楊 燕

外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter,PICC),是選用患者外周靜脈(如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等)穿刺插管，置導(dǎo)管的尖端于上腔靜脈的穿刺操作技術(shù)。PICC導(dǎo)管適用于治療過程中有高滲透壓、高濃度、壓力輸液及輸液泵輸注等特殊輸注藥品及輸注方式需求時(shí)，減輕外周血管及周圍組織的損傷；另外PICC對長期輸液但缺乏血管通道或傾向的患者可避免復(fù)穿刺，減輕痛苦，能對外周靜脈起到有效地保護(hù)[1]。PICC置管操作可能引發(fā)諸多的并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出等等[2,3]，高頻彩色多普勒超聲以其使用方便、靈活快捷、廉價(jià)、無輻射等優(yōu)勢，在PICC并發(fā)癥的確定及處置方面可以發(fā)揮重要價(jià)值[4]。本研究選取在我科進(jìn)行上肢血管彩色多普勒超聲檢查的PICC導(dǎo)管留置患者，對其穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及靜脈血管管壁、管腔等進(jìn)行觀察評價(jià)，探討高頻彩色多普勒的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1至2020年5月在我科進(jìn)行上肢血管超聲檢查的門診及住院PICC導(dǎo)管置留患者57例，其中男性34例，女性23例，年齡41～78歲，平均年齡59.5歲；PICC導(dǎo)管留置時(shí)間120～236天，平均時(shí)間178天；其中肺癌患者9例，肝癌患者6例，胃癌患者12例，直腸癌患者8例，乳腺癌患者13例，鼻咽癌4例，其他腫瘤2例，外周血管長期輸液困難改置PICC導(dǎo)管3例。穿刺部位分別為貴要靜脈42例，肘正中靜脈13例，頭靜脈2例。

1.2 檢查儀器及方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀：Vivid7型號(探頭頻率7.5～10MHZ)，VividE 9型號(探頭頻率9～12MHZ)?；颊哐雠P位，頭部略偏向?qū)?cè)，上肢伸展略外旋與軀干呈90°，去除待掃查的上肢、肩部及頭頸部衣物遮擋。檢查者沿PICC置管靜脈由近端至遠(yuǎn)端血管依次掃查上腔靜脈、無名靜脈(必要時(shí)掃查頸內(nèi)靜脈)、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈(頭靜脈)、肘正中靜脈等[5]，全程顯示并觀察上述靜脈血管壁是否光滑，管腔內(nèi)是否呈無回聲，血流充盈是否完好，PICC導(dǎo)管壁是否顯示為光滑平整的平行線回聲。若不同程度的血栓形成，急性期PICC導(dǎo)管或血管壁可見等低回聲附著，靜脈管腔局部或者全部充填等低回聲，血栓機(jī)化則成高或混合回聲，管徑不同程度增寬，局部管腔不可以完全壓癟，彩色多普勒、能量多普勒、B-FLOW等功能可以觀察到局部血流充盈缺損，閉塞者管腔內(nèi)不能探及血流信號充盈。深靜脈血栓需予以小劑量溶栓治療復(fù)查后拔管。

2.結(jié)果

2.1 PICC置管并發(fā)癥 57例患者中有并發(fā)癥患者11例(19.2%)，其中血栓性靜脈炎合并導(dǎo)管管壁血栓5例(8.7%)，血栓性靜脈炎2例(3.5%)，導(dǎo)管管壁血栓2例(3.5%)、導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈1例(1.2%)，堵管1例(1.2%),導(dǎo)管脫出0例。并發(fā)血栓患者中，6例無明顯不適，3例局部血管壓痛，1例上肢腫脹。

2.2 穿刺血管選取 42例貴要靜脈穿刺者中形成血栓6例(14.3%)，13例肘正中靜脈穿刺者中形成血栓者2例(4.7%)，選取頭靜脈者2例均形成血栓(100%)。

2.3 腫瘤患者置管并發(fā)癥 55例腫瘤化療PICC置管者中血栓形成10例(18.1%)，外周血管長期輸液困難改置PICC導(dǎo)管者未有明顯并發(fā)癥。

3.討論

PICC置管術(shù)后并發(fā)癥中，血栓占據(jù)比例較高。上肢PICC置管術(shù)后，置管靜脈解剖位置較高，靠近心臟，其內(nèi)血栓形成后脫落通過右房室進(jìn)入肺動脈形成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性很高。彩色多普勒超聲對靜脈血管的管腔、管壁及導(dǎo)管壁能清晰動態(tài)觀察，多角度連續(xù)掃查，對其上附著的等低回聲的新鮮血栓和高回聲機(jī)化血栓顯示率高，是PICC置管后靜脈內(nèi)血栓理想的篩查方法。

PICC置管可選擇的外周穿刺血管大多為肘正中靜脈、貴要靜脈及頭靜脈(部分患者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺)，其中以貴要靜脈選擇最多，頭靜脈最少[6]。在本研究統(tǒng)計(jì)病例中，兩例頭靜脈置管者均發(fā)生累及范圍較廣的血栓，甚至致使血管完全閉塞，上肢腫脹明顯。頭靜脈由于前粗后細(xì)、走行過程高低起伏、靜脈瓣較多、匯入腋靜脈處有較大的角度等解剖特點(diǎn)，置管穿刺過程血管壁損傷可能性大，使其容易形成血栓[7]；再者上肢活動時(shí)導(dǎo)管在頭靜脈匯入腋靜脈處亦角度變化大，增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。高頻彩色多普勒亦可于PICC置管術(shù)前對目標(biāo)血管的管壁、管徑、走行及其內(nèi)血流信號等進(jìn)行掃查觀察，評估血管狀況，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究統(tǒng)計(jì)的PICC置管患者中，以腫瘤患者出現(xiàn)并發(fā)癥為著，且多數(shù)患者為多處血栓形成，這與其自身疾病特點(diǎn)相關(guān)：主要原因如腫瘤患者血液本身處于高凝狀態(tài)、患者腫瘤細(xì)胞能產(chǎn)生和釋放促凝物質(zhì)、異常蛋白代謝產(chǎn)生的副蛋白導(dǎo)致血液瘀滯等等，加之化療藥物及腫瘤細(xì)胞等對靜脈血管內(nèi)膜本身有各種損傷，更易導(dǎo)致靜脈血栓的形成[8，9]。因此置管后拔管前高頻彩色多普勒超聲行PICC置管后腫瘤患者的導(dǎo)管及其穿刺的外周靜脈常規(guī)篩查，亦對其并發(fā)癥的預(yù)防和分類、程度的評估有重要的臨床價(jià)值。

高頻彩色多普勒超聲對PICC置管患者的導(dǎo)管及上肢靜脈血管掃查，能早期、有效辨別并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床診療提供客觀的依據(jù)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。然而本次研究樣本有限，尚且需要加大樣本進(jìn)一步研究。