錢紫星 陳 俊

1. 湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院， 湖北 武漢 430061；2. 湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院， 湖北 武漢 430061

因火療法溫陽散寒作用顯著，故在東漢盛行一時，《傷寒論》中關(guān)于火療法及火逆證病論述約有30余條，并對火逆證的補救措施及治療方藥進行詳細的闡述，意在使人們更好地掌握中醫(yī)誤治產(chǎn)生變證后的辨證及處理，從而做到“知犯何逆，隨證治之”，勿犯虛虛實實之戒。本文綜合《傷寒論》有關(guān)條文，對火法的種類，火逆證的病理變化及治療方法分述于次。

1 火療法分類

1.1 溫針與燒針法 溫針法，又稱溫針灸法，是在毫針針刺后于針尾捻裹艾絨，燃點加溫以治療疾病的一種方法，又稱為針柄灸法[1]。燒針法以麻油沾其針，燒致通紅，然后迅速點刺穴位，又稱為燔針法、焠陣法或火針法。此兩法目的是通過針體使熱力傳入體內(nèi)刺激穴位，以發(fā)揮治療作用，具有溫陽散寒，行氣活血之功效，多用來治療外感風寒等證。如16條：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也”；29條：“傷寒脈浮，自汗出……若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之”以及117、118、119條可以看出，此方法以發(fā)汗、散寒為主要作用，且力量較為迅猛峻烈，不適宜于素有內(nèi)熱及體虛者。

1.2 熨法 熨法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有詳細的記載，可分為藥熨、灰土熨、蔥熨、酒熨等多種形式，采取直接熨或間接熨的方法，借助溫熱燙熨之力，使藥力透入皮膚，而起到祛寒散邪、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的治療作用，現(xiàn)多用辛香發(fā)散類藥物作為藥熨[2]。張景岳[3]提出了“寒凝而氣不周者，宜熨而通之”，故在臨床上常用于外感風寒、寒痹、濕痹、血瘀、結(jié)胸等，若其人素體陰虛或?qū)崯嵩诶?，則不可妄用。

1.3 灸法 灸法大多用艾絨直接熏灼或搓成艾炷、艾條間接烘烤皮膚表面穴位或疼痛部位，通過激發(fā)經(jīng)氣達到溫經(jīng)散寒、升陽舉陷、扶正祛邪、調(diào)和氣血等功效，可用于三陰病陽虛陰寒內(nèi)盛證或太陽傷寒表證。因其簡單易行，操作方便簡單，已融入與人們?nèi)粘Ｉ町斨?，并發(fā)展成多種形式。此法不適用于三陽實熱證、陰虛發(fā)熱證,且灸法完成后不宜涼水洗漱。

1.4 熏法 熏法可分為火熏和藥熏，現(xiàn)代臨床以藥熏為主，常有以下幾種：一是將地面燒熱灑水，再在上面鋪設(shè)藥物，病人臥其上以藥氣熏而取汗；二是將煮桃葉水或煮蔥白水置于床下，取其熱氣熏蒸病人而發(fā)汗；三是燒炕鋪陳灑水熏蒸病人使其出汗[4]；四是藥物燒煙以煙氣熏灼患處[5]。其主要作用機理為取其溫熱之氣與藥氣作用于人體，以達溫通、發(fā)汗的效果。正如《傷寒論》 48條“陽氣怫郁在表，當解之熏之” 說明了熏法的解表散邪之功效，但若其人熱結(jié)在里或陰虛內(nèi)熱，用之則易出現(xiàn)火逆之候。

2 火療法變證

火逆證為誤用火法所致，其癥狀特點大多與火邪致病相同。火為陽邪，火熱傷人，多見高熱、大汗出；火熱易耗氣傷津，所以常有口干咽燥、大便秘結(jié)、小便短赤；火易動血，迫血妄行，則可見出血癥候；火與心相應(yīng)，故火邪常擾亂心神，引起神志病變?！秱摗诽峒暗幕鹉孀C眾多，總結(jié)如下。

2.1 誤火致衄血 如111條“太陽病中風,以火劫發(fā)汗，邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難……”太陽中風，本有風邪，又被以火攻，此為兩陽，兩陽相搏，其勢如焚，熏灼人體肌膚，故發(fā)黃，火邪迫血妄行，發(fā)為衄血，而火劫發(fā)汗使陰液大傷，故小便難。此為太陽中風病誤用火法發(fā)汗所致火逆證，其預后可從小便情況觀測。“小便利者,其人可治”，反映了陰液尚存，仍可救治，若無小便，則陰液匱乏，化源無力，預后較差。

