齊寶云

［北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（通州院區(qū)），北京 101121］

“痰”是由水液內(nèi)停而凝聚所形成的病理性產(chǎn)物。痰的形成可因諸多因素（如外感六淫、飲食不當(dāng)、情志刺激、過勞過逸等）影響肺、脾、腎的氣化功能，導(dǎo)致水液輸布失調(diào)，被寒凝、火煎，凝結(jié)濃縮而成痰。痰多厚濁，無處不到，變化多端。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰出于肺咳于外，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器（《本草綱目·半夏》）”之說。無形之痰壅塞氣機(jī)，阻滯絡(luò)道，為病甚雜，故有“痰為百病母（《景岳全書·痰》）”之說。痰濕阻于腦絡(luò)，則有神昏癲狂之變；痰濕阻于脈絡(luò)，絡(luò)氣郁遏，初病在氣，久病在血，脈道狹窄，氣血運(yùn)行障礙，甚則阻塞不通而見中風(fēng)偏枯。

卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生于中風(fēng)病之后，屬中醫(yī)學(xué)“呆病”范疇。痰邪是中風(fēng)病及呆病的重要致病因素。本文從痰邪與中風(fēng)病及呆病的關(guān)系角度，討論痰邪在卒中后認(rèn)知障礙發(fā)病過程中的作用。

1 卒中后認(rèn)知障礙的疾病認(rèn)識

過去卒中后認(rèn)知障礙長期以來未得到足夠的重視，直到2017年《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》的出現(xiàn)，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注此病?！蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識》中明確指出了卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）的定義，即發(fā)生在卒中這一臨床事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)［1］。根據(jù)其病情輕重，可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）、卒中后癡呆（PSD）。病情輕者為PSCIND，此階段患者的認(rèn)知功能損傷尚未達(dá)到癡呆的程度，若此時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療可改善甚至恢復(fù)患者認(rèn)知功能，避免患者發(fā)展為癡呆。病情重者為PSD，此時(shí)患者認(rèn)知障礙很難恢復(fù)，部分患者最終發(fā)展為癡呆。PSCI屬于血管性認(rèn)知障礙的一個(gè)重要亞型，相較于阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起的癡呆，雖然PSCI發(fā)病率高、死亡率高，但是PSCI具有可預(yù)防、可治療的特點(diǎn)［2］。目前我國卒中后3個(gè)月內(nèi)PSCI發(fā)病率為56.6%［3］。因認(rèn)知功能下降，患者的日常交流、康復(fù)訓(xùn)練等受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。但若在PSCI早期、在患者的認(rèn)知障礙未達(dá)到癡呆程度時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，可大大降低其發(fā)展為癡呆的可能。

2 病因病機(jī)

2.1 痰邪與中風(fēng)病 中風(fēng)病是以猝然昏憒，不省人事，痰涎壅盛，言語謇澀，口眼歪斜，半身不遂，或未見昏憒而只以半身不遂為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管病。痰邪既可以是中風(fēng)病的病因，又可以是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物，與中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。痰邪多在臟腑功能失調(diào)、津液代謝紊亂、經(jīng)脈運(yùn)行不利的作用下，出現(xiàn)痰阻氣機(jī)、風(fēng)痰、痰瘀、痰火之象，形成風(fēng)火痰瘀痹阻之勢［4］。中風(fēng)病從病理上看，可分為缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)［5］。在缺血性中風(fēng)中，痰邪痹阻腦絡(luò)而導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)、毒邪內(nèi)生、毒傷腦絡(luò)。在出血性中，絡(luò)破血溢，脈道不通，臟腑功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血津液輸布失常，則痰水內(nèi)生，痹阻腦絡(luò)。正如《血證論》中所述“血積既久，亦能化為痰水”［6］。

中風(fēng)病從病程上看，可分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。中風(fēng)病急性期（發(fā)病2周以內(nèi)）可見風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣痹阻腦絡(luò)，神機(jī)失用，而致臟腑功能失調(diào)，腑氣不通，痰濁內(nèi)生，痰瘀互阻。中風(fēng)病恢復(fù)期（發(fā)病2周至6個(gè)月）及后遺癥期（發(fā)病6個(gè)月以上）以虛證（氣虛、陰虛）或虛實(shí)夾雜（虛證基礎(chǔ)上兼有痰、瘀）為主，但痰瘀互阻貫穿中風(fēng)病病程始終［7］。

