胡 超 張 謙

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

膿毒癥是一種因感染引起宿主反應失調(diào)導致機體器官功能障礙甚至死亡的綜合征，其實質(zhì)是一種全身炎癥反應綜合征（SIRS）［1］。有研究表明［2］，人體存在一種“大循環(huán)-微循環(huán)”耦聯(lián)狀態(tài)，但膿毒癥患者會因全身炎癥反應造成耦聯(lián)狀態(tài)失調(diào)，進而導致微循環(huán)衰竭，即部分膿毒癥患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后機體大循環(huán)達到平衡穩(wěn)定，但組織低灌注和細胞缺氧的狀態(tài)仍未改善，并且可能進一步惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭（MOF）甚至死亡［3］。相關(guān)指南［4］認為，在維持膿毒癥患者大循環(huán)穩(wěn)態(tài)的同時，還需要進一步改善機體微循環(huán)，建立起良好的“大循環(huán)-微循環(huán)”耦聯(lián)，保障各器官灌注及供氧。因此，如何改善膿毒癥循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)，是近年來重癥醫(yī)學界研究的熱點之一。

參附注射液源于宋代醫(yī)家嚴用和《濟生方》中的參附湯，主要由紅參、附子組成。二藥相伍，上可溫通心陽，下能大補命火，中可健脾助運，氣陽同救，增效減毒，奏效迅捷，臨床上廣泛運用于陽氣暴脫導致的厥脫癥［5］。現(xiàn)代藥理研究表明，參附注射液中的人參皂苷和烏頭類生物堿可以有效改善膿毒癥微循環(huán)，具有靶點多、組分多、效果多的優(yōu)點［6］。筆者將圍繞參附注射液在改善膿毒癥機體微循環(huán)方面的基礎(chǔ)研究及臨床應用展開綜述。

1 膿毒癥微循環(huán)功能障礙機制

2016年第3次膿毒癥專家共識會議確定了膿毒癥的最新定義，即機體對感染的“宿主反應失調(diào)”，最終導致各組織器官灌注不足或缺氧從而威脅生命安全。此次定義不僅沿用了膿毒癥是全身性炎癥反應的說法，更強調(diào)了機體缺乏免疫穩(wěn)態(tài)，組織器官灌注不足等認識。Hunt A等［7］認為，膿毒癥是對感染的過度反應，而不僅僅是因為感染的存在。即使控制相關(guān)感染因素，積極復蘇大循環(huán)，仍然有部分膿毒癥患者死亡。經(jīng)相關(guān)學者研究發(fā)現(xiàn)，部分膿毒癥患者因前期感染、免疫功能低下或亢進打破了人體“大循環(huán)-微循環(huán)”平衡狀態(tài)導致微循環(huán)衰竭最終死亡。Ince C［8］稱之為“血流動力學失協(xié)調(diào)”。因此，膿毒癥的微循環(huán)障礙研究也成為近年來危重癥醫(yī)學界的研究熱點，但由于起步較晚，膿毒癥微循環(huán)障礙機制仍未完全闡明，但大致有以下學說。

人體微循環(huán)主要是由直徑＜100 μm的小動脈、小靜脈和毛細血管等小血管網(wǎng)絡組成的。機體通過血管內(nèi)的內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、紅細胞、白細胞和血小板實現(xiàn)機體組織供氧、營養(yǎng)代謝和免疫調(diào)節(jié)，而這主要取決于內(nèi)皮細胞［9］。內(nèi)皮細胞具有調(diào)節(jié)局部血流、細胞黏附、血管通透性以及凝血激活等作用。膿毒癥發(fā)生時，機體受到感染會產(chǎn)生一定的宿主反應，同時啟動免疫系統(tǒng)并開始修復損傷組織。正常情況下，免疫細胞通過表面模式識別受體（PRRS）識別病原體的相關(guān)分子模式（PAMPS），同時識別炎癥反應中釋放的內(nèi)源性危險信號（DAMP）。通過這一機制，機體因炎癥反應激活的吞噬細胞可以釋放一系列的炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、趨化因子、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）以及一氧化氮，此時的炎癥因子與抗炎介質(zhì)混合物受到免疫系統(tǒng)的高度調(diào)控，處于一種平衡狀態(tài)。但部分膿毒癥患者因為嚴重感染，機體免疫反應亢進，免疫調(diào)控失衡，產(chǎn)生大量的炎癥因子，出現(xiàn)炎癥風暴。炎癥風暴的產(chǎn)生強烈刺激血管導致彌漫性的內(nèi)皮細胞損傷，形成一定的微血栓或促使血管通透性的增加，使毛細血管的灌注血管密度顯著降低，最終導致微循環(huán)障礙。