2.2 誤火致吐血 如115條“脈浮熱甚,反灸之,此為實。實以虛治,因火而動,必咽燥唾血。”此條為表實熱證,應(yīng)治以清涼解表，若用灸法火攻,則為逆治,犯了虛虛實實之戒。而在疾病發(fā)展屬表里俱盛階段時,若當清不清,灸之如抱薪救火,易傷陰動血,出現(xiàn)咽燥,火熱上行，灼傷血絡(luò)出現(xiàn)吐血變癥[6]。

2.3 誤火致發(fā)黃 如200條“陽明病，被火，頭上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃?！标柮鞑槔餆釋嵶C，當用清法、下法等，火療法助長陽明燥熱，使其熱勢更甚。熱郁在內(nèi)，不得外越，則只有頭上微汗而身無汗，小便不利，此為有濕結(jié)于內(nèi)，濕熱相蒸，氣機不利，熏蒸肝膽，故有周身發(fā)黃。上述111條太陽中風證誤用火法亦導致發(fā)黃，其機理為風火相煽，邪熱內(nèi)傷肝膽，疏泄太過，膽汁橫溢，則身發(fā)黃。

2.4 誤火致便血 如114條“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪?！蔽闹星逖礊楸阊?，太陽表證陰液素虧者，誤用熏法，化汗無源，反重傷陰氣，且火熱之邪隨經(jīng)如里，侵入血分，迫血下行而為便血。此便血治療當用解表治本，表解熱出，其便血自愈。

2.5 誤火致譫語 110條“太陽病二三日，反躁，反燒瓦熨其背，大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語……”太陽病在表，反燥則表明陽熱有余，傳入陽明，若此時熨法發(fā)其汗，則傷其津液，大汗出則熱更入里，胃中水竭，導致陽明胃家燥熱，故發(fā)生躁煩、譫語。113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火者必譫語；弱者發(fā)熱，脈浮，當解之?！贝藯l其證候類似傷寒，然而脈象不弦緊而弱，此為溫病表證，治宜辛涼宣散。若誤用火法，火邪內(nèi)迫，擾亂心神，則出現(xiàn)譫語。284條“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也?！鄙訇幉】榷吕?，屬于少陰寒證，寒邪上逆則咳，下注則利。而以火療法強迫發(fā)汗則傷胃中津液，擾亂心神而致譫語，傷少陰之陰致小便難。

2.6 誤火致驚癇瘈疭 6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病……若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈疭……”外感風溫，治當辛涼解表，誤用火療，發(fā)為火逆，則邪熱深入，傷心肝之陰，而心主神明，肝主筋，故擾亂心神則發(fā)為驚癇，灼傷陰液，筋脈失養(yǎng)則發(fā)為瘈疭。仲景告誡“一逆尚引日,再逆促命期”，一定要遵循其治法，切不可犯虛虛實實之錯。

2.7 誤火致痹 116條“脈浮，宜以汗解之，用火灸之……病從腰以下必重而痹”病邪在表，本當發(fā)汗，發(fā)汗不應(yīng)用火法，誤用灸法后不僅邪無出路，反致邪熱更盛，陽壅于上，陰趨于下，水濕不得溫煦，故腰以下四肢重著，麻木不仁。從“欲自解者，必當先煩，煩乃有汗解”可知，此逆證不管自愈還是治療，都應(yīng)當通過發(fā)汗，使邪有出路，治痹當先治火。

2.8 誤火致驚狂 112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”傷寒邪在表，以火劫發(fā)汗，汗大出則亡陽。由于汗為心之液，若亡陽則心氣必虛，加以火邪內(nèi)迫，則心神浮越，發(fā)為驚狂。119條“太陽傷寒者，加溫針，必驚也?！迸c112條相似，傷寒表證以溫針迫使汗出，劫傷心陽,而致神氣不寧出現(xiàn)驚悸怵惕。此兩條可看出，火法亦可傷陽，若致心陽不足，輕者驚悸不安，重則驚狂躁亂。

2.9 誤火致奔豚 117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚?！薄督饏T要略》曰：“奔豚病，起自少腹，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆由驚恐得之?！比魺槻坏梅?，針處受邪，核起紅腫，燒針發(fā)汗損傷心陽，陽氣散亂而發(fā)驚恐，不能溫煦下焦，導致腎氣虛寒，虛氣上乘沖心而發(fā)作奔豚。事實上，仲景所述奔豚病另有因情志因素引起肝失疏泄，氣機逆亂所致，多屬于情志病的范疇，現(xiàn)代醫(yī)學多認為與神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

