史云佳 李延萍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病［1］，屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“歷節(jié)”“白虎病”范疇，臨床上以關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵等為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病［2］。在我國患病率為0.32%～0.36%，在急性期往往表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，可伴或不伴膚溫升高，呈持續(xù)性劇烈疼痛，多影響正常活動。目前其致病因素、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RA的發(fā)病可能與感染、遺傳、性激素等多種因素相關(guān)［3-5］。目前西醫(yī)治療RA包括非甾體抗炎藥、傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物、生物制劑及各種生物仿制藥，雖取得一些進(jìn)展，但其療效、安全性、價錢合理性等方面仍需進(jìn)一步探究［6］。

中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，優(yōu)勢明顯［7-9］，再結(jié)合臨床診療中患者發(fā)病特點，我們從“肝陰不足，風(fēng)陽上擾，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛”出發(fā)，以“攻補(bǔ)兼施”法辨治本病，療效頗佳，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 肝陰不足，風(fēng)陽上擾，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛為本病關(guān)鍵病機(jī)

《素問·痹論篇》云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”［10］。RA好發(fā)于中老年女性，她們素體稟賦不足，易受外邪侵襲，加之久勞久作，或久居陰涼潮濕之地，風(fēng)、寒、濕三邪乘虛而入，造成氣機(jī)逆亂，肝失調(diào)達(dá)，耗傷肝陰。肝主藏血，主筋?！端貑枴ぬ嫡撈费浴白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”。肝血的充盈是筋骨正常屈伸活動的先決條件［10］?！秼D人大全良方》曰“女子以血為本，以肝為先天”，肝血虧虛，筋脈失充，故可見筋骨酸麻、腫脹、疼痛、伸縮障礙等癥。血在體屬陰，肝陰不足則可見急躁易怒，胸悶氣短，頭暈?zāi)垦?，口苦口干，多夢驚悸等癥，且本病好發(fā)年齡及性別多見更年期女性，更加符合此推論。肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)逆亂，風(fēng)陽上擾于心。心者，君主之官，主血脈，心失所養(yǎng)，可見心悸、怔忪、焦慮等癥。心氣不通，易致血脈瘀結(jié)，造成關(guān)節(jié)腫大疼痛。

2 攻補(bǔ)兼施，滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)兼以補(bǔ)氣養(yǎng)血為本病的主要治法

本病急性期以邪氣亢盛，局部氣血凝滯為標(biāo)，法當(dāng)急則治其標(biāo)，然夏禹鑄有言“治病不可關(guān)門殺賊，藏府之病，必有賊邪，或自外出，或自內(nèi)成。祛邪不尋出路，以致內(nèi)伏，是為關(guān)門殺賊”［11］。若僅用攻法，會致素體更虛，正氣無力抗邪，導(dǎo)致病情加重，故采用攻補(bǔ)兼施法，標(biāo)本兼顧。結(jié)合上述病機(jī)分析，方選用柴芍龍牡湯加減，可達(dá)攻補(bǔ)兼施，滋陰潛陽，平肝息風(fēng)之功。柴芍龍牡湯為陳源生老中醫(yī)根據(jù)《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而成［12］，方由柴胡12 g，白芍24 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，玉竹15 g，茯苓12 g，甘草6 g組成。該方中柴胡苦辛，微寒，調(diào)暢氣機(jī)，解郁除煩；白芍酸寒，柔肝養(yǎng)陰，緩解止痛；龍骨、牡蠣咸寒，為血肉有情之品，鎮(zhèn)肝之驚，斂肝之陰；玉竹甘平，歸肺、胃經(jīng)，補(bǔ)而不膩，具有養(yǎng)陰生津的作用；更兼茯苓去胸中邪氣，除煩滿而定驚；再加甘草與白芍苦甘化陰，且與茯苓甘淡和中，且能調(diào)和諸藥。全方用藥精當(dāng)，配伍巧妙，攻補(bǔ)兼施，使邪祛正復(fù)，病自安。因本病易耗氣傷血，故在治療過程中，可加以益氣養(yǎng)血之藥，如黃芪、當(dāng)歸、人參等。

