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        《傷寒論》火逆證探析

        2021-03-28 19:12:00錢紫星
        中國民族民間醫(yī)藥 2021年17期

        錢紫星 陳 俊

        1. 湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院, 湖北 武漢 430061;2. 湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院, 湖北 武漢 430061

        因火療法溫陽散寒作用顯著,故在東漢盛行一時,《傷寒論》中關(guān)于火療法及火逆證病論述約有30余條,并對火逆證的補救措施及治療方藥進行詳細的闡述,意在使人們更好地掌握中醫(yī)誤治產(chǎn)生變證后的辨證及處理,從而做到“知犯何逆,隨證治之”,勿犯虛虛實實之戒。本文綜合《傷寒論》有關(guān)條文,對火法的種類,火逆證的病理變化及治療方法分述于次。

        1 火療法分類

        1.1 溫針與燒針法 溫針法,又稱溫針灸法,是在毫針針刺后于針尾捻裹艾絨,燃點加溫以治療疾病的一種方法,又稱為針柄灸法[1]。燒針法以麻油沾其針,燒致通紅,然后迅速點刺穴位,又稱為燔針法、焠陣法或火針法。此兩法目的是通過針體使熱力傳入體內(nèi)刺激穴位,以發(fā)揮治療作用,具有溫陽散寒,行氣活血之功效,多用來治療外感風寒等證。如16條:“太陽病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也”;29條:“傷寒脈浮,自汗出……若重發(fā)汗,復加燒針者,四逆湯主之”以及117、118、119條可以看出,此方法以發(fā)汗、散寒為主要作用,且力量較為迅猛峻烈,不適宜于素有內(nèi)熱及體虛者。

        1.2 熨法 熨法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有詳細的記載,可分為藥熨、灰土熨、蔥熨、酒熨等多種形式,采取直接熨或間接熨的方法,借助溫熱燙熨之力,使藥力透入皮膚,而起到祛寒散邪、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的治療作用,現(xiàn)多用辛香發(fā)散類藥物作為藥熨[2]。張景岳[3]提出了“寒凝而氣不周者,宜熨而通之”,故在臨床上常用于外感風寒、寒痹、濕痹、血瘀、結(jié)胸等,若其人素體陰虛或?qū)崯嵩诶?,則不可妄用。

        1.3 灸法 灸法大多用艾絨直接熏灼或搓成艾炷、艾條間接烘烤皮膚表面穴位或疼痛部位,通過激發(fā)經(jīng)氣達到溫經(jīng)散寒、升陽舉陷、扶正祛邪、調(diào)和氣血等功效,可用于三陰病陽虛陰寒內(nèi)盛證或太陽傷寒表證。因其簡單易行,操作方便簡單,已融入與人們?nèi)粘I町斨?,并發(fā)展成多種形式。此法不適用于三陽實熱證、陰虛發(fā)熱證,且灸法完成后不宜涼水洗漱。

        1.4 熏法 熏法可分為火熏和藥熏,現(xiàn)代臨床以藥熏為主,常有以下幾種:一是將地面燒熱灑水,再在上面鋪設(shè)藥物,病人臥其上以藥氣熏而取汗;二是將煮桃葉水或煮蔥白水置于床下,取其熱氣熏蒸病人而發(fā)汗;三是燒炕鋪陳灑水熏蒸病人使其出汗[4];四是藥物燒煙以煙氣熏灼患處[5]。其主要作用機理為取其溫熱之氣與藥氣作用于人體,以達溫通、發(fā)汗的效果。正如《傷寒論》 48條“陽氣怫郁在表,當解之熏之” 說明了熏法的解表散邪之功效,但若其人熱結(jié)在里或陰虛內(nèi)熱,用之則易出現(xiàn)火逆之候。

        2 火療法變證

        火逆證為誤用火法所致,其癥狀特點大多與火邪致病相同。火為陽邪,火熱傷人,多見高熱、大汗出;火熱易耗氣傷津,所以常有口干咽燥、大便秘結(jié)、小便短赤;火易動血,迫血妄行,則可見出血癥候;火與心相應(yīng),故火邪常擾亂心神,引起神志病變?!秱摗诽峒暗幕鹉孀C眾多,總結(jié)如下。

        2.1 誤火致衄血 如111條“太陽病中風,以火劫發(fā)汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難……”太陽中風,本有風邪,又被以火攻,此為兩陽,兩陽相搏,其勢如焚,熏灼人體肌膚,故發(fā)黃,火邪迫血妄行,發(fā)為衄血,而火劫發(fā)汗使陰液大傷,故小便難。此為太陽中風病誤用火法發(fā)汗所致火逆證,其預后可從小便情況觀測。“小便利者,其人可治”,反映了陰液尚存,仍可救治,若無小便,則陰液匱乏,化源無力,預后較差。

