周河燃,鄒穎,林亦好,楊雪飛,黃挺

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院(杭州市中醫(yī)院)腫瘤內(nèi)科 (浙江杭州 310007)

食管癌(EC)是高發(fā)的消化系統(tǒng)腫瘤之一，發(fā)病率位居惡性腫瘤第8名[1]，全世界與癌癥相關(guān)的最常見死因中排8位，嚴(yán)重威脅著人類健康[2]。全球超過70%的EC病例發(fā)生在中國(guó),中國(guó)95%食管癌患者為食管鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)[3]。目前，在臨床上治療EC的方法主要有：手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療、化療、放療以及靶向治療等。雖然這些治療方式有一定的效果，但總體療效仍不夠理想[4]，全球5年生存率僅為30%～40%。隨著對(duì)腫瘤研究的不斷深入，免疫治療作為一種新的治療方式，尤其是在黑色素瘤、肺癌和腎癌中取得了令人鼓舞的療效，為癌癥的治療開辟了新領(lǐng)域[5]。本文對(duì)近年來熱門的免疫治療方法的臨床研究進(jìn)展作一綜述，主要是在免疫療法機(jī)制、治療方法、受益患者選擇、不良反應(yīng)是否可控等方面進(jìn)行論述。

1 免疫治療基礎(chǔ)

在正常生理?xiàng)l件下，機(jī)體免疫系統(tǒng)可識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面上的抗原，并通過抗原提呈細(xì)胞(APC)，尤其是樹突狀細(xì)胞(DC)吞噬，然后提呈給T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，T細(xì)胞和B細(xì)胞被腫瘤抗原激活，釋放細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞。雖然人體建立了完善的免疫機(jī)制，但是惡性腫瘤發(fā)生率仍然很高，研究發(fā)現(xiàn)這可能與腫瘤細(xì)胞免疫逃避機(jī)制有關(guān)。免疫系統(tǒng)在識(shí)別、提呈及抵抗腫瘤細(xì)胞時(shí),腫瘤細(xì)胞通過導(dǎo)致抗原識(shí)別受損的多種機(jī)制或通過創(chuàng)建高度免疫抑制的腫瘤微環(huán)境等方式逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視，目前有兩種方法能增強(qiáng)免疫系統(tǒng)特異性抗腫瘤作用，從而避免免疫逃避：共刺激受體激動(dòng)劑和抑制信號(hào)拮抗劑[6]。

ESCC與吸煙、酗酒、炎癥引起的慢性刺激等危險(xiǎn)因素有關(guān)。吸煙、酗酒可能會(huì)誘發(fā)易被免疫系統(tǒng)識(shí)別的基因突變，長(zhǎng)期慢性胃反流引起的炎癥的刺激，使食管上皮中的細(xì)胞周期調(diào)控基因及抑癌基因的改變或表達(dá)異常，導(dǎo)致免疫抑制，促進(jìn)腫瘤發(fā)生[7]，這些為開發(fā)食管癌免疫治療提供了理論依據(jù)。目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤肽疫苗、過繼性細(xì)胞免疫、溶瘤病毒等免疫治療方法正在進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)，本文將以上治療方法介紹如下，分析食管癌免疫治療現(xiàn)狀，去推尋食管癌免疫治療的可行性。

2 食管癌免疫治療方法

2.1 PD-1抑制劑 PD-1抑制劑可以抑制PD-1與PD-L1相結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞的活性，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤體積。目前針對(duì)食管鱗癌中 PD-1/PD-L1 通路開展的臨床研究多以派姆單抗(Pembrolizumab)和納武利尤單抗(Nivolumab)兩種藥物為代表[8]。