2.2 痰邪與認(rèn)知障礙 認(rèn)知障礙屬于中醫(yī)呆病范疇，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教科書上可見于以記憶力減退為主要表現(xiàn)的“健忘”??；以呆、傻、愚為主要表現(xiàn)的“癡呆”病。健忘是指各種原因所致腦髓不足、腦髓失養(yǎng)，或神明被擾之證。以主觀記憶力減退、遇事喜忘為主要表現(xiàn)?！鹅`樞經(jīng)·大惑論》記載“黃帝曰：人之善忘，何其使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也”［8］。《丹溪心法》中提到“健忘，精神短少者多，亦有痰者，此癥多由思憂過度，損其心包，以致神舍不清，遇事多忘”［9］?！吨T病源候論》中記載“多忘者，心虛也”［10］?！妒?jì)總錄》中說“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド伲窕钁|，故志動亂而多忘也”［11］?？梢娊⊥《嗵撟C，病位在心，與脾腎腦等臟腑相關(guān)，因年老、憂思、血虛等，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失常，而內(nèi)生痰濁，上擾神明，而成健忘。臨床治療常在“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則下，氣血虧虛者，首選歸脾湯加減，補(bǔ)益心脾。針灸治療常針刺百會、神門、足三里、太溪、心俞、脾俞，手法以補(bǔ)為主。痰蒙清竅者，首選導(dǎo)痰湯加減，豁痰開竅。針灸治療常針刺神庭、風(fēng)池、中脘、豐隆、太沖，手法以瀉為主。

癡呆是指多種因素使腦神受損，導(dǎo)致腦功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一組神志異常癥候群。癡呆病可分為虛證和實(shí)證。實(shí)證癡呆常因飲食不節(jié)、外感六淫、內(nèi)傷七情等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，而致痰濁內(nèi)生。痰濁閉阻腦竅，擾亂神明，致神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。而腦為元神之府，痰阻腦竅則神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。正如《辨證錄》言“呆病之成，必有其因……痰積于胸中，盤居于心外，使神明不清，而成呆矣”［12］。虛證癡呆常因脾腎虧虛，運(yùn)化失司，而致痰濕內(nèi)生。痰濕上蒙腦竅，加之髓海不足，腦失所養(yǎng)，故發(fā)為癡呆。正如《辨證錄》中所述“老年人精氣虛衰，氣血不足……挾痰挾瘀，直沖犯腦，蒙蔽清竅，而靈機(jī)記憶皆失”?？梢姲V呆病位在腦，因臟腑功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，神機(jī)失用，而發(fā)為呆病。臨床治療常在“祛邪不傷正，扶正不礙邪”的原則下，實(shí)證癡呆者，常用半夏白術(shù)天麻湯加減，化痰通絡(luò)。針灸治療常針刺風(fēng)池、風(fēng)府、大椎，以瀉為主；并取百會、神庭、神門、列缺、照海、三陰交、足三里，攻補(bǔ)兼施。虛證癡呆者，常用還少丹和補(bǔ)腎益髓湯加減，健脾益腎補(bǔ)髓增智。針灸治療常針刺百會、四神聰、風(fēng)池、肝俞、腎俞、太沖、太溪、足三里、三陰交，手法以補(bǔ)為主。