        2.2 誤火致吐血 如115條“脈浮熱甚,反灸之,此為實。實以虛治,因火而動,必咽燥唾血。”此條為表實熱證,應(yīng)治以清涼解表,若用灸法火攻,則為逆治,犯了虛虛實實之戒。而在疾病發(fā)展屬表里俱盛階段時,若當清不清,灸之如抱薪救火,易傷陰動血,出現(xiàn)咽燥,火熱上行,灼傷血絡(luò)出現(xiàn)吐血變癥[6]。

        2.3 誤火致發(fā)黃 如200條“陽明病,被火,頭上微汗出,小便不利者,必發(fā)黃?!标柮鞑槔餆釋嵶C,當用清法、下法等,火療法助長陽明燥熱,使其熱勢更甚。熱郁在內(nèi),不得外越,則只有頭上微汗而身無汗,小便不利,此為有濕結(jié)于內(nèi),濕熱相蒸,氣機不利,熏蒸肝膽,故有周身發(fā)黃。上述111條太陽中風證誤用火法亦導致發(fā)黃,其機理為風火相煽,邪熱內(nèi)傷肝膽,疏泄太過,膽汁橫溢,則身發(fā)黃。

        2.4 誤火致便血 如114條“太陽病,以火熏之,不得汗,其人必燥,到經(jīng)不解,必清血,名為火邪?!蔽闹星逖礊楸阊?,太陽表證陰液素虧者,誤用熏法,化汗無源,反重傷陰氣,且火熱之邪隨經(jīng)如里,侵入血分,迫血下行而為便血。此便血治療當用解表治本,表解熱出,其便血自愈。

        2.5 誤火致譫語 110條“太陽病二三日,反躁,反燒瓦熨其背,大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發(fā)譫語……”太陽病在表,反燥則表明陽熱有余,傳入陽明,若此時熨法發(fā)其汗,則傷其津液,大汗出則熱更入里,胃中水竭,導致陽明胃家燥熱,故發(fā)生躁煩、譫語。113條“形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火者必譫語;弱者發(fā)熱,脈浮,當解之?!贝藯l其證候類似傷寒,然而脈象不弦緊而弱,此為溫病表證,治宜辛涼宣散。若誤用火法,火邪內(nèi)迫,擾亂心神,則出現(xiàn)譫語。284條“少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫故也,小便必難,以強責少陰汗也?!鄙訇幉】榷吕?,屬于少陰寒證,寒邪上逆則咳,下注則利。而以火療法強迫發(fā)汗則傷胃中津液,擾亂心神而致譫語,傷少陰之陰致小便難。

        2.6 誤火致驚癇瘈疭 6條“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病……若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時瘈疭……”外感風溫,治當辛涼解表,誤用火療,發(fā)為火逆,則邪熱深入,傷心肝之陰,而心主神明,肝主筋,故擾亂心神則發(fā)為驚癇,灼傷陰液,筋脈失養(yǎng)則發(fā)為瘈疭。仲景告誡“一逆尚引日,再逆促命期”,一定要遵循其治法,切不可犯虛虛實實之錯。

        2.7 誤火致痹 116條“脈浮,宜以汗解之,用火灸之……病從腰以下必重而痹”病邪在表,本當發(fā)汗,發(fā)汗不應(yīng)用火法,誤用灸法后不僅邪無出路,反致邪熱更盛,陽壅于上,陰趨于下,水濕不得溫煦,故腰以下四肢重著,麻木不仁。從“欲自解者,必當先煩,煩乃有汗解”可知,此逆證不管自愈還是治療,都應(yīng)當通過發(fā)汗,使邪有出路,治痹當先治火。

        2.8 誤火致驚狂 112條“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”傷寒邪在表,以火劫發(fā)汗,汗大出則亡陽。由于汗為心之液,若亡陽則心氣必虛,加以火邪內(nèi)迫,則心神浮越,發(fā)為驚狂。119條“太陽傷寒者,加溫針,必驚也?!迸c112條相似,傷寒表證以溫針迫使汗出,劫傷心陽,而致神氣不寧出現(xiàn)驚悸怵惕。此兩條可看出,火法亦可傷陽,若致心陽不足,輕者驚悸不安,重則驚狂躁亂。

        2.9 誤火致奔豚 117條“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚?!薄督饏T要略》曰:“奔豚病,起自少腹,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止,皆由驚恐得之?!比魺槻坏梅?,針處受邪,核起紅腫,燒針發(fā)汗損傷心陽,陽氣散亂而發(fā)驚恐,不能溫煦下焦,導致腎氣虛寒,虛氣上乘沖心而發(fā)作奔豚。事實上,仲景所述奔豚病另有因情志因素引起肝失疏泄,氣機逆亂所致,多屬于情志病的范疇,現(xiàn)代醫(yī)學多認為與神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

