翟 穎 劉淑榮 沙樹偉

（吉林省中醫(yī)藥科學院，吉林 長春 130021）

于作盈教授是吉林省名中醫(yī)，是國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師。從事中醫(yī)心病臨床研究50余載，潛心鉆研，治學嚴謹，對心血管疾病及相關疾病的診治有非常豐富的經(jīng)驗。筆者曾有幸跟診，受益良多，現(xiàn)將于作盈教授對冠心病的診治經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

冠心病屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇。其病機較復雜，主要是飲食不節(jié)、情志失調、外邪內(nèi)侵、年老體虛等因素導致心臟血脈的氣血陰陽失調、心脈痹阻不通。臨證所見有虛有實，虛實夾雜較為多見。于作盈教授善于從標本虛實論治冠心病，標是疾病表現(xiàn)于臨床的現(xiàn)象和所出現(xiàn)的證候；本是疾病發(fā)生的病機，即疾病的本質。張仲景在《金匱要略》中指出“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。提示其病機為本虛標實［2-3］。于作盈教授認為冠心病屬本虛標實之證，本虛以氣虛、陰虛為主，標實雖有氣滯、血瘀、痰凝等不同，但最終均導致瘀血病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，致心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹，故標實以血瘀多見，且血瘀貫穿于疾病始終。

1.1 氣陰兩虛為本 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。冠心病發(fā)病多見于40歲以上的中老年人，此類患者多以臟腑漸衰、氣血陰陽日益虧耗為特點，其發(fā)病多為因虛致實。《素問·陰陽應象大論》云“年過四十，而陰氣自半也”，指出人體衰老是以元陰的不斷虧耗在先，因元氣化生于元陰，即陰化氣，故元陰一虧，元氣化源不足，可出現(xiàn)氣陰兩虧的病理機制，人體衰老也就是陰精、元陽不斷虧耗的過程［4］。另外，冠心病腦力勞動者多見，往往工作較為繁重，心理壓力較大，勞傷心神，久則心脾兩虛，氣陰兩虧。氣為血之帥，氣虛則運血無力，心脈瘀阻，陰虛則脈絡空虛，心失所養(yǎng)，致心之氣血更加不足。再者臨床所見冠心病患者常合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等疾病，中醫(yī)學認為氣陰兩虛也是后三者致病的根本［5］。冠心病具有病情復雜、反復發(fā)作、纏綿難愈、病程較長的特點，久病氣陰則更傷。所以在冠心病發(fā)病過程中本虛以氣虛、陰虛為主，氣陰兩虛是其主要的病理機制之一。

1.2 標實以血瘀多見，貫穿疾病始終 中醫(yī)學認為氣塞則不通，血塞則不流，血脈瘀滯是引起胸痹心痛的病因病理之一［6］。血瘀的形成有很多因素，如氣、血、虛、寒、熱、痰、濕，以及飲食習慣、精神情志及環(huán)境居處等，其中以氣血尤為重要。氣為陽，血為陰，氣之于血，有推動、溫煦、化生、統(tǒng)攝的作用。氣與血息息相關，相互促進，相互依存，而氣又為功能活動與物質代謝的源泉與動力。清·唐宗?！堆C論》曰“夫載氣者血也，而運血者氣也”。心主血，血之運行賴氣之所統(tǒng)，氣虛無以溫煦推動，則血必因之而凝滯瘀阻?！毒霸廊珪吩啤皻庋惶摬粶?，虛則無有不者”，說明氣血虛易致瘀。另外，津血同源，陰津不足，脈道空虛，血行不暢；陰虛則熱，熱則血稠，稠則不行，說明陰虛也易致瘀。又如陽虛則寒，寒則血凝，凝則不通；痰濕阻滯體內(nèi)，影響血之運行等，最終均可導致瘀血這一病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。而瘀血阻滯心脈，不通則痛，則導致胸痹的發(fā)生及進一步發(fā)展。故冠心病發(fā)病過程中標實是以血瘀為主，且血瘀貫穿于疾病始終。瘀血阻滯，影響氣血之化生，久則氣陰不足；血屬陰，血瘀必加重陰之不足，故氣陰兩虛與血瘀互為影響，不積極治療，則病情逐漸加重。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診療的特色。證能概括患者在冠心病發(fā)展某一階段的病機本質、病變臟腑、演變歸屬及確立個體化治則治法等，是診治冠心病的核心內(nèi)容之一［7］。于作盈教授基于對冠心病病因病機的認識及多年臨床實踐，認為冠心病患者辨證以氣陰兩虛挾瘀證較為多見，臨床可見胸悶或胸痛、心慌、氣短、乏力、口干、出汗、不寐等癥，舌暗紅少津或有瘀斑、瘀點，苔少，脈沉細澀。以益氣養(yǎng)陰活血法為治療原則，常常取得較好療效。

