劉 頤 王東海

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證，且常伴胸悶，氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥，臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作［1］。其中病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，包括西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，以及心功能不全、神經(jīng)官能癥等［2］。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［3-4］，近年來，心律失常的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，并且其死亡率及致殘率也明顯升高。臨床資料表明［5］，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上，采用中醫(yī)湯劑治療，可明顯提高該病的臨床療效。中醫(yī)采用辨病與辨證相結(jié)合的診療模式，在心悸的治療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［6］。并且，中醫(yī)學(xué)治病求本的思想始終貫穿整個(gè)診療過程之中，達(dá)到從根本上緩解病情、減少疾病復(fù)發(fā)、保護(hù)靶器官的目的［7］。本文通過對(duì)氣血陰陽(yáng)與心悸關(guān)系的梳理，歸納了筆者運(yùn)用“益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)復(fù)脈”法論治心悸的理論依據(jù)及思想淵源，以及對(duì)本病治療的粗淺經(jīng)驗(yàn)，以期能夠?yàn)樾募碌闹委熖峁┮欢ń梃b。

1 運(yùn)用“益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)復(fù)脈”法論治心悸的思想淵源

中醫(yī)理論認(rèn)為心主血脈，正常的心臟跳動(dòng)和周身血液循環(huán)必須依賴于心氣的推動(dòng)、心血的濡養(yǎng)，以及心陰、心陽(yáng)的相對(duì)平衡來維持［8］，如果心之氣血陰陽(yáng)出現(xiàn)紊亂便會(huì)導(dǎo)致心悸的發(fā)生。通過多年的臨床實(shí)踐及對(duì)古今文獻(xiàn)的整理研讀，筆者總結(jié)得出心悸患者在臨床中的主要癥狀為“心慌、氣短、乏力”等，在診療的過程中應(yīng)當(dāng)緊扣“心中悸動(dòng)、驚惕不安、脈結(jié)代”的特征性表現(xiàn)，而氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛以及由其所形成的病理產(chǎn)物均可導(dǎo)致上述癥狀的發(fā)生。因而我們?cè)趯?duì)心悸診療的過程中應(yīng)當(dāng)抓住“氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)”的病機(jī)關(guān)鍵，確立“益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)復(fù)脈”的治療大法，在臨床中隨法立藥，屢獲良效。

1.1 氣血虧虛與心悸的發(fā)生密切相關(guān) 《難經(jīng)·八難》記載“氣者，人之根本也”，說明氣為人體生命活動(dòng)之根本，氣的生理功能正常則陰陽(yáng)調(diào)和，百病不生。血是循行于脈中富有營(yíng)養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一［9］。氣與血之間可以相互轉(zhuǎn)化，具有氣血同源之說［10］。在正常的生理狀態(tài)下，氣具有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝和氣化的生理功能，血具有滋潤(rùn)濡養(yǎng)的生理功能［11］，若心、脾之氣血虧虛，心失濡養(yǎng)，搏動(dòng)紊亂則可以導(dǎo)致心悸的發(fā)生。

心之氣血虧虛多因稟賦不足、心氣心血素虛；或年邁體衰、臟氣漸弱；或勞倦過度，耗傷心之氣血；或久病氣血雙虧，心氣乏源；或誤汗、過汗、汗出過多等因素，導(dǎo)致心氣隨之外泄而引起。而脾之氣血虧虛，多與人們生活方式的變化有關(guān)，如嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿之品，蘊(yùn)濕生痰，阻礙脾之運(yùn)化，進(jìn)而導(dǎo)致脾氣的虧虛；長(zhǎng)期久坐不動(dòng)，又容易耗傷人體之氣。氣虛無以生血，則導(dǎo)致血虛，陰血不足，血脈無以充盈，心失所養(yǎng)則心悸不寧［12］。正如《傷寒明理論·悸》所曰“氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”；又如《諸病源候論》所言“心藏神而主血脈。虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因而邪氣所乘，則使驚而悸動(dòng)不安”。由此可以看出，心之氣血虧虛與心悸的發(fā)生密切相關(guān)，心之氣血的充沛需要依賴于脾之氣血的充盈，若脾之氣血虧虛亦可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。機(jī)體氣血虧虛在臨床上可表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、乏力、自覺早搏、脈結(jié)代等癥狀。另外，肺有朝百脈、通調(diào)水道、生成宗氣的生理功能，若勞傷肺氣，肺氣虧虛，宗氣外泄，則仍可導(dǎo)致心悸的發(fā)生，同時(shí)可伴有氣短、乏力、少氣懶言、多言則心中悸動(dòng)不安等癥狀的出現(xiàn)。

