左世國(guó) 庹紹彬 侯智穎 李姣姣 向昱陽(yáng)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

腰椎管狹窄癥（LSS）是導(dǎo)致老年人腰痛最常見(jiàn)的病理因素之一，是由于神經(jīng)根管、腰椎管變性或椎間孔狹窄引起椎管有效容量減小，脊髓及神經(jīng)根壓力增加，從而出現(xiàn)腰腿疼痛等臨床綜合征［1］。西醫(yī)治療LSS可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要通過(guò)服用非甾體抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、止痛藥以及物理治療、硬膜外注射等方式，其對(duì)于早中期患者具有一定療效，而對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀進(jìn)行性加重的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療［2-3］。近年中藥治療LSS的研究越來(lái)越多，根據(jù)LSS的臨床表現(xiàn)、發(fā)病位置可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)SS之病因可分為內(nèi)因和外因，腎虛不固是其內(nèi)因，反復(fù)慢性勞損、外傷和風(fēng)寒濕邪的侵襲則為常見(jiàn)外因。主要病機(jī)是腎虛不固，邪阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，以致腰腿筋脈痹阻，而發(fā)為腰痛?，F(xiàn)在較為公認(rèn)的是《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］將LSS分為腎氣虧虛型、氣虛血瘀型、風(fēng)寒痹阻型3個(gè)證型，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)歸納整理，發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒濕痹型文獻(xiàn)研究較少，現(xiàn)將其分為從肝腎論治、從瘀論治、從督脈論治及其他4類，并將這幾類的LSS臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 從肝腎論治

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)“腎生骨髓，在體為骨”，《素問(wèn)·脈要精微論》“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，認(rèn)為腎居于腰，具有藏精、生髓、主骨的功能，腎為先天之本，腎實(shí)則骨壯，腎虛則生髓無(wú)源，證見(jiàn)腎虛而致之腰痛。因此腎精充實(shí)，骨髓生化有源，則骨骼堅(jiān)強(qiáng)有力，腎虛則骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)，則可加速骨骼的退變，進(jìn)而加速腰椎的退變。肝藏血主筋，肝虧虛則筋脈失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)腰部轉(zhuǎn)側(cè)不能，出現(xiàn)腰痛等癥狀。臨床上對(duì)于LSS患者針對(duì)腎氣虛者益補(bǔ)氣益腎，肝腎虧虛者益補(bǔ)益肝腎，同時(shí)兼顧活血通絡(luò)。

姚嘯生等［5］將100例患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予以中藥熱敷、維生素B110 mg、維生素B610 mg、維生素B1250 μg口服治療，活血補(bǔ)腎方組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以活血補(bǔ)腎方口服，觀察兩組有效率、視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分和ODI指數(shù)方面的差異，發(fā)現(xiàn)與單純西藥治療相比，活血補(bǔ)腎方組可提高有效率，緩解疼痛、改善腰椎功能。曹新彥［6］將60例患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組采用還少膠囊口服，治療組采用補(bǔ)腎壯腰方口服，采用VAS評(píng)分、腰椎后伸角度、Oswestry功能障礙指數(shù)、ODI評(píng)分指數(shù)、中醫(yī)證候療效評(píng)分觀察兩組的療效差異，發(fā)現(xiàn)與還少膠囊相比，補(bǔ)腎壯腰方在有效率、緩解疼痛、改善腰椎功能方面均優(yōu)于對(duì)照組。張勁新等［7］將102例患者分為兩組，對(duì)照組予消炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)藥物對(duì)癥治療，治療組在其基礎(chǔ)上采用獨(dú)活寄生湯加減治療，對(duì)比兩組患者的臨床治療效果及對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，治療組可改善患者的臨床癥狀、降低血黏度。湯文［8］將60例患者分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組口服藤黃健骨片，治療組口服固腎疏經(jīng)湯治療，對(duì)比兩組患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)固腎疏經(jīng)湯療效優(yōu)于藤黃健骨片。王冠軍等［9］將60例患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服丹鹿通督片，治療組口服獨(dú)活桂辛方，觀察兩組患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活桂辛方在改善腰椎功能方面優(yōu)于對(duì)照組。陳健［10］將60例患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組醋氯芬酸片口服，治療組予以補(bǔ)益肝腎法結(jié)合蟲(chóng)類藥口服治療，觀察兩組的臨床癥狀、日常生活能力、炎癥因子之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益肝腎法結(jié)合蟲(chóng)類藥可有效改善患者的臨床癥狀體征及活動(dòng)受限情況、炎性因子表達(dá)水平，且療效更快，效果更顯著。

補(bǔ)益肝腎的常用藥物有獨(dú)活、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、牛膝、山藥、熟地黃、山茱萸肉等，往往在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)配伍部分活血化瘀的藥物。