同時越來越多的實驗與臨床證據(jù)表明，炎癥反應還與凝血功能之間存在廣泛的聯(lián)系，尤其是在血管性疾病的發(fā)病機制中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。膿毒癥患者的全身炎癥反應會促使機體激活凝血因子遏制因感染引起的局部出血使機體處于促凝狀態(tài)。但部分膿毒癥患者存在一定的過度免疫導致機體免疫功能紊亂，促凝-抗凝機制失衡，最終引起大小微血管內(nèi)血栓形成導致臟器循環(huán)灌注功能障礙［10］。有學者推斷微循環(huán)障礙是膿毒癥死亡率居高不下的關(guān)鍵原因之一，但目前膿毒癥體循環(huán)、肺循環(huán)功能研究頗多［11］，微循環(huán)研究較少。

2 參附注射液改善膿毒癥微循環(huán)的基礎(chǔ)研究

2.1 參附注射液直接改善微循環(huán) 參附注射液可以直接作用于微小血管改善微循環(huán)。Wu J等［12］通過對模擬膿毒癥休克家兔注射參附注射液，再憑借側(cè)流暗視野成像技術(shù)（SDF）觀察腸系膜微循環(huán)血流動力學變化，并與生理鹽水組相比較，發(fā)現(xiàn)參附注射液能顯著提高腸系膜微血管流動指數(shù)，改善微小血管血流量，增加灌注血管密度和比例。Zhu J等［13］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)參附注射液可以通過NO-cGMP途徑調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞的PI3K-Akt-eNOS-NO信號通路實現(xiàn)血管舒張作用，顯著增加毛細血管網(wǎng)開放數(shù)量，擴大微動脈管內(nèi)徑和加快血流速度繼而改善微循環(huán)。同時還能提高攜氧能力，降低氧耗，改善組織氧代謝，降低血乳酸水平。姜麗等［14］借助顯微鏡下攝影技術(shù)發(fā)現(xiàn)，通過注射一定劑量的參附注射液可以增寬早期心源性休克大鼠的微血管管徑，加快中期休克微血管內(nèi)紅細胞流動速度繼而改善全身微循環(huán)水平。徐松等［15］通過動物模擬實驗發(fā)現(xiàn)，通過注射參附注射液或聯(lián)合去甲腎上腺素，可以顯著改善舌下微循環(huán)指標，如灌注血管比例（PPV）、灌注血管密度（PVD）、流動性指數(shù)（MFI）等。有研究表明，舌下微循環(huán)水平能顯著反映機體微循環(huán)水平。