1.2 陰陽(yáng)失調(diào)與心悸的發(fā)生密切相關(guān) 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”，由此可見，不論是空間還是時(shí)間，從宇宙間天地回旋到萬物的產(chǎn)生和消失，都是陰陽(yáng)作用的結(jié)果。《素問·生氣通天論》曰“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，充分體現(xiàn)了陰陽(yáng)之間的協(xié)調(diào)平衡，對(duì)于維持人體健康狀態(tài)的必要性和重要性；該篇仍云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。用太陽(yáng)在自然界的作用比喻陽(yáng)氣在人體的作用，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣為生命之根本。若人體氣虛日久，甚則可以導(dǎo)致陽(yáng)虛的發(fā)生，陽(yáng)氣虛弱，無以鼓動(dòng)血脈，脈氣不相接續(xù)，則脈來或結(jié)或代，至數(shù)不齊。心陽(yáng)虧虛，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)，則心臟搏動(dòng)無力，進(jìn)而導(dǎo)致心悸的發(fā)生；脾陽(yáng)不足，無以運(yùn)化水谷，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，痰飲阻滯血脈，血脈運(yùn)行不暢，則導(dǎo)致心悸的發(fā)生；腎為先天之本，腎陽(yáng)又稱元陽(yáng)，是一切人體陽(yáng)氣的根本，腎主水，腎陽(yáng)對(duì)水液有氣化蒸騰作用，若腎陽(yáng)不足，蒸騰氣化無力，水邪上泛凌心，則心中悸動(dòng)不安，導(dǎo)致心悸的發(fā)生。陰陽(yáng)之間互根互用，相互消長(zhǎng)，相互轉(zhuǎn)化，若機(jī)體陽(yáng)虛日久便會(huì)導(dǎo)致陰虛的出現(xiàn)；或平素嗜食辛辣厚味炙煿之品，生痰釀火，耗傷人體陰液；或久病體虛，陰液耗傷，均可導(dǎo)致人體陰液不足的現(xiàn)象出現(xiàn)，若腎陰不足，虛火上犯于心，則會(huì)導(dǎo)致心腎不交，水火失濟(jì)，進(jìn)而出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，同時(shí)伴有腰膝酸軟、乏力、心煩、少寐等臨床表現(xiàn)。

另外，由于機(jī)體氣血陰陽(yáng)的虧虛所導(dǎo)致的痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物又可加重心悸的程度，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯于人體又可耗傷氣血陰陽(yáng)。痰飲阻滯脈絡(luò)，則會(huì)阻礙氣血的運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)紊亂影響到心，則會(huì)出現(xiàn)心臟搏動(dòng)紊亂，從而導(dǎo)致心悸的發(fā)生，同時(shí)仍可見到胸悶、口中黏膩、咽中如物梗阻、頭重如裹、四肢沉重、大便黏膩不爽等痰飲阻滯的臨床表現(xiàn)；瘀血阻滯于人體，則會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)不暢，心失濡養(yǎng)，心神失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)心中動(dòng)悸、心前刺痛等臨床表現(xiàn)。因而，在辨證論治之時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)及病變所在，將基礎(chǔ)方加減化裁，方可取得理想的療效。

2 運(yùn)用“益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)復(fù)脈”法論治心悸的臨床感悟

筆者根據(jù)近年的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，對(duì)于心悸的臨床治療主張運(yùn)用“益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)復(fù)脈”之法，將炙甘草湯加減化裁，組成了以炙甘草25 g，西洋參 7 g，黃芪 30 g，川芎 20 g，生地黃30 g，麥冬15 g，五味子15 g，麻仁30 g，生姜10 g，桂枝10 g等藥為主的基礎(chǔ)方，臨床上隨證加減，屢獲良效。

2.1 基礎(chǔ)方的方義及藥物剖析 基礎(chǔ)方由炙甘草湯加減化裁而來，炙甘草湯出自張仲景《傷寒論》第177條“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，方由甘草四兩炙，生姜三兩切，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩去皮，阿膠二兩，麥門冬半升去心，麻仁半升，大棗三十枚劈。煎服法為“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服”?！夺t(yī)方考》曰“心動(dòng)悸者，動(dòng)而不自安也，亦由真氣內(nèi)虛所致。補(bǔ)虛可以去弱，故用人參、甘草、大棗；溫可以生陽(yáng)，故用生姜、桂枝；潤(rùn)可以滋陰，故用阿膠、麻仁；而生地、麥冬者，又所以清心而寧悸也”，由此可見，運(yùn)用該方可以達(dá)到通經(jīng)脈，利血?dú)?，益氣養(yǎng)陰，陰陽(yáng)并調(diào)，氣血雙補(bǔ)的治療效果［13］。因其能復(fù)血脈，故又稱復(fù)脈湯。