2 從瘀論治

《金匱翼》云“瘀血腰痛，多由閃挫、強(qiáng)力舉重等原因造成”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LSS導(dǎo)致的腰痛常與瘀血密切相關(guān)。此類患者可具有明確的外傷史，或?yàn)殚L(zhǎng)期慢性勞損，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞不通，血行瘀滯，不通則痛。根據(jù)其病因可分為氣虛血瘀與氣滯血瘀兩類。因此，對(duì)LSS血瘀型的患者治療，應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為主。

2.1 氣虛血瘀證 鐘海波等［11］將118例氣虛血瘀證患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組給予氨糖美辛腸溶片聯(lián)合功能鍛煉，治療組在其基礎(chǔ)上予補(bǔ)骨合劑協(xié)定方內(nèi)服，觀察兩組患者腰椎功能、腰椎疼痛程度、對(duì)日常生活能力的影響情況及血液流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用補(bǔ)骨合劑協(xié)定方利于改善腰椎功能，減輕腰椎疼痛，提高日常生活能力。張快強(qiáng)等［12］將112例LSS患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服，治療組予以黃牛白龍湯口服治療，對(duì)比兩組的臨床療效及對(duì)腰椎功能的改善程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的療效及腰椎功能改善均優(yōu)于治療組。賈博浩［13］將60例LSS患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療加丹鹿通督片，治療組予以基礎(chǔ)治療加通督湯口服，觀察兩組的臨床療效、疼痛程度、腰椎功能改善程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通督湯與丹鹿通督片臨床療效無(wú)明顯差異，但通督湯在緩解疼痛及日常生活能力改善上優(yōu)于丹鹿通督片。樊帆［14］將114例LSS患者分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予以電針治療，觀察組予以電針結(jié)合通絡(luò)蠲痹湯治療，觀察兩組的臨床癥狀積分、炎癥因子及疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的療效、疼痛緩解程度、炎癥因子降低水平均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 氣滯血瘀證 馬欣等［15］將112例患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予以氨糖美辛腸溶片內(nèi)服治療，治療組在其基礎(chǔ)上加用腰痹通湯治療，觀察兩組患者治療前后在緩解疼痛、腰椎功能、日常生活能力、炎癥因子、血流變之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，能顯著提高患者的腰椎功能、緩解腰腿痛感、減輕腰腿痛對(duì)日常生活能力的影響。王冠軍等［16］將106例患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予以甘露醇靜滴治療，治療組予以口服益腎通督湯治療，觀察兩組在緩解疼痛、改善軀體功能方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益腎通督湯在減輕疼痛程度、改善軀體功能狀況上明顯優(yōu)于甘露醇。李睿［17］將86例患者分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予以洛索洛芬鈉片口服，觀察組予以行氣活血止痛方口服，觀察兩組患者的VAS評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、健康調(diào)查量表36（SF-36）生活質(zhì)量表之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與洛索洛芬鈉片相比，行氣活血止痛法能更有效地改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

活血化瘀藥物中常用的藥物有川芎、當(dāng)歸、白芍，對(duì)于氣虛血瘀證多加用黃芪、太子參、白芍等益氣活血的藥物；氣滯血瘀證常用桃仁、紅花、地龍、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)等具有較強(qiáng)活血通絡(luò)的藥物。而活血化瘀藥也常加用部分補(bǔ)益肝腎的藥物搭配使用。

3 從督脈論治

從督脈論治是指從督脈的角度出發(fā)，以補(bǔ)益肝腎、通化瘀阻、平調(diào)脊柱為基本治療原則來(lái)指導(dǎo)臨床治療［18］。督脈之氣充盛則各經(jīng)脈氣血順暢，督脈之氣虛衰則各經(jīng)脈氣血亦隨之痹阻，從而發(fā)為本病。基于此觀點(diǎn)，唐漢武等［19］認(rèn)為督脈陽(yáng)氣虧虛”是退行性腰椎管狹窄發(fā)病的基本病機(jī)，采用溫通督脈法將70例LSS患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組采用甲鈷胺聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊口服治療，治療組采用健步強(qiáng)督湯口服治療，采用VAS評(píng)分、JOA評(píng)分觀察兩組患者直接疼痛程度之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在緩解疼痛上明顯優(yōu)于對(duì)照組。王新剛等［20］將78例患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組采用活血通督湯口服，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上加上穴位針灸治療，觀察兩組之間在緩解疼痛、降低炎癥因子水平之間的差異，結(jié)果兩組均獲得了較好的臨床療效，表明活血通督湯可有效治療本病，但聯(lián)合穴位針灸療效更佳。

