陳月瑩 吳玉瑩 梁雪蓮 韋婉玉 唐淑珍 王煜明 吳志洪*

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

甲癬為皮膚癬菌病中較為頑固難治的一種，有時(shí)臨床治愈后還可能再發(fā)。甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌(簡(jiǎn)稱其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床所致的病變。其中由皮膚癬菌引起的甲真菌病又稱為甲癬[1]。本文以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo),結(jié)合甲癬的病因病機(jī)，探討甲癬的中醫(yī)辨證分型，分析甲癬的發(fā)生與厥陰少陽(yáng)之毒、太陰陽(yáng)明之濕、少陰太陽(yáng)之虛的關(guān)系，并將其對(duì)應(yīng)分為三種證型。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)甲癬的發(fā)生發(fā)展有獨(dú)到的見(jiàn)解。中醫(yī)認(rèn)為，爪甲乃肝之余氣所生，爪甲變化與肝密切相關(guān)。爪甲榮枯賴肝之陰血濡養(yǎng)，清代的曹滄州認(rèn)為甲癬是由于營(yíng)血不足，血虛風(fēng)燥，血不榮甲所致[2]；現(xiàn)代李世珍亦認(rèn)為肝陰虧虛，不能濡養(yǎng)爪甲，故發(fā)為本病[3]；單敏潔等認(rèn)為甲癬是蟲(chóng)淫肌膚，肌膚失養(yǎng)而成[4]；王蘭英認(rèn)為甲癬還可由于水濕浸漬，脾胃濕熱，郁于皮膚，日久蔓延甲板，濕毒內(nèi)蘊(yùn)所致[5]；王曉輝則認(rèn)為甲癬是“邪之所湊，其氣必虛”之表現(xiàn)，與內(nèi)外環(huán)境影響導(dǎo)致機(jī)體功能障礙有關(guān)[6]。

2 辨證分型

2.1 厥陰少陽(yáng)型

2.1.1 肝膽郁熱 臨床觀察到此型甲癬表現(xiàn)為甲色變黃或變黑,甲溝紅腫或嵌甲，或伴指(趾)甲變形。肝其華在爪，膽為肝之余氣所化，肝膽屬木，其氣主升發(fā)，與春氣相應(yīng)，喜條達(dá)而惡抑郁，若厥陰肝與少陽(yáng)膽之升發(fā)條達(dá)之性被抑，則指(趾)甲變形；肝膽氣機(jī)郁滯，日久化熱，熱毒熾盛聚于爪甲，可見(jiàn)甲溝紅腫或嵌甲；肝膽之氣不得疏泄，春氣不生，如殘草枯木，可見(jiàn)甲色變黃甚至變黑。關(guān)于甲癬的記載首見(jiàn)于明代沈之問(wèn)的《解圍元藪》[7]。《解圍元藪》將甲癬稱之為“鵝爪風(fēng)”，書(shū)中記載：“其鵝掌、鼓槌、血痹、糕風(fēng)、痛風(fēng)、癲風(fēng)發(fā)于肝經(jīng)……另有一種指甲浮薄，隱隱如見(jiàn)血痕，不痛而作拘急不爽，名曰鵝爪風(fēng)?！盵8]沈之問(wèn)認(rèn)為治療鵝爪風(fēng)必須用清陽(yáng)散氣攝血之藥，舒暢肝膽氣機(jī)，清利肝經(jīng)郁熱，同時(shí)調(diào)理氣血，使爪甲得榮方能治愈。各種原因?qū)е氯梭w肝膽之陰陽(yáng)失衡或肝膽經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，影響爪甲則發(fā)為甲病。

2.1.2 蟲(chóng)淫肌膚 此型甲癬除有甲板增厚、甲色改變外，還有甲板凹凸不平或甲緣參差不齊的表現(xiàn)。臨床上，許多醫(yī)家治療甲癬時(shí)從厥陰肝入手，肝膽一表一里，表里相合，蟲(chóng)毒犯于厥陰肝經(jīng)或少陽(yáng)膽經(jīng)，侵蝕甲板，故甲板凹凸不平，甲緣參差不齊。清代許克昌、王維德都主張運(yùn)用白鳳仙花搗涂于指甲上以治療甲癬[9-10]，清代鮑相璈在《驗(yàn)方新編》中記載灌甲初起，可用枯礬研末外敷，有較好的療效[11]。現(xiàn)代徐光勇[12]發(fā)現(xiàn)甲癬洗劑治療甲癬有較好的效果，甲癬洗劑中包含丁香、川椒、地膚子、大蒜等燥濕殺蟲(chóng)之藥。馮克中以大楓子、海桐皮、白鮮皮、土槿皮、蛇床子、蜈蚣、明礬、斑蝥為方，加醋等藥浸泡患處，7～10天為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后觀察療效，總有效率99.60%[13]。上述之鳳仙花、枯礬、川椒、大楓子、海桐皮、明礬、蜈蚣、斑蝥等，能解毒殺蟲(chóng)燥濕，皆入肝經(jīng)，酸味入肝，醋為引經(jīng)之藥，故筆者認(rèn)為蟲(chóng)毒之發(fā)生與厥陰肝經(jīng)有密切關(guān)系，蟲(chóng)毒亦致甲癬。