派姆單抗是2014年FDA根據(jù)Ⅰb KEYNOTE-001期批準(zhǔn)的首個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑，用于治療晚期或不可切除的黑色素瘤[9]，最近被FDA批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌。KEYNOTE-028是一項(xiàng)多隊(duì)列Ⅰb期研究，旨在評(píng)估派姆單抗在PD-L1表達(dá)陽性晚期實(shí)體瘤中的安全性和總體緩解率。納入了23例PD-L1表達(dá)陽性、晚期和轉(zhuǎn)移性食管癌患者，包括17例ESCC、5例食管腺癌(EAC)和1例黏液表皮樣癌?；颊呙?周靜脈注射10 mg/kg派姆單抗，用藥最長(zhǎng)2年直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的毒性反應(yīng)。12 例(52%)患者的腫瘤大小有一定程度縮小?？傮w客觀緩解率(ORR)為30%，由5例ESCC和2例EAC組成，均被確認(rèn)為部分緩解(PR)，確認(rèn)2例患者病情控制(SD)，證實(shí)派姆單抗對(duì) PD-L1陽性的EC患者有臨床獲益，且毒性不良反應(yīng)可耐受。KEYNOTE-180是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的第二階段國(guó)際研究，旨在評(píng)估派姆單抗的安全性和有效性。納入121例局部晚期或轉(zhuǎn)移性EC患者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果非常令人滿意：ORR為9.9%，中位總生存期(OS)為5.8個(gè)月，6和12個(gè)月OS率分別為49%和28%。43例患者的腫瘤大小較前減小，優(yōu)于傳統(tǒng)二線治療方案[10]，進(jìn)一步確認(rèn)了派姆單抗三線及以上治療晚期食管癌的持續(xù)療效及可控的不良反應(yīng)，為多次系統(tǒng)治療后疾病進(jìn)展的患者帶來了希望。同時(shí)發(fā)現(xiàn)了派姆單抗在PD-L1陰性的患者中也有效，其有效性與組織學(xué)特征無關(guān)[11]。

另一種藥物納武利尤單抗已被FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌[12]。ATTRACTION-2是一項(xiàng)隨機(jī)、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估納武利尤單抗治療不可切除、經(jīng)治晚期或復(fù)發(fā)性胃癌或胃食管交界處癌的療效及安全性。這項(xiàng)研究表明，納武利尤單抗對(duì)于接受2種或2種以上化療方案且未進(jìn)行過PD-L1表達(dá)腫瘤篩選的大量患者中，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義的獲益[13]:與安慰劑比較，接受納武利尤單抗治療的患者具有更長(zhǎng)的總體生存期。納武利尤單抗使三線胃癌患者的2年生存率較安慰劑組提高超過3倍。因此PD-1抑制劑在晚期食管癌治療中療效明確，前景廣闊。

2.2 CTLA-4抑制劑 目前CTLA-4抑制劑已廣泛用于治療多種形式的腫瘤[14]，CTLA-4抑制劑主要為Ipilimumab 和Tremelimumab。

Tremelimumab已在轉(zhuǎn)移性食管鱗癌和胃食管腺癌作為二線治療進(jìn)行了有效性和安全性評(píng)估，盡管該試驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果欠佳，但引起了人們對(duì)CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑使用的進(jìn)一步研究興趣[15]。

另一種單克隆抗體Ipilimumab通過靶向CTLA-4激活免疫系統(tǒng)。目前正在開展許多有關(guān)CTLA-4和PD-1抑制組合的臨床試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)PD-1和CTLA-4免疫檢查點(diǎn)的聯(lián)合療法可產(chǎn)生顯著的抗腫瘤作用[16]，CheckMate 032研究首先提出了將納武利尤單抗和Ipilimumab聯(lián)合用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性化療-難治性胃癌、食管癌或胃食管交界癌的治療。在這項(xiàng)研究證實(shí)，納武利尤單抗聯(lián)合Ipilimumab比納武利尤單抗單藥[17]治療效果更好，且安全性可控。但是，與PD-1/PD-L1抑制劑相比，CTLA-4抑制劑的毒性不良反應(yīng)更為普遍和嚴(yán)重，避免嚴(yán)重毒性不良反應(yīng)發(fā)生上需要進(jìn)一步研究[18]，目前CTLA-4抑制劑單藥不推薦應(yīng)用于食管癌治療，聯(lián)合使用值得期待，需進(jìn)一步探索。