2.2 參附注射液間接改善微循環(huán) 1）參附注射液可以通過調(diào)節(jié)心功能改善微循環(huán)。心功能障礙是造成膿毒癥微循環(huán)功能障礙的重要機制之一，其中心肌細胞的過度凋亡被認為是發(fā)揮了核心作用。因此，研究如何減少心肌細胞凋亡是改善心功能的關(guān)鍵決策。Ni J等［16］研究發(fā)現(xiàn)參附注射液中人參皂苷和烏頭類生物堿可以興奮α和β受體，進一步優(yōu)化心室轉(zhuǎn)化生長因子β/Smads信號轉(zhuǎn)導通路，提高蛋白Smad7的表達水平，顯著降低蛋白Smad2和Smad3的表達水平，進一步改善心室結(jié)構(gòu)，抑制心肌纖維化進而保護心肌細胞，改善心功能。同時參附注射液還可以抑制蛋白Bcl-2、Bax和Caspase-3的表達，減少心肌凋亡。趙鋒利等［17］通過動物模擬實驗發(fā)現(xiàn)通過注射參附注射液，實驗組小鼠凋亡的心肌細胞數(shù)、血清心肌損傷標記物肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和腦鈉肽（BNP）濃度均顯著低于模型組。與此同時，實驗組小鼠的心臟組織病理學損傷程度、細胞腫脹程度以及炎癥浸潤程度均顯著低于模擬組，并且心肌結(jié)構(gòu)保存較好，心肌細胞排列較為整齊。在心功能方面，實驗組小鼠的心率、左室收縮末期內(nèi)徑（LVSD）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）較模擬組明顯下降，而左室射血分數(shù)（LVEF）和左室短軸縮短率（LVFS）顯著提高。因此，參附注射液具有一定的抑制心肌細胞凋亡作用，通過促進心肌細胞活動調(diào)節(jié)心臟功能繼而改善膿毒癥的微循環(huán)障礙。2）參附注射液可以通過抑制炎癥反應改善微循環(huán)。由T淋巴細胞介導的炎癥反應與膿毒癥發(fā)病機制存在緊密的聯(lián)系，而參附注射液可以通過調(diào)節(jié)炎癥因子和機體免疫功能，抑制炎癥反應，改善膿毒癥微循環(huán)障礙。趙鋒利等［18］模擬動物實驗發(fā)現(xiàn)，注射參附注射液可以使膿毒癥小鼠體內(nèi)的血清γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素-10（IL-10）水平較模擬組升高，白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-17（IL-17）水平降低。各器官組織病理學變化均能得到不同程度的緩解，尤其是心、肺和腎。如顯著改善小鼠肺泡結(jié)構(gòu)，肺泡內(nèi)滲出物及炎癥浸潤較模擬組明顯減少，細胞腫脹程度也明顯下降。在此基礎(chǔ)上，趙鋒利等［19］進一步運用參附注射液調(diào)控巨噬細胞自噬觀察膿毒癥小鼠體內(nèi)免疫功能的變化。實驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過參附注射液治療后，實驗組小鼠體內(nèi)血清白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）和TNF-α水平較模擬組明顯降低，IL-10水平顯著升高。實驗組小鼠血清CD3+CD4+/CD3+CD8+較模擬組明顯升高。同時還發(fā)現(xiàn)實驗組小鼠體內(nèi)巨噬細胞產(chǎn)生線粒體損傷程度較模擬組減輕，自噬明顯增加。自噬相關(guān)蛋白P62和LC3-Ⅱ/Ⅰ表達水平較模擬組大幅上升，巨噬細胞凋亡cleaved caspase-3蛋白表達水平顯著降低，小鼠死亡率也明顯下降。Li P等［20］還發(fā)現(xiàn)參附注射液中含有的原人參二醇糖苷和原人參三醇糖苷、二酯類生物堿、烏頭堿衍生物等元素具有抗NF-κB活性，通過相應的信號通路在抑制炎癥反應的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

3 參附注射液改善膿毒癥微循環(huán)的臨床運用

3.1 調(diào)節(jié)血流動力學 血流動力學的變化是反映膿毒癥患者大循環(huán)、微循環(huán)以及“大循環(huán)-微循環(huán)”耦聯(lián)狀態(tài)最直觀的證據(jù)之一。卓道勤等［21］在bundle集束化治療膿毒癥患者的基礎(chǔ)上加用參附注射液，治療后6、12、24 h時聯(lián)合組的體循環(huán)阻力（SVR）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）較對照組明顯改善，且在24 h內(nèi)基本恢復正常，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。又有劉陽等［22］通過PICCO監(jiān)測技術(shù)觀察參附注射液對膿毒癥休克早期血流動力學的影響，發(fā)現(xiàn)參附組患者較對照組治療后6 h的心指數(shù)（CI）、平均動脈血壓（MAP）以及SVRI均明顯升高（P＜0.01），每搏變異度（SVV）明顯降低（P ＜ 0.01），而在治療后 24 h，CI、MAP、SVRI均升高（P＜0.05），SVV降低（P＜0.05）。曾德金等［23］也發(fā)現(xiàn)通過對膿毒癥休克患者尤其是陽氣虛弱證，靜滴參附注射液后患者體循環(huán)參數(shù)、肺循環(huán)參數(shù)、氧代謝參數(shù)、以及末梢循環(huán)情況在不同時間點均有顯著改善。以上研究可以表明，運用參附注射液可以擴張外周血管增加后負荷，提高組織灌注，糾正血流動力學紊亂，在復蘇大循環(huán)的同時為改善微循環(huán)奠定一定的生理基礎(chǔ)。

