高軼，吳娟，廖利民

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)泌尿科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種成年發(fā)病、致死性的神經(jīng)退行性疾病[1]，表現(xiàn)為進行性自主神經(jīng)功能衰竭、帕金森病、小腦性共濟失調(diào)和錐體束征的多種組合。1969 年由Graham 和Oppenheimen 首次命名，既往分為橄欖腦橋小腦萎縮(olivopontocerebellar atrophy,OPCA,MSA-C型)、紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigral degeneration,SND,MSA-P 型)和Shy-Drager 綜合征(Shy-Drager syndrome,SDS,MSA-A型)[2]。2003年運動疾病協(xié)會科學(xué)問題委員會依據(jù)主要運動癥狀將MSA 分為2 種臨床亞型[3]：以小腦性共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA-C 型[4-6]和以帕金森癥為主要表現(xiàn)的MSA-P 型。由于認(rèn)識不足并缺少敏感性和特異性的輔助檢查方法，早期病例識別較困難。

MSA 臨床表現(xiàn)包含運動和非運動癥狀[7]，首發(fā)癥狀常為自主神經(jīng)功能損害，最常累及泌尿生殖系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)[8-9]。泌尿生殖系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多、排尿障礙和性功能障礙。自主神經(jīng)功能障礙是本病診斷的重要參考依據(jù)，但是由于癥狀單一時較難相互聯(lián)系，同時患者時常表述不清，經(jīng)常導(dǎo)致漏診、誤診[10]。排尿障礙方面，由于各地泌尿科醫(yī)生較少接觸MSA 相關(guān)疾病，并且早期MSA診斷困難，因此常常出現(xiàn)漏診及誤診。本文回顧性分析就診于本科的存在嚴(yán)重排尿障礙MSA 患者的影像尿動力學(xué)檢查結(jié)果，并分析2例典型病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年6 月至2021 年3 月因嚴(yán)重排尿障礙于本院泌尿科就診的MSA患者12例，其中男性7例，女性5例。

診斷符合2008 年Gilman 等[11]提出，并納入2017年修訂的《多系統(tǒng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)中國專家共識》MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性帕金森病、繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳性帕金森綜合征；腫瘤、感染、重要臟器功能不全、糖尿病自主神經(jīng)病變、前列腺增生、尿路結(jié)石、尿路感染或其他已知原因?qū)е掳螂着趴照系K或漏尿。

本研究已經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(No.2019-021-1)。

1.2 影像尿動力學(xué)檢查

所有患者均應(yīng)用影像尿動力學(xué)儀器(LABORIA 公司)，按照世界尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)尿動力學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)完成尿動力學(xué)檢查。

1.3 臨床資料

本文提供2 例典型存在嚴(yán)重排尿障礙的MSA 患者，其中1 例以小腦性共濟失調(diào)癥狀為主，另1 例以帕金森病癥狀為主，均有明顯的自主神經(jīng)功能障礙，分別屬MSA-C 型和MSA-P 型。但2 例患者均經(jīng)歷手術(shù)治療，效果不佳。

病例1，女性，72 歲。2 年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，無知覺漏尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“壓力性尿失禁”，行“經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape procedure,TVT)”，術(shù)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2～3 個月后發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)，后就診查頭顱MR，顯示腦橋、小腦萎縮，腦白質(zhì)變性。肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(nerve conduction study,NCS)雙脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未引出肯定波形；右脛神經(jīng)F 波潛伏期延長；右脛神經(jīng)未見H 反射異常；左肛門括約肌EMG 可見衛(wèi)星電位，提示神經(jīng)源性損害。血壓：臥位127/73 mmHg，立位94/59 mmHg。確診MSA?，F(xiàn)患者尿失禁伴排尿困難，便秘，行走不穩(wěn)。24 h 尿墊試驗：極重度尿失禁。影像尿動力學(xué)檢查：充盈期逼尿肌較穩(wěn)定，排尿期未見逼尿肌明顯收縮，膀胱感覺減退，殘余尿420 ml。盆底電生理學(xué)檢查：骶反射弧神經(jīng)傳導(dǎo)異常，鞍區(qū)皮膚交感反應(yīng)測定異常。診斷：神經(jīng)源性膀胱；尿失禁；排尿困難；MSA。治療：每日早晚2 次間歇導(dǎo)尿，尿失禁明顯好轉(zhuǎn)。