        3 火逆證治法

        火逆證的治療原則遵循張仲景提出的“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,須根據(jù)誤用火法之后的病情變化所表現(xiàn)的具體證候決定治療方法?!秱摗分薪o出火逆證具體方藥治療的條文有4處,以下分條列舉,領(lǐng)略其中之意。

        3.1 四逆湯 29條“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也……若重發(fā)汗,復加燒針者,四逆湯主之?!彼靥撝烁惺芡夂?,本應(yīng)考慮用桂枝加附子湯解表兼顧陽氣,但誤用桂枝湯發(fā)汗傷陽,此時需要甘草附子湯復其陽氣。若用燒針重發(fā)其汗,導致陽氣大虛,以至于亡陽證,則急當用四逆湯回陽救逆。因腎陽衰微或寒邪直中三陰,導致機體氣血陰陽不相順接,心肝脾腎四臟并逆,故稱為四逆,主要表現(xiàn)為四肢厥冷,多屬于少陰病。四逆湯正是為糾正四逆證而設(shè),特注明附子生用,為求補欲絕之火,又用干姜溫脾暖胃,使升降之樞紐得通,加用甘草補益脾胃,全方拯救外脫之陽氣,實為少陰救逆第一方。

        3.2 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 上述112條傷寒表證以火法劫汗,使陽虛不能養(yǎng)心,發(fā)為驚狂,處以此方。因此證為火劫所致的心陽重傷,痰蒙心竅逆證,故名為“救逆湯”,此方無桂枝湯之方意,非桂枝湯之類方,方中桂枝湯去芍藥之柔酸,以求氣機流暢,利于心陽之恢復;以桂枝甘草溫通心陽以復其虛;佐生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),并助桂、甘溫復陽氣;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛心安神;因心陽被傷,易生痰濁蒙蔽心竅,故配伍蜀漆滌痰散邪,開竅醒神。全方共奏復陽安神,培本固脫之效。

        3.3 桂枝加桂湯 上述117條所發(fā)奔豚之證,病機為陽氣虛弱,陰寒上沖,故仲景提出治法:“氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯更加桂二兩也”予以艾灸溫散針處寒邪,擬桂枝加桂湯,在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上,加重桂枝的用量,意在溫通心陽,以制腎水,平?jīng)_降逆。在《傷寒論》和《金匱要略》中,治療奔豚病還有奔豚湯、茯苓桂枝甘草大棗湯。奔豚湯治療由于驚恐惱怒,肝氣郁結(jié),肝胃不和,氣逆上沖所致的奔豚病,方藥疏肝清熱,降逆止痛,當與桂枝加桂湯相鑒別。茯苓桂枝甘草大棗湯治療“發(fā)汗后,其人臍下悸,欲作奔豚”,此證是由于內(nèi)有停飲,發(fā)汗后心腎陽氣受損,腎水欲動,而欲作奔豚,與桂枝加桂湯之奔豚亦有區(qū)別。

        3.4 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 118條“火逆,燒針汗之,因煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”此為誤用火法后的心陽虛煩躁輕證,龍骨、牡蠣抑制陽亢,使下交于陰,又有重鎮(zhèn)安神之功;桂枝升發(fā)陰氣并溫通心陽,使心腎相交,煩躁自除。臨床用方時不必拘泥于火逆之誤治,凡符合其病機者皆可使用,現(xiàn)常用來治療心陽虛所致的心悸、失眠、汗證等。

        4 小結(jié)

        從火逆證原因及其表現(xiàn)可以看出,火逆證多由于用火療法治療表里實熱證、陰虛證、表里俱盛證所致,火熱內(nèi)攻,耗氣傷陰傷陽,嚴重者生風動血擾神或亡陽暴脫,故病情大多兇險危重,證候復雜,如吐衄、驚狂、發(fā)黃等。臨床使用火法,需掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥,切不可妄投,使病情惡化甚至死亡。若不慎誤治,應(yīng)立即隨證處理,救其逆證?!半S證治之”不僅是火療法的治療原則,也是一切疾病及變證的治療依據(jù),要做到抓住主證,審其病因,方藥對證,方可治病求本。

        除了火逆證以外,《傷寒論》還詳細地論述了眾多失治、誤治、壞病及救逆之法,意在提醒后世醫(yī)家在臨床上要引以為鑒,勿釀大禍。失治誤治乃為醫(yī)者之大忌,吳鞠通《溫病條辨·問心堂溫病條辨自序》[7]道:“嗚呼!生民何辜,不死于病,而死于醫(yī),是有醫(yī)不若無醫(yī)也,學醫(yī)不精,不若不學醫(yī)也。”以此告誡醫(yī)者定要提高自己的水平,防止誤治的發(fā)生。

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