各類治療方法皆具有操作方便， 經(jīng)濟(jì)安全， 毒副作用少的優(yōu)點， 其中針灸療法同時具有整體、雙相良性調(diào)節(jié)的特征。同時筆者團(tuán)隊的臨床研究也證實針灸及中藥各類療法可以從心、身兩方面對PCI術(shù)后患者進(jìn)行良性調(diào)節(jié)，具有心身同調(diào)的特點[30]，其在冠心病患者PCI術(shù)后干預(yù)中的應(yīng)用值得深入探討。但其目前還仍有缺乏統(tǒng)一的療效指標(biāo)、辨證分型難以統(tǒng)一、缺乏大樣本多中心的臨床研究、以及如何篩選療效確切的治法及其作用機(jī)制等科研中需要解決及關(guān)注的問題。