病例2，男性，57 歲。1.5 年前因頭暈伴有尿頻、排尿困難，給予留置尿管，未系統(tǒng)治療。1 年前出現(xiàn)雙足麻木無力，不能行走，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷慢性格林巴利，給予激素治療好轉(zhuǎn)。隨轉(zhuǎn)泌尿外科診斷“前列腺增生”，行“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”，術(shù)后不能排尿，留置尿管。4 個月前查頭顱MR，顯示腦萎縮，兩側(cè)殼核信號異常。肌電圖：NCS 右側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度下降；正中神經(jīng)傳導(dǎo)F 波出現(xiàn)率下降；肛門括約肌EMG 顯示神經(jīng)源性損害。血壓：臥位150/100 mmHg，立位110/80 mmHg。確診MSA。影像尿動力學(xué)檢查：膀胱感覺存在，充盈期逼尿肌壓力穩(wěn)定，排尿期未見逼尿肌收縮，導(dǎo)尿測殘余尿480 ml。盆底電生理學(xué)檢查：陰部神經(jīng)運動傳導(dǎo)異常，鞍區(qū)皮膚感覺反應(yīng)測定異常，骶反射弧傳導(dǎo)異常，肛門括約肌自主收縮減弱。診斷：神經(jīng)源性膀胱；排尿困難；便秘；MSA。治療：間歇導(dǎo)尿治療，建議骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)嘗試性治療。

2 結(jié)果

尿動力學(xué)檢查結(jié)果顯示，8 例尿動力檢查為逼尿肌無反射；1例為終末期逼尿肌過度活動；1例為逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)；1 例為充盈期逼尿肌過度活動，排尿期協(xié)同失調(diào)；1 例尿動力學(xué)檢查正常，臨床癥狀存在尿失禁。10例患者存在尿失禁情況，包括尿動力學(xué)檢查為逼尿肌無反射患者，部分患者有充溢性尿失禁，部分患者膀胱感覺減退或消失，部分患者認(rèn)知功能障礙。11 例患者存在肛門括約肌肌電圖(external anal sphincter electromyography,EAS-EMG)異常，1例結(jié)果脫失。

3 討論

MSA病變部位廣泛，中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，病變主要發(fā)生于黑質(zhì)、豆?fàn)詈?、小腦、腦干，胸、腰、骶髓中間外側(cè)柱的交感神經(jīng)細(xì)胞，骶髓的副交感細(xì)胞、節(jié)前交感神經(jīng)細(xì)胞及節(jié)前纖維[13]。病理改變?yōu)閺浡陨窠?jīng)元[14]、膠質(zhì)細(xì)胞增生及特征性的少突膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體脫失，包涵體內(nèi)有α-突觸核蛋白病理性積聚[15]。α-突觸核蛋白的傳播途徑目前尚不明確，但可以明確的是α-突觸核蛋白沉積在不同部位，將產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，故α-突觸核蛋白有希望成為MSA的潛在生物學(xué)標(biāo)志物。