4 其他

除了以上3種類型臨床取得了良好的臨床效果外，尚有其他研究者提出了不同的觀點(diǎn)及治療方案。

王婷等［21］將68例LSS患者（風(fēng)濕痹阻證）分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采用盤(pán)龍七片口服聯(lián)合前列地爾注射液靜滴治療，觀察組在其基礎(chǔ)上口服通督活血湯治療，觀察兩組患者在緩解疼痛、改善腰椎功能之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用活血通督湯可增強(qiáng)療效，兩組之間差異顯著。高景華等［22］基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，結(jié)合清代名醫(yī)陳士鐸治療腰痛病“脾腎同補(bǔ)、痰瘀共治”的辨證思路及用藥特點(diǎn)，以脾腎氣虛、痰瘀互結(jié)立法，采用古方轉(zhuǎn)腰湯加減治療LSS患者48例，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，改善中醫(yī)證候積分及腰椎功能。魏偉［23］將58例陽(yáng)虛寒凝證之LSS患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊治療，治療組采用加味四逆湯口服治療，采用VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、跛行評(píng)分和中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分觀察兩組之間的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分無(wú)顯著差異，但加味四逆湯在改善患者跛行及陽(yáng)虛寒凝相關(guān)癥狀上明顯優(yōu)于對(duì)照組。李佑飛［24］將60例腎虛血瘀證LSS患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組口服腰痛片治療，治療組口服益腎化瘀湯治療，采用VAS評(píng)分、JOA評(píng)分來(lái)評(píng)定兩組之間的療效差異，發(fā)現(xiàn)益腎化瘀湯能有效改善患者腰腿疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀及體征，提高患者的生存質(zhì)量，療效明顯優(yōu)于腰痛片。王寶劍等［25-26］將120例肝腎不足，風(fēng)濕瘀阻證患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組30例，試驗(yàn)組90例，對(duì)照組予以對(duì)照組口服舒筋健腰丸模擬劑與丹鹿通督片治療，試驗(yàn)組口服舒筋健腰丸與丹鹿通督片模擬劑，觀察兩組治療前、第14天、第28天的中醫(yī)證候總積分、中醫(yī)證候單項(xiàng)癥狀評(píng)分之間的差異，發(fā)現(xiàn)舒筋健腰丸在改善中醫(yī)證候總積分及中醫(yī)單項(xiàng)腰膝酸痛及腰膝酸軟癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。蔡平等［27］采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合盤(pán)黃間隙微創(chuàng)減壓治療LSS患者31例，與手術(shù)聯(lián)合塞來(lái)昔布、甲鈷胺進(jìn)行對(duì)比，觀察術(shù)后3年的臨床療效，發(fā)現(xiàn)手術(shù)聯(lián)合中藥治療LSS在3年的隨訪中始終具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本病各分型之間具有相對(duì)性，如肝腎虧虛為主者常合并血瘀，肝腎虧虛型患者也可外受風(fēng)寒濕邪痹阻而發(fā)病。臨床多在祛風(fēng)散寒除濕的同時(shí)，兼顧補(bǔ)益肝腎，或者在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)，適當(dāng)加用祛風(fēng)散寒除濕的藥物。對(duì)于兼夾血瘀的患者，適當(dāng)加用益氣活血或活血化瘀的藥物。對(duì)于以血瘀為主的患者，因老年患者居多，因此也常加用補(bǔ)益肝腎的藥物，這也是部分研究者提出新的治療方法、新的組方思路的原因所在［27］。

5 討論與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于LSS的研究與治療成果顯著，非手術(shù)治療對(duì)于早期患者療效明顯，但長(zhǎng)期使用具有一定的副作用，而對(duì)于中晚期患者非手術(shù)治療療效有限，椎管減壓手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多，盡管微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展雖減少了一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，但其臨床療效仍需進(jìn)一步取證［28］。中藥內(nèi)服治療LSS近年研究逐漸增多，療效確切，但目前中醫(yī)治療本病尚缺乏公認(rèn)的相關(guān)指南，因此迫切需要提出規(guī)范的診療指南以指導(dǎo)臨床研究。文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)目前的研究大都為臨床觀察，較少有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中藥治療本病的作用機(jī)制。而不同的中藥、不同的組方如何治療本病值得研究者去探索，也可為臨床提供更充分的證據(jù)支持。近年隨著網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的發(fā)展似乎為臨床機(jī)制研究提供了新的思路，二者用于退行性腰椎疾病的研究已獲得證實(shí)［29-32］，有研究者認(rèn)為血瘀是本病的主要病理因素之一，并采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為阻斷炎癥反應(yīng)有利于“血瘀”因素的減輕或消除［33-34］，值得借鑒推廣。因此筆者認(rèn)為通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，或者多中心、大樣本的臨床研究，闡釋中藥治療LSS的臨床療效及作用機(jī)制將是未來(lái)的發(fā)展方向。