2.1.3 血虛風(fēng)燥 此型甲癬表現(xiàn)為甲板或甲緣色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形、脆裂。《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒诽岢鲐赎幗?jīng)常乃多血少氣，少陽(yáng)經(jīng)常多氣少血，故爪甲之濡養(yǎng)多賴于厥陰。甲癬亦可因素體虛弱或久病體虛，肌膚筋脈失養(yǎng)，復(fù)感于邪而成。若厥陰氣血不足或病體虛弱，復(fù)感外邪，兩虛相得，影響爪甲可發(fā)為甲癬。爪甲筋脈失于濡養(yǎng)，爪甲失榮，則色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形、脆裂。清代的曹滄州亦認(rèn)為鵝爪風(fēng)是由于病后體虛，陰液耗傷，營(yíng)血不足，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，血不榮甲所致[2]。故曹滄州治療甲癬時(shí)在血虛的基礎(chǔ)上用歸身、赤芍、丹皮、豨薟草等藥以補(bǔ)血活血，兼以祛邪。清代釋傳杰所著的《明醫(yī)諸風(fēng)癘瘍?nèi)珪?shū)指掌》中也載了一個(gè)本證型的醫(yī)案[14]：“江陰吳元章，年二十三歲，患鵝掌風(fēng)，指甲俱灰色，西風(fēng)一起，肌膚開(kāi)裂，緣血枯肝經(jīng)有熱而發(fā)。服滋筋養(yǎng)血湯?！贝嘶颊呤职_與甲癬共患，系血虛風(fēng)燥化熱所致。滋筋養(yǎng)血湯出自《醫(yī)宗金鑒》，用四物湯加生脈飲益氣滋陰，使厥陰之氣血得充，爪甲得榮而愈。

2.2 太陰陽(yáng)明型 此型甲癬多表現(xiàn)為甲發(fā)黃，干枯，甚或翹起剝脫。此型甲癬的發(fā)生與太陰陽(yáng)明之濕密切相關(guān)。薛生白在《濕熱病篇》中提到“太陰，內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，認(rèn)為“太陰內(nèi)傷”是濕熱產(chǎn)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)[15]，濕熱病多屬陽(yáng)明、太陰。因脾胃主土，濕土同氣，故濕熱之邪，雖可始于外受，終歸脾胃也。各種原因?qū)е路纹⑹軗p，人體之氣與水輸布障礙，濕從內(nèi)生，復(fù)感于寒則為寒濕，復(fù)感于熱則為濕熱，濕性黏滯，易阻氣機(jī)，日久易壅滯成毒，導(dǎo)致臟腑濕熱?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”玄府者，汗孔也，遍布于人體各處，濕熱邪毒侵襲，通過(guò)玄府則遍體均可受之，發(fā)于或現(xiàn)于爪甲則為甲癬。脾主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，后天水谷精微輸布正常，則臟腑形體官竅得養(yǎng)，爪甲得以榮潤(rùn)。脾色主黃，脾病則發(fā)為黃色?！毒霸廊珪?shū)·諸經(jīng)死證》有曰“太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦……津液去皮節(jié)則爪枯毛折”，太陰之氣血不榮則不足以滋養(yǎng)四末，故指(趾)甲干枯甚或剝脫。

現(xiàn)代王鐳認(rèn)為甲癬在潮濕的南方較多見(jiàn)[16]，李筱芳亦認(rèn)為手足多汗者更易患甲癬[17]。此外，陳可平也以健脾利濕、解毒殺蟲(chóng)為法治愈了一個(gè)甲癬合并濕疹的患者[18]，該患者久病太陰內(nèi)傷，氣血運(yùn)行不暢，故生濕邪，因此運(yùn)用冬瓜皮、茯苓皮等健脾利濕，白鮮皮、地膚子清熱燥濕，清除皮膚濕熱與風(fēng)邪，使患者體內(nèi)濕熱得去，正虛得補(bǔ)，病情好轉(zhuǎn)。冬瓜皮、茯苓皮、白鮮皮、蒼術(shù)等皆有歸屬于太陰或陽(yáng)明經(jīng)，通過(guò)循經(jīng)論治，臨床上可以看到其對(duì)甲癬的治愈療效，故可作為本文探究甲癬太陰陽(yáng)明型病因的依據(jù)之一。