2.3 過繼細(xì)胞免疫治療 過繼性免疫治療是指從腫瘤患者體內(nèi)分離免疫活性細(xì)胞，在體外進(jìn)行擴(kuò)增或基因修飾，然后向患者回輸，達(dá)到直接殺傷腫瘤或激發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。目前過繼性細(xì)胞治療的代表是CAR-T治療，其在血液腫瘤治療中的成功提高了人們對(duì)其應(yīng)用于實(shí)體腫瘤治療的期望。有研究報(bào)道在非小細(xì)胞肺癌和前列腺癌患者中應(yīng)用CAR-T治療取得完全緩解的療效[19]。目前已有一些臨床試驗(yàn)在評(píng)估ACT在EC患者中的作用：2000年安排了針對(duì)晚期或復(fù)發(fā)性EC患者過繼細(xì)胞療法的第一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，11例患者中有4例腫瘤消退明顯[1例完全緩解(CR)，3例PR]，臨床不良反應(yīng)均為中度且可耐受，表明這種治療方法是安全的[20]。一些腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)和TCR-T的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示T細(xì)胞持續(xù)存在與腫瘤消退有很大的相關(guān)性[21]，因此增強(qiáng)人類自體細(xì)胞的持久性已成為過繼性細(xì)胞療法應(yīng)用的主要障礙，目前證實(shí)行淋巴切除術(shù)聯(lián)合化學(xué)療法或化學(xué)放療可以通過多種機(jī)制增加過繼性T細(xì)胞的存在時(shí)間及抗腫瘤效果[22]。但目前報(bào)道的過繼性免疫治療食管癌臨床研究還比較局限，缺乏大樣本、多中心的研究成果，仍需大量臨床研究數(shù)據(jù)去支撐。

2.4 肽疫苗 肽疫苗治療是接種腫瘤多肽疫苗來激發(fā)患者自身對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性免疫反應(yīng)，通過激活自身免疫系統(tǒng)去清除或控制腫瘤，并產(chǎn)生長(zhǎng)期的免疫效應(yīng)，抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。Kono等[23]使用來源于3種HLA-A24限制性癌睪抗原治療10例難治性Ⅲ或Ⅳ期ESCC患者，試驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，于是進(jìn)一步進(jìn)行了多中心、非隨機(jī)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，得出了疫苗誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)可使晚期ESCC患者的預(yù)后更好的結(jié)論。腫瘤疫苗的另一個(gè)方向是紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1(NY-ESO-1)，NY-ESO-1是一種癌癥-睪丸抗原(CTA)，在許多腫瘤中再表達(dá)。NY-ESO-1具有引發(fā)自發(fā)性體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答的功能，因此成為腫瘤免疫治療的良好候選靶標(biāo)。Kawabata等[24]報(bào)道了針對(duì)9例表達(dá)NY-ESO-1的腫瘤患者首次使用膽固醇疏水性支鏈淀粉(CHP)和NY-ESO-1復(fù)合制成的疫苗臨床試驗(yàn)。研究表明，劑量為100 μg的CHP-NY-ESO-1蛋白制劑可誘導(dǎo)NY-ESO-1抗體應(yīng)答增加，提高患者生存率。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受新輔助治療后行根治性切除的晚期ESCC患者,接受腫瘤疫苗的患者比未接受腫瘤疫苗的患者5年食管癌特異性生存率表現(xiàn)得更好，說明腫瘤多肽疫苗可高效地誘導(dǎo)抗原特異性CD8+T細(xì)胞，以強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)抑制腫瘤復(fù)發(fā)[25]。雖然腫瘤疫苗用于臨床治療一些惡性腫瘤取得了一定效果，但仍存在一些問題：免疫系統(tǒng)中主要組織相容性復(fù)合體的限制性、弱的免疫原性、免疫耐受性及免疫應(yīng)答與臨床療效不盡一致等，目前應(yīng)用于食管癌治療數(shù)據(jù)不充足，需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)探索。