2.1 益氣養(yǎng)陰治其本 針對冠心病氣陰兩虛為本的基本病機，以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣治其本。于作盈教授擅用經(jīng)方，如生脈散出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，具有益氣養(yǎng)陰、斂汗生脈的功效。方中人參甘苦溫，大補元氣、生津安神；麥冬甘苦微寒，可養(yǎng)陰生津、清心除煩；五味子酸甘溫，能收斂固澀、益氣生津、寧心安神，三味藥補清斂相合，配伍嚴謹，是補氣生津的經(jīng)典方劑［8-9］。本方在內(nèi)、外、婦科疾病中被廣泛應用。對于老年人、體質虛弱或久病不愈的胸痹患者（癥見胸悶、胸痛、心慌、氣短、乏力、盜汗等癥），于作盈教授常用本方加減。方中人參性味甘溫，易助熱，如患者不耐受，可選甘、微溫的太子參，或性平、不溫的黨參代之；陰虛有熱者，可用西洋參代替。于作盈教授根據(jù)氣虛、陰虛的偏重程度在生脈散基礎上加減應用，常選用的補氣藥有人參、黃芪、黨參、太子參、西洋參、炙甘草等，以補心陽、益心氣，以助心血運行，氣足則血脈充、陽得振；養(yǎng)陰藥有麥冬、黃精、百合、玉竹、龜板等滋養(yǎng)心陰，補心，療虛損，使血脈充盈，脈道通利；臨床應用需考慮藥物的性味歸經(jīng)，合理配伍，以達到最佳的臨床效果。

2.2 活血化瘀治其標 因冠心病血瘀貫穿疾病始終，故活血化瘀為治療冠心病常用之法。于作盈教授臨床常用活血藥有丹參、川芎、當歸、赤芍、紅花、三七等，其中丹參味苦，性微寒，具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩之功效［10］。其活血養(yǎng)血，不耗傷正氣，既可針對心病病機治本，又可緩解癥狀治標，且其性味較為平和，對虛實寒熱證均可配伍應用，是最為常用的活血藥物［11］。如血瘀較重，疼痛明顯者，于作盈教授喜加延胡索、乳香、沒藥、三棱、莪術等，以加強活血止痛之功。對于心血痹阻，癥狀嚴重，短時間胸痛反復或急性加重的患者，其病情較重，屬臨床血瘀重癥，選用多種活血化瘀藥物并加大用量，同時配合活血作用強的破血消癥、通絡止痛中藥，如蟲類藥，常用地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲等。如恐破血耗氣傷血，可配以當歸、三七等養(yǎng)血活血之品。應用活血化瘀藥物時不可太過，中病即止，以免耗傷正氣或耗氣傷血?；钛鏊幬锼幮浴⑽?、歸經(jīng)、作用強弱差別較大，藥性有寒熱溫涼之區(qū)別，其作用強弱的不同有和血行血、活血散瘀、破血逐瘀之別，臨床應用，不可隨意揀選。于教授結合多年臨床經(jīng)驗按活血藥的性味、歸經(jīng)及其作用強弱，辨證選用，針對不同情況、不同病程，采用不同配伍，因人制宜，精確用藥，臨床用于冠心病的治療，療效顯著。

2.3 配伍芳香行氣藥 于作盈教授對心絞痛發(fā)作頻繁者應用芳香溫通藥見解獨到，提出“痛則不通，必用芳香”。《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”。此說百病的發(fā)生與人體氣機失調有關。故氣血陰陽虧虛證的治療可使用補益劑與理氣劑，如氣虛、陽虛者，補氣劑多配行氣醒脾藥，使補而不滯；血虛、陰虛者，常宜補陰血劑配伍理氣之品，使之補不礙運，兼收滋補和疏泄之功。調氣，意在調整臟腑的氣機，氣機升降出入運動正常，氣血和順，血脈自能暢通，即“疏其氣血，令其調達，而致和平”。于作盈教授臨證常配伍的芳香行氣藥有檀香、砂仁、木香、沉香、降香等，收到較好的療效［12］。其中檀香味辛，性溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，功能行氣溫中，開胃止痛。善調膈上諸氣，能利胸膈、暢脾胃，散寒止痛。砂仁，味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)?！侗静輩R言》云“砂仁，溫中和氣之藥也。若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷”［13］。此二者與丹參是經(jīng)方丹參飲的組成藥物，丹參飲出自《時方歌括》，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，用于治療氣滯血瘀引起的心胃諸痛、胸悶脘痞等癥［14-15］。于作盈教授在益氣養(yǎng)陰活血藥中配伍檀香、砂仁等芳香行氣藥物以行氣止痛，氣行血活，通則不痛，并使補而不滯，與活血藥合用則氣血通暢，疼痛自止。芳香行氣藥物亦不宜久用，久用恐耗氣傷陰。