2.3 少陰太陽(yáng)型 此型表現(xiàn)為甲底部腫脹，或甲下有紅點(diǎn)、紅斑，伴有甲顏色變白或變黃?！鹅`樞·海論》：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”經(jīng)絡(luò)之病，深入臟腑，則以生克相傳。肝之母為腎，腎為先天之本，腎中先天之精布散于肝，肝之臟腑經(jīng)絡(luò)才能維持正常的機(jī)能。太陽(yáng)少陰者，太陽(yáng)寒水，少陰君火。足太陽(yáng)經(jīng)秉陽(yáng)水之氣，足少陰經(jīng)秉陰水之氣，兼秉陰火之氣。手少陰經(jīng)秉丁火之氣，手太陽(yáng)經(jīng)秉丙火之氣?；鹪谎咨?，水曰潤(rùn)下，水得火，則氣常溫而不至于寒；火得水，則形常潤(rùn)而不至于槁。水火平衡，寒溫適宜，則人體調(diào)和。人體寒溫失調(diào)，心陰虛則心陽(yáng)獨(dú)亢，腎陰不足則相火妄動(dòng)、心腎不交，心腎陽(yáng)虛則機(jī)體失于溫化。情志不節(jié)、房事不節(jié)、勞逸失度等不良生活方式或環(huán)境因素皆會(huì)傷及心腎，或?qū)е職庖汉膫骊幉蛔悖灾禄馃o(wú)水以相依，或?qū)е滤酂嵘伲幒Y(jié)于筋脈，全身失于溫養(yǎng)，因此發(fā)病時(shí)則表現(xiàn)為干枯不榮或是紅腫等火熱征象的特點(diǎn)，這與我們?cè)谂R床觀察到的此型患者指甲除了顏色改變外，還有干枯、起屑，或是有紅斑、紅腫的表現(xiàn)相符合。《醫(yī)碥·水火說(shuō)》中提到“相火靜而藏則屬腎，動(dòng)而發(fā)則屬肝膽”，相火妄動(dòng)，患者也可表現(xiàn)為肝膽經(jīng)所主部位的病變?，F(xiàn)代研究[19-20]表明，代謝功能低下患有糖尿病或慢性腎衰竭的人群更易患甲癬，緣由久病體虛，傷及心腎，心腎不交所致，此乃少陰太陽(yáng)虛故也。

3 小結(jié)

肝其華在爪，故甲癬不論何證，皆與肝的關(guān)系最為密切。濕熱的發(fā)生與進(jìn)展與太陰陽(yáng)明密切相關(guān)，氣郁化火、血虛風(fēng)燥、蟲(chóng)毒多源于厥陰少陽(yáng)，水火不調(diào)則與少陰太陽(yáng)病有密切關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為甲癬發(fā)生與太陰陽(yáng)明之濕、厥陰少陽(yáng)之毒、少陰太陽(yáng)之虛密不可分，遂以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，將甲癬分為厥陰少陽(yáng)型、太陰陽(yáng)明型及少陰太陽(yáng)型，此三型既有各自特點(diǎn)，又相互聯(lián)系與轉(zhuǎn)化。厥陰少陽(yáng)型者，若屬肝經(jīng)郁熱，則甲色變黃或黑，色多鮮明，甲溝紅腫或嵌甲，或伴變形；若屬蟲(chóng)淫肌膚，除甲色改變外，還有甲板凹凸不平或甲緣參差不齊；若屬血虛風(fēng)燥，則甲板或甲緣色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形脆裂。太陰陽(yáng)明者，濕熱者以甲色發(fā)黃為主，色鮮明，若肺脾氣津耗損，則甲易干枯、翹起。少陰太陽(yáng)型甲癬，除有顏色改變外，屬相火妄動(dòng)則伴甲下紅斑或甲床紅腫，屬心腎陽(yáng)虛則伴甲不榮無(wú)華。而肝膽郁熱易攜脾胃之濕，肝膽疏泄失職，累及脾胃則升降失司，清濁難分，濕熱交蒸成毒，侵襲爪甲，蟲(chóng)毒亦多生于濕熱，故臨床上太陰陽(yáng)明型易與厥陰少陽(yáng)型表現(xiàn)多兼夾出現(xiàn)。