臨床中注重辨證審因，患者如若表證較重，可酌加解表散寒或解表散熱之藥，如桂枝、麻黃、葛根、連翹等；若刺痛明顯，痛處不移，舌暗紅或紫暗，舌面見瘀點、瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫，可酌加活血化瘀之藥，如牡丹皮、丹參、川芎、紅花等；若口干明顯，可酌加養(yǎng)陰生津之藥，如蘆根、石斛、沙參、麥冬等；若疼痛、麻木較甚，可酌加搜風(fēng)舒筋止痛藥，如僵蠶、地龍、全蝎、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、延胡索等。

3 后期重視補(bǔ)腎益精，健脾助運

疾病后期耗傷腎精，陳平［13］認(rèn)為，對于年歲已高或病程日久的RA患者而言，腎氣虧損、腎精虧虛為甚，造成病程后期形成一系列痰、瘀等病理產(chǎn)物，加重病情演變。且脾主運化，痰、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致脾失健運，脾的功能失常，運化無源，內(nèi)生濕氣，濕聚成痰，血虛成瘀，痰瘀互結(jié)，此為惡性循環(huán)也。故疾病后期重視補(bǔ)腎益精，健脾助運，方可選用獨活寄生湯，黃芪桂枝五物湯等，常用藥有獨活、川牛膝、仙鶴草、仙茅、巴戟天、淫羊藿、薏苡仁、白扁豆等。

4 病案舉隅

患某，女性，47歲，2020年1月10日初診，反復(fù)周身疼痛3年余，加重3 d。現(xiàn)患者反復(fù)周身游走性疼痛，雙側(cè)第2、3掌指關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，伴腫脹，雙肩關(guān)節(jié)、肩胛骨疼痛，面目紅赤，心煩易怒，頭暈，耳鳴，納呆，多夢，小便短少，大便干結(jié)。既往史：患者1年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平素未服用抗風(fēng)濕病藥。查體：舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：尪痹。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。辨證：肝陰不足，風(fēng)陽上擾。治法：滋陰潛陽、平肝息風(fēng)。處方：柴胡10 g，白芍10 g，龍骨24 g（先煎），牡蠣24 g（先煎），玉竹15 g，茯苓15 g，法半夏10g，桂枝10 g，葛根30 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，酸棗仁10 g，合歡花10 g，甘草6 g。7劑，水煎服。二診（2020年1月17日），患者訴服藥后周身疼痛較前緩解，雙側(cè)第2、3掌指關(guān)節(jié)仍腫脹疼痛，伴雙肩關(guān)節(jié)、肩胛骨時有疼痛，頭暈、耳鳴癥狀較前減輕，納一般，時做夢，小便較前好轉(zhuǎn)，大便稍干結(jié)，舌脈同前。處方：柴胡10 g，白芍10 g，龍骨24 g（先煎），牡蠣24 g（先煎），玉竹15 g，茯苓30 g，法半夏10 g，桂枝10 g，葛根30 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，酸棗仁15 g，合歡花15 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，益智仁20 g。7劑，水煎服。三診（2020年1月24日），患者周身疼痛明顯改善，雙側(cè)第2、3掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛較前明顯減輕，頭暈、耳鳴癥狀明顯減輕，納可，做夢次數(shù)減少，大小便基本正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼二診方繼服7劑。再次就診時患者上述癥狀基本消失。

按語：本案患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的持續(xù)性疼痛，伴腫脹，發(fā)病年齡正處于更年期范圍，面目紅赤，心煩易怒，頭暈，耳鳴，納呆，多夢，小便短少，大便干結(jié)均為肝陰不足，風(fēng)陽上擾之象，舌脈象亦為佐證。故方選柴芍龍牡湯加減，以達(dá)滋陰潛陽、平肝息風(fēng)之功。二診，患者全身癥狀減輕，但仍有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，頭暈、耳鳴、做夢癥狀仍有遺留，故茯苓加量，加僵蠶、姜黃加強(qiáng)舒筋活絡(luò)之力，加益智仁安神益髓。

5 結(jié)語

在臨床工作中，所見并非事實，當(dāng)某種疾病處于急性發(fā)作期并非一味地急于“攻下”，中醫(yī)講求“治病求本”，應(yīng)當(dāng)審時度勢、辨證精準(zhǔn)、標(biāo)本兼顧、急慢并解。本文結(jié)合好發(fā)人群發(fā)病特點，從“肝陰不足，風(fēng)陽上擾，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛”探析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期，并以“攻補(bǔ)兼施”法活用于臨床，以期為臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期提供經(jīng)驗與思路，以減少非甾體抗炎藥的過度使用及疾病并發(fā)癥出現(xiàn)。