3.2 抑制炎癥反應 膿毒癥的病因可以簡單歸納為感染和免疫過度，但主要原因還是感染，因此改善膿毒癥患者微循環(huán)的前提就是有效抑制炎癥反應，減少免疫功能損傷。奚小土等［24］發(fā)現(xiàn)通過早期介入?yún)⒏阶⑸湟褐委?，參附注射液組膿毒癥患者的白細胞指數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）指數(shù)較治療前降低，且低于對照組，而CD14+/HLA-DR和CD4+/CD8+指數(shù)較治療前升高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王翔等［25］通過參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膿毒血癥患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后聯(lián)合組患者的TNF-α、白細胞介素-18（IL-18）、IL-10、PCT等指標水平均明顯降低，且明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。又有王鴻燕等［26］同理運用參附注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療陽脫證膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)研究組PCT、CRP、IL-6等炎癥指標較治療前明顯降低，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。郭艷青等［27］通過參附注射液聯(lián)合氫化可的松治療膿毒癥休克患者，發(fā)現(xiàn)治療后實驗組炎癥因子水平顯著低于治療前，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上研究均表明通過在膿毒癥早期介入?yún)⒏阶⑸湟海梢杂行p輕膿毒癥早期免疫功能受損，抑制體內(nèi)毒素釋放，促進促炎-抗炎平衡，顯著降低炎癥反應，改善患者機體微循環(huán)，降低死亡率。

3.3 降低血清乳酸水平 有研究表明［28］，血清乳酸（Lac）和乳酸清除率與膿毒癥患者機體微循環(huán)有一定的聯(lián)系，并顯著影響膿毒癥患者的預后。喬宋璇等［29］通過早期介入?yún)⒏阶⑸湟褐委熌摱景Y患者，發(fā)現(xiàn)注射參附注射液的患者6、12 h后的乳酸值顯著下降，乳酸清除率較對照組乳酸清除率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。于輝等［30］通過對以往數(shù)據(jù)的分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，參附注射液組與對照組在改善患者血乳酸水平方面是有顯著統(tǒng)計學差異的（P＜0.05），表明采用參附注射液治療能降低膿毒癥患者血乳酸水平。肖陽春等［31］發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者第一次液體復蘇后立即加用參附注射液干預后，實驗組患者中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、Lac以及24 h乳酸清除率水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。另有趙男等［32］發(fā)現(xiàn)通過在膿毒癥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，實驗組患者24 h乳酸清除率、復蘇成功率顯著高于對照組，2周后死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。綜上，我們推測參附注射液可以提高體積攜氧運輸能力，舒張微循環(huán)的毛細血管，提高組織器官的供氧水平，增加毛細血管內(nèi)的血流速度，有效地清除乳酸，防止膿毒癥的進一步發(fā)展，改善預后。

4 結(jié) 語

綜上所述，參附注射液作為中西醫(yī)結(jié)合的代表性產(chǎn)物之一，具有調(diào)節(jié)血流動力學，改善心功能，抑制炎癥反應以及降低血清乳酸水平的作用，能有效地改善膿毒癥患者的微循環(huán)，降低死亡率，改善預后，在臨床診治中發(fā)揮了獨特優(yōu)勢。雖然參附注射液在改善膿毒癥微循環(huán)方面取得了一定成就，但也面臨著諸多窘境與困局。其一，參附注射液的不良反應案例多見諸報端；其二，缺乏相關(guān)新技術(shù)、新實驗以及循證醫(yī)學證據(jù)來進一步佐證參附注射液改善膿毒癥微循環(huán)的具體療效。因此，現(xiàn)階段我們的研究重點將繼續(xù)探索和完善參附注射液藥理機制，進一步提升制作工藝，明確用藥適應證，規(guī)范給藥途徑及劑量，規(guī)避相應用藥風險。近年來側(cè)流暗視野成像技術(shù)（SDF）逐漸進入人們的視野，科研工作者可以通過探測舌下微循環(huán)指標客觀地反映膿毒癥患者微循環(huán)狀況［33］。