MSA 通常發(fā)病在60 歲以后，男女受累機會均等。平均存活期為出現(xiàn)運動癥狀后8～9 年，罕見有存活15年的報道[16]。其臨床癥狀復(fù)雜，目前診斷尚無特異性手段。主要依靠臨床病史、體征，影像學(xué)特點有助于提示，但均不具有特異性[17-18]。如患者早期出現(xiàn)自主神經(jīng)功能缺失，有小腦癥狀、錐體束征，嚴(yán)重的構(gòu)音和睡眠呼吸障礙，且對多巴胺制劑反應(yīng)差，則提示MSA。隨著頭顱MRI 在臨床的廣泛應(yīng)用，MSA 的影像學(xué)特點逐漸被認(rèn)識[19]。頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)90%的MSA 患者有腦干、小腦萎縮和環(huán)池、第四腦室擴大，部分還可見橋腦“十字征”和“殼核裂隙征”[20-21]。電子發(fā)射體層掃描發(fā)現(xiàn)MSA 患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下糖及神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常[22-23]。影像尿動力學(xué)檢查以逼尿肌無反射為主，但臨床癥狀復(fù)雜多樣，需具體仔細(xì)分析[24]。EAS-EMG 和尿道括約肌肌電圖(urethral sphincter electromyography,US-EMG)對MSA、帕金森病及其他運動神經(jīng)元病等神經(jīng)系統(tǒng)變性病有診斷價值。EAS-EMG 和US-EMG 可以發(fā)現(xiàn)骶髓前角Onuf 核神經(jīng)元損害，間接提示尿便及生殖反射通路異常。EASEMG 和US-EMG 神經(jīng)源性損傷特點為自發(fā)電位發(fā)放、運動單位時限延長、波幅增高等[25]。

MSA 首診誤診率高達(dá)96.2%，三級醫(yī)院首診誤診率達(dá)92.9%[26]。原因可能包括疾病本身因素，以及非神經(jīng)科醫(yī)生對該病認(rèn)識不足。自主神經(jīng)功能障礙是診斷MSA 的必備癥狀[27]。據(jù)統(tǒng)計[28]，75%的MSA 患者主訴與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，84%的首發(fā)癥狀或早期表現(xiàn)中包含明顯的自主神經(jīng)表現(xiàn)，通常是男性陽痿、排尿困難和女性排尿障礙。這些癥狀往往因為不被認(rèn)識而被患者忽視，或最初就診于泌尿外科或其他內(nèi)科誤診為其他疾病。臨床上對于MSA 過分重視其運動受累癥狀出現(xiàn)的時間，而對其非運動癥狀(自主神經(jīng)功能障礙及其他非隨意運動癥狀)出現(xiàn)的時間及癥狀關(guān)注不夠，因此，導(dǎo)致以非運動癥狀為早期表現(xiàn)、而運動癥狀尚不明顯的MSA容易被誤診或漏診。

排尿障礙的MSA 患者就診于泌尿科時，女性多誤診為尿失禁，男性多誤診為前列腺增生、排尿困難。EAS-EMG 檢查結(jié)合影像尿動力學(xué)檢查是鑒別前列腺增生、MSA 和帕金森病的重要手段。MSA 并非少見，應(yīng)予以關(guān)注，對因自主神經(jīng)功能障礙、共濟失調(diào)、帕金森病就診的患者需要考慮MSA 的可能。這些患者出現(xiàn)排尿障礙時，需要綜合分析，防止誤診和漏診。當(dāng)排尿障礙患者同時患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，泌尿科醫(yī)生應(yīng)該查看患者的頭顱MRI 和EASEMG，需要排除MSA。懷疑存在MSA 的患者，由于癥狀多樣，病情仍會進展變化，因此手術(shù)治療需謹(jǐn)慎考慮，甚至延遲進行。

綜上所述，MSA總體預(yù)后不良，自主神經(jīng)功能障礙等非運動癥狀常以疾病首發(fā)癥狀出現(xiàn)，臨床上經(jīng)常被忽視。隨著病情進展，非運動癥狀出現(xiàn)概率高且逐漸加重，對運動癥狀以及患者的生活質(zhì)量有重大影響。因此，對于自主神經(jīng)功能障礙等非運動癥狀，臨床上應(yīng)給予重視，進行詳細(xì)的觀察和記錄，積極進行EAS-EMG 和/或US-EMG 等檢查[29-30]，提高MSA 診斷率。在出現(xiàn)MSA 相關(guān)癥狀時，應(yīng)進行常規(guī)的以及規(guī)范的診斷和治療。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。