2.5 溶瘤病毒 溶瘤病毒(OVs)是將病毒經(jīng)過改造，選擇性地在腫瘤細(xì)胞中復(fù)制，然后誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞裂解，對(duì)其實(shí)現(xiàn)殺傷作用的一類病毒。2015年10月，第1種溶瘤病毒T-VEC(Talimogene laherparepvec)在治療晚期黑色素瘤的患者顯示出良好的臨床療效：溶瘤病毒治療不僅可以抑制腫瘤的生長(zhǎng)也可以延長(zhǎng)OS，并具有可耐受的安全性[26]。溶瘤病毒代表：OBP-301，它是一個(gè)端粒酶特異性,在人類端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)啟動(dòng)子控制下驅(qū)動(dòng)腺病毒E1A、E1B基因，具有復(fù)制能力的溶瘤腺病毒。它導(dǎo)致人類癌癥細(xì)胞特異性復(fù)制，在人類癌細(xì)胞內(nèi)裂解，還抑制了輻射誘導(dǎo)的DNA雙鏈斷裂的修復(fù)，從而導(dǎo)致放射增敏?；谝陨显?，最近一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期研究正在進(jìn)行，旨在進(jìn)一步評(píng)估OBP-301聯(lián)合局部放療對(duì)老年ESCC的患者療效，這項(xiàng)研究證明了OBP-301的功效和耐受性[27]。許多專家認(rèn)為，溶瘤病毒治療EC可能是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療EC大獲成功之后，免疫治療的又一突破方向。目前溶瘤病毒的許多臨床試驗(yàn)正在EC患者中開展，研究重點(diǎn)是溶瘤病毒聯(lián)合免疫檢查的抑制劑或常規(guī)治療，以進(jìn)一步誘導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)，幫助EC患者獲得更好的臨床受益！

3 如何選擇受益患者

通過上述臨床試驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)并非所有患者都能從免疫療法中受益，未經(jīng)篩查基礎(chǔ)上使用免疫治療的患者中，僅僅只有一部分患者的OS和無進(jìn)展生存率(DFS)顯著提高?？紤]到免疫療法的許多不良反應(yīng)和高昂的價(jià)格，所以如何評(píng)估免疫療法是否會(huì)使患者受益是值得我們研究的。目前評(píng)估使用的生物標(biāo)志物有PD-1/PD-L1，TIL、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)、腫瘤突變負(fù)荷(TMB)等。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效與患者腫瘤微環(huán)境中PD-L1的表達(dá)水平相關(guān)[28]。同時(shí)PD-L1陽性在腫瘤細(xì)胞和浸潤(rùn)腫瘤的免疫細(xì)胞中已顯示出與疾病預(yù)后相關(guān)[29]。據(jù)報(bào)道PD-L1在腫瘤細(xì)胞和浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞中的表達(dá)與總體存活率顯著相關(guān)：腫瘤細(xì)胞中PD-L1的高表達(dá)表明在包括EC在內(nèi)的多種惡性腫瘤患者中預(yù)后不良。但是有些研究發(fā)表了不同的觀點(diǎn)，一項(xiàng)薈萃分析包括3 306例EC患者的匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，表明PD-L1過表達(dá)對(duì)OS有不利影響，但是對(duì)DFS無影響，且這項(xiàng)分析中的兩項(xiàng)研究都表明，PD-L1表達(dá)是EC患者OS的有利預(yù)后因素[30]。這說明如何用PD-L1表達(dá)評(píng)估EC患者免疫療法獲益程度還需要我們進(jìn)一步深入研究，通過未來大量的臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。目前已有研究報(bào)道CTLA-4的陽性表達(dá)與總體生存率相關(guān)，表達(dá)密度越高，生存期越短[31]。但是由于只有一項(xiàng)研究報(bào)告了CTLA-4表達(dá)與ESCC總體生存之間的關(guān)系，因此仍需要更多的試驗(yàn)來幫助弄清它們之間的關(guān)系。MSI的實(shí)體腫瘤通常具有免疫原性和廣泛的T細(xì)胞浸潤(rùn)性，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療有較高的響應(yīng)。但是在EC中MSI很少發(fā)生，可能對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療療效的預(yù)測(cè)性不佳。TMB與MSI相關(guān)，高TMB意味著更多的新抗原暴露于人體的免疫系統(tǒng)，可以更好地激活免疫系統(tǒng)并使免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療更加有效，這已在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中得到證實(shí)[32]。據(jù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)EC是突變負(fù)荷高的腫瘤[33]，因此我們可以期待用TMB去評(píng)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療EC患者獲益程度。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境(TME)中的TIL與乳腺癌、黑色素瘤、結(jié)腸直腸癌等實(shí)體腫瘤的預(yù)后相關(guān)[34]。Galon等[35]提出了免疫評(píng)分的概念：包括腫瘤的TNM分期和TIL等。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，用于描述CD3+和CD8+T細(xì)胞的密度及其侵襲力[36]。一項(xiàng)研究調(diào)查了TIL和PD-L1表達(dá)與食管癌預(yù)后之間的關(guān)系：這項(xiàng)研究收集了53例同一機(jī)構(gòu)行食管切除術(shù)治療惡性腫瘤的患者的庫(kù)房組織標(biāo)本，所有腫瘤均為腺癌。他們發(fā)現(xiàn)高密度CD8+TIL和CD3+TIL對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)率和患者生產(chǎn)率無顯著差異。其他實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，胃腸道惡性腫瘤中的細(xì)胞毒性T細(xì)胞不是TIL的主要細(xì)胞類型，因此在食管癌中建立免疫評(píng)分機(jī)制仍然是一個(gè)難題[37]。TME中另一個(gè)可以有效預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)是嗜中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率(NLR)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)代表了腫瘤免疫力的作用，低NLR似乎對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療更有效，但是目前仍然存在爭(zhēng)議。