3 火逆證治法

火逆證的治療原則遵循張仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，須根據(jù)誤用火法之后的病情變化所表現(xiàn)的具體證候決定治療方法?！秱摗分薪o出火逆證具體方藥治療的條文有4處，以下分條列舉，領(lǐng)略其中之意。

3.1 四逆湯 29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也……若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之?！彼靥撝烁惺芡夂?，本應(yīng)考慮用桂枝加附子湯解表兼顧陽氣，但誤用桂枝湯發(fā)汗傷陽，此時需要甘草附子湯復其陽氣。若用燒針重發(fā)其汗，導致陽氣大虛，以至于亡陽證，則急當用四逆湯回陽救逆。因腎陽衰微或寒邪直中三陰，導致機體氣血陰陽不相順接，心肝脾腎四臟并逆，故稱為四逆，主要表現(xiàn)為四肢厥冷，多屬于少陰病。四逆湯正是為糾正四逆證而設(shè)，特注明附子生用，為求補欲絕之火，又用干姜溫脾暖胃，使升降之樞紐得通，加用甘草補益脾胃，全方拯救外脫之陽氣，實為少陰救逆第一方。

3.2 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 上述112條傷寒表證以火法劫汗，使陽虛不能養(yǎng)心，發(fā)為驚狂，處以此方。因此證為火劫所致的心陽重傷，痰蒙心竅逆證，故名為“救逆湯”，此方無桂枝湯之方意，非桂枝湯之類方，方中桂枝湯去芍藥之柔酸，以求氣機流暢，利于心陽之恢復；以桂枝甘草溫通心陽以復其虛；佐生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，并助桂、甘溫復陽氣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛心安神；因心陽被傷，易生痰濁蒙蔽心竅，故配伍蜀漆滌痰散邪，開竅醒神。全方共奏復陽安神，培本固脫之效。

3.3 桂枝加桂湯 上述117條所發(fā)奔豚之證，病機為陽氣虛弱，陰寒上沖，故仲景提出治法：“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也”予以艾灸溫散針處寒邪，擬桂枝加桂湯，在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，加重桂枝的用量，意在溫通心陽，以制腎水，平?jīng)_降逆。在《傷寒論》和《金匱要略》中，治療奔豚病還有奔豚湯、茯苓桂枝甘草大棗湯。奔豚湯治療由于驚恐惱怒，肝氣郁結(jié)，肝胃不和，氣逆上沖所致的奔豚病，方藥疏肝清熱，降逆止痛，當與桂枝加桂湯相鑒別。茯苓桂枝甘草大棗湯治療“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚”，此證是由于內(nèi)有停飲，發(fā)汗后心腎陽氣受損，腎水欲動，而欲作奔豚，與桂枝加桂湯之奔豚亦有區(qū)別。

3.4 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 118條“火逆，燒針汗之，因煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”此為誤用火法后的心陽虛煩躁輕證，龍骨、牡蠣抑制陽亢，使下交于陰，又有重鎮(zhèn)安神之功；桂枝升發(fā)陰氣并溫通心陽，使心腎相交，煩躁自除。臨床用方時不必拘泥于火逆之誤治，凡符合其病機者皆可使用，現(xiàn)常用來治療心陽虛所致的心悸、失眠、汗證等。

4 小結(jié)

從火逆證原因及其表現(xiàn)可以看出，火逆證多由于用火療法治療表里實熱證、陰虛證、表里俱盛證所致，火熱內(nèi)攻,耗氣傷陰傷陽，嚴重者生風動血擾神或亡陽暴脫，故病情大多兇險危重,證候復雜,如吐衄、驚狂、發(fā)黃等。臨床使用火法，需掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，切不可妄投，使病情惡化甚至死亡。若不慎誤治，應(yīng)立即隨證處理，救其逆證?！半S證治之”不僅是火療法的治療原則，也是一切疾病及變證的治療依據(jù)，要做到抓住主證，審其病因，方藥對證，方可治病求本。

除了火逆證以外，《傷寒論》還詳細地論述了眾多失治、誤治、壞病及救逆之法，意在提醒后世醫(yī)家在臨床上要引以為鑒，勿釀大禍。失治誤治乃為醫(yī)者之大忌，吳鞠通《溫病條辨·問心堂溫病條辨自序》[7]道：“嗚呼！生民何辜,不死于病,而死于醫(yī),是有醫(yī)不若無醫(yī)也,學醫(yī)不精，不若不學醫(yī)也。”以此告誡醫(yī)者定要提高自己的水平，防止誤治的發(fā)生。