2.3 痰邪與PSCI PSCI沒有特定的中醫(yī)病名，因其是血管性認(rèn)知障礙的一個(gè)亞型，故屬于中醫(yī)呆病范疇。卒中后認(rèn)知障礙特指卒中事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，故卒中后認(rèn)知障礙范圍沒有血管性認(rèn)知障礙那么寬泛。卒中目前是我國首位致殘/致死性疾?。?3］，認(rèn)知障礙是卒中后的常見表現(xiàn)。卒中，在中醫(yī)學(xué)中稱為“中風(fēng)病”。中風(fēng)病其病位在腦，核心病機(jī)為瘀血阻絡(luò)。在中風(fēng)病的病程中痰瘀互阻貫穿程始終［7］。王永炎院士在《認(rèn)知障礙的防與治》一文中指出輕度認(rèn)知障礙的核心病機(jī)是“腎虛-痰瘀-釀毒-病絡(luò)”，痰瘀互阻是認(rèn)知障礙的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，并指出認(rèn)知障礙期是預(yù)防和治療癡呆的關(guān)鍵［14］。王院士指出在呆病的發(fā)病過程中，痰濕是輕度認(rèn)知障礙病機(jī)演變的關(guān)鍵之一［15］。在輕度認(rèn)知障礙期，患者認(rèn)知障礙尚未達(dá)到癡呆的程度時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療可減緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展為癡呆。在血管源性輕度認(rèn)知障礙患者中，中醫(yī)證候要素中痰濕的分布比例最高［16］。卒中發(fā)生之后，因痰濕日久不化，與瘀血互結(jié)，結(jié)滯腦絡(luò)，蒙閉清竅，致神機(jī)失用，出現(xiàn)認(rèn)知障礙。可見，痰邪作為中風(fēng)病的病理產(chǎn)物，是PSCI的重要致病因素。臨床治療PSCI以化痰祛瘀通絡(luò)為法。痰濕化、血脈通、清竅開，則腦絡(luò)有所養(yǎng)，神機(jī)復(fù)用。臨床上常用化痰通絡(luò)湯或半夏白術(shù)天麻湯加減治療卒中后認(rèn)知障礙。針灸治療常針刺百會、四神聰、風(fēng)池、合谷、血海、三陰交、膈俞，手法補(bǔ)瀉兼施。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，54歲，農(nóng)民，2018年4月4日15∶00許在家中休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體伴顏面部麻木，自覺舌頭發(fā)笨，行走右偏，頭昏沉，遂就診于本院?；颊咂剿匾姑咔钒?，多夢，易醒，大便秘，小便黃。既往糖尿病、高血壓病、高脂血癥病史、頸動脈動脈硬化伴斑塊形成。長期煙酒史。1年前曾患腦梗死（左側(cè)橋腦），遺有右側(cè)肢體欠靈活，生活可完全自理。查體：神清，輕度構(gòu)音障礙，反應(yīng)力、理解力尚可，計(jì)算力100-7=93-7=？，面紋對稱，伸舌居中，左側(cè)上下肢及左顏面針刺痛覺減退，右側(cè)上下肢輕癱（后遺癥），四肢肌張力正常，四肢腱反射減低，右側(cè)巴氏征陽性。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分25分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分22分。頭核磁：左側(cè)橋腦陳舊病灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)病灶。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病風(fēng)痰阻絡(luò)。治療予化痰通絡(luò)為法。方用半夏白術(shù)天麻湯加減：法半夏10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，天麻 15 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，生大黃6 g，膽南星6 g，瓜蔞30 g，厚樸30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。中藥7劑，水煎，早晚溫服。二診，患者服中藥后患者頭昏沉緩解，自覺頭腦清亮，排便較前暢快，夜眠不安好轉(zhuǎn)，但仍多夢。肢體及面部麻木感減輕，行走正常，言語流暢。舌暗紅，苔白略膩，脈弦滑。MMSE評分28分，MoCA評分24分。前方去大黃、厚樸，加生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。中藥14劑，水煎，早晚溫服。三診，患者服中藥后夜眠安穩(wěn)，多夢現(xiàn)象基本緩解，肢體及面部略感麻木，納可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦。MMSE評分28分，MoCA評分25分。前方去生龍骨、生牡蠣，加川芎10 g，赤芍10 g，地龍10 g。中藥14劑，水煎，早晚溫服。3個(gè)月后電話隨訪，患者無不適，生活如常。

按：患者平素痰熱較盛，熱擾心神，而致夜眠欠安，多夢；熱結(jié)腸腑，而致大便秘、小便黃。此次中風(fēng)后瘀血阻絡(luò)，痰熱與瘀血相結(jié)，結(jié)滯腦絡(luò)，蒙閉清竅，而致頭昏沉、言語發(fā)笨、肢體麻木、認(rèn)知障礙。故治療以化痰祛瘀通絡(luò)為法，方用半夏白術(shù)天麻湯加減。一診方中半夏、茯苓、白術(shù)、天麻為君，息風(fēng)化痰；并配伍石菖蒲、郁金化痰開竅；膽南星、大黃、瓜蔞、厚樸為臣，化痰通腑；丹參、炒酸棗仁為使，清心安神。二診患者痰熱之象漸輕，瘀血漸去，腦絡(luò)通則清竅有所養(yǎng)，故見頭腦清亮、二便通暢。但患者多夢，考慮心神失養(yǎng)，故去大黃、厚樸，加生龍骨，生牡蠣，養(yǎng)心安神。三診患者肢體及面部麻木感仍在，考慮絡(luò)脈不通，故去生龍骨、生牡蠣，加赤芍、川芎、地龍，養(yǎng)血活血通絡(luò)。

4 結(jié) 語

卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生于中風(fēng)病之后，在中風(fēng)病的各個(gè)病理階段及病程發(fā)展時(shí)期，痰邪不斷變化，痰瘀互阻貫穿中風(fēng)病病程始終。痰邪日久不化，與瘀血互結(jié)，結(jié)滯腦絡(luò)，蒙閉清竅，致神機(jī)失用，出現(xiàn)認(rèn)知障礙。治療予化痰祛瘀通絡(luò)為主。可見痰邪作為中風(fēng)病的病理產(chǎn)物，是卒中后認(rèn)知障礙的重要致病因素，在卒中后認(rèn)知障礙發(fā)病過程中起著極其重要的作用。