4 免疫療法毒性反應(yīng)處理

免疫療法的毒性不良反應(yīng)一直是免疫治療臨床推廣的絆腳石，腫瘤免疫治療藥物所致的毒性不良反應(yīng)覆蓋面廣，可致全身多個(gè)組織器官(皮膚、胃腸道)的損傷，內(nèi)分泌和肝毒性是最常見的免疫相關(guān)毒性反應(yīng)。由于所有這些毒性反應(yīng)可能隨時(shí)發(fā)生，至今未出現(xiàn)可用于預(yù)測(cè)腫瘤免疫療法的毒性不良反應(yīng)的生物標(biāo)志物，因此需要醫(yī)生高度警惕，仔細(xì)監(jiān)控，積極與該類患者進(jìn)行溝通。根據(jù)毒性反應(yīng)的分類，有不同的處理方法包括終止免疫療法和糖皮質(zhì)激素等藥物的快速使用，可以及時(shí)有效地逆轉(zhuǎn)毒不良反應(yīng)。目前傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療免疫毒性反應(yīng)這一方面展現(xiàn)了其獨(dú)特的作用，也值得我們研究探索！

5 展望

EC細(xì)胞高頻率的突變等特性和在其他胃腸道惡性腫瘤中免疫治療凸顯的有效成果為EC免疫治療的研究提供了有力證據(jù)，揭示了在EC的治療中免疫療法具有廣闊的應(yīng)用前景。隨著免疫療法研究不斷的深入，如何建立EC新的治療模式是最值得期待的，如多手段聯(lián)合治療的應(yīng)用，主要是免疫療法與手術(shù)、化療、放療、靶向藥物相結(jié)合。已有一些研究成果表明放療的療效是建立于人體的免疫功能，放療與免疫療法相結(jié)合對(duì)局部和遠(yuǎn)處腫瘤控制的協(xié)同作用。如抗PD-L1或抗PD-1與放療聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生明顯協(xié)同作用，提高抗癌的有效率和患者的生存期，同時(shí)放療加免疫檢查點(diǎn)抑制劑也優(yōu)于傳統(tǒng)序貫療法[38]，多項(xiàng)研究也表明化療后可以增加生物標(biāo)志物的表達(dá)率等，這些證據(jù)為多手段聯(lián)合治療的新模式提供了支撐。但也有值得我們進(jìn)一步思考的方面：如增加生物標(biāo)志物的表達(dá)率是否可以提高免疫治療的效率；聯(lián)合療法具有嚴(yán)重毒性不良反應(yīng)，需要對(duì)免疫療法進(jìn)行全面評(píng)估，但目前可以預(yù)測(cè)免疫治療預(yù)后的生物標(biāo)志物，有效率仍僅為30%，如何探索更有效的生物標(biāo)記物，來全面評(píng)估患者的免疫狀況并預(yù)測(cè)治療前免疫療法的有效性。此外目前免疫療法僅是晚期EC患者的救治方法，那么在免疫療法基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)療法又是否能應(yīng)用于EC相對(duì)早期階段呢？這種聯(lián)合治療EC的新模式還有很多問題需要我們進(jìn)一步探索，但是我們堅(jiān)信，隨著腫瘤學(xué)、免疫學(xué)等學(xué)科的不斷發(fā)展，隨著臨床研究的不斷深入，會(huì)有更多有力的臨床數(shù)據(jù)去支撐這種EC治療新模式，為更多的EC患者帶來新的希望！