2.4 標本兼治，通補兼施 于作盈教授以益氣養(yǎng)陰活血法為治療原則，以益氣養(yǎng)陰治本，活血化瘀治標，配伍芳香行氣藥；治本在補，治標在通，標本兼治，通補兼施；治療時注意補陰固陽，補陽護陰，補中兼通，通而勿耗；并強調補虛時應務求補而不燥，滋而不膩，通而不傷正。

3 典型案例

患者，男性，65歲，2015年10月12日因陣發(fā)性胸悶痛7年，加重3 d就診?；颊?年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶痛，含服復方丹參滴丸可以緩解，未曾系統(tǒng)診治，2013年3月份患者突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，大汗，在吉林大學第一醫(yī)院就診，查心電圖、心肌酶診為急性心肌梗死，行冠脈支架植入術后患者一直服用拜阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片、美托洛爾片、培哚普利片、瑞舒伐他汀片等抗血小板聚集、降壓、調脂、抗動脈硬化等藥物。2014年3月患者復查冠脈造影提示血管狹窄，再次植入支架一枚，術后患者一直口服拜阿司匹林片、替格瑞洛片、美托洛爾片、培哚普利片、瑞舒伐他汀片等藥物，但活動自覺氣短、乏力明顯。近3 d患者因勞累胸痛頻發(fā)。癥見：陣發(fā)性胸痛，胸悶，氣短，活動加重，心慌，口干，乏力，頭暈，飲食正常，睡眠欠佳，二便正常。既往高血壓病史10年。查體：Bp 130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。舌質暗紅，有瘀斑，苔少，脈沉細?？诖桨l(fā)紺，老年環(huán)（+），胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率75次/min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心律，Ⅱ、avF ST段下移0.05 mV。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力性心絞痛，心功能Ⅱ級。中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰兩虛夾瘀）。治當益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。處方：人參10 g，黃芪20 g，黃精20 g，麥冬20 g，五味子10 g，丹參20 g，川芎15 g，赤芍20 g，延胡索15 g，檀香7 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。上方服用5劑，患者自覺胸悶、胸痛、氣短、口干、乏力明顯減輕，仍有心慌、夜寐欠佳，上方加入酸棗仁30 g，遠志15 g養(yǎng)心安神。繼服5劑，諸證好轉。

按：本案患者因年過花甲，腎氣漸虧，腎陽虛不能溫煦五臟之陽，腎陰虛不能滋養(yǎng)五臟之陰，可致氣陰兩虛；氣為血之帥，氣虛運血無力，陰虛脈道不利，血行瘀滯，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。故可見胸痛、胸悶、心慌等癥狀。氣虛可見氣短、乏力，動則加重；陰虛可見口干，夜寐欠佳。本案證屬氣陰兩虛挾瘀之證。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。方中人參、黃芪大補元氣，氣足則心脈充而陽得振；黃精、麥冬滋養(yǎng)心陰，補心療虛損；五味子收斂固澀、益氣生津、寧心安神；丹參、川芎、赤芍活血化瘀；延胡索理氣止痛；檀香、砂仁芳香行氣，調暢氣機，使通則不痛，并使補而不滯；炙甘草調和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之效。服藥后氣陰得補，正氣得復，心脈得通，則胸悶、胸痛、氣短、口干、乏力癥狀明顯減輕。上方加酸棗仁、遠志寧心安神，繼服以調治善后。此案辨證準確，證治相符，用藥精當，故取效迅速，療效顯著。

4 結 語

于作盈教授認為冠心病為本虛標實之證，本虛以氣虛陰虛為主，標實以血瘀多見，且血瘀貫穿疾病始終。于作盈教授從標本虛實論治冠心病，臨床中采用益氣養(yǎng)陰治其本，活血化瘀治其標，配伍芳香行氣藥，以標本兼治，通補兼施。方藥多以經(jīng)方生脈散、丹參飲合方進行加減，根據(jù)氣虛、陰虛及血瘀程度靈活選方用藥，取得較好的臨床療效。于作盈教授結合臨床經(jīng)驗進行總結和歸納，繼承前人理論基礎上注重創(chuàng)新，形成自己辨治特色，值得后輩學習借鑒。