由于氣血虧虛與心悸的發(fā)生密切相關(guān)，脾為后天之本，補(bǔ)脾氣亦可以達(dá)到強(qiáng)心氣的目的，因此在炙甘草湯的基礎(chǔ)上加入黃芪30 g，以補(bǔ)后天之氣，使心氣充沛，氣生有源。西洋參具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清火生津之功，人參可大補(bǔ)陽(yáng)元之氣，兼固本生津，安神之功效。二藥均是補(bǔ)氣生津之藥，但是人參性味較西洋參偏溫，溫補(bǔ)之性更強(qiáng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“西洋參，性涼亦補(bǔ)，凡欲使人參而不能耐受人參溫補(bǔ)者，皆可用此代之”。因此西洋參善于治療虛而有火者，人參宜治氣陰兩虛而無實(shí)熱癥者，其更是治療急性脫證的良藥。另外，原方中用阿膠二兩，其性甘、平，歸肺、肝、腎經(jīng)，具有滋陰潤(rùn)燥之功，而其功效與西洋參有相同之處，故基礎(chǔ)方中舍阿膠而不用。炙甘草性味甘，平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈之功，在本方中炙甘草用量宜大，一般劑量為25 g，則可收到益氣補(bǔ)中之功效，若中氣充足，則能化生水谷之精氣，心血充盈，則脈道通利。有關(guān)報(bào)道指出［14］，炙甘草湯對(duì)改善心肌結(jié)構(gòu)、促進(jìn)細(xì)胞功能的恢復(fù)是非常有意義的，長(zhǎng)期服用該藥能增強(qiáng)心肌纖維線粒體氧化代謝，對(duì)改善心衰及預(yù)防心肌重構(gòu)能起到很好作用。同時(shí)，炙甘草湯對(duì)各類心律失常，尤其對(duì)房顫、早搏、竇性心動(dòng)過緩有良好的防治效果［15］。藥理學(xué)研究表明［10］，炙甘草對(duì)藥物誘發(fā)的各種節(jié)律紊亂、顫動(dòng)、撲動(dòng)、不規(guī)則搏動(dòng)等都具有不同程度的對(duì)抗作用，甘草甜素能降低實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血清膽甾醇，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［16-18］。生地黃在原方中用量最大，臨床劑量一般在30～90 g，有報(bào)道指出［19］，生地黃可調(diào)整自主神經(jīng)功能，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血。桂枝能擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肌血氧供應(yīng)，促進(jìn)傳導(dǎo)［20］。生姜能擴(kuò)張外周血管，麥冬有明顯的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保護(hù)正常心肌，促進(jìn)損傷心肌愈合及抗心律失常作用［21］。

2.2 方藥的臨證加減 機(jī)體氣血陰陽(yáng)虧虛所導(dǎo)致的痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的存在不僅影響著疾病的預(yù)后和診療效果，同時(shí)又可進(jìn)一步耗傷人體的氣血陰陽(yáng)。

因而，在辨證論治之時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)將基礎(chǔ)方加減化裁，方可取得理想的療效。若火盛者可酌加龍膽草10 g，黃芩10 g，梔子10 g；心悸甚者加生牡蠣40 g，生龍骨40 g；痰熱甚者加半夏10 g，枳實(shí) 10 g，竹茹10 g，膽南星10 g；脾虛甚者可酌加炒白術(shù)15 g，茯苓15 g；血虛甚者加阿膠15 g（烊化沖服）；陰虛內(nèi)熱較甚者加地骨皮15 g；血瘀者加桃仁10 g，紅花10 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g；便溏者去麻仁，加山藥20 g，薏苡仁20 g；氣滯者加柴胡10 g；心陽(yáng)不振，胸悶較顯著者加半夏12 g，瓜蔞12 g，薤白12 g。總之，在遣方用藥過程中始終將“整體觀念，辨證論治”作為指導(dǎo)思想，臨床用之，每獲良效。

3 典型案例

患某，女性，42歲，2019年8月12日來診。主訴：間斷發(fā)作心慌1年，加重伴頭暈1周?；颊?年前于勞累、熬夜后出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶，休息后可逐漸緩解，當(dāng)時(shí)未經(jīng)治療。上述癥狀多于熬夜、勞累后反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺心慌，時(shí)跳時(shí)止，不能自主，活動(dòng)后加重，休息后可有好轉(zhuǎn)。2018年12月3日曾就診于某三級(jí)甲等醫(yī)院，診斷為“心律失?！保酶获R酸比索洛爾5 g/d，治療2月余，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前，因熬夜勞累后心慌癥狀再次發(fā)作，癥狀較前明顯加重，稍有勞累或情緒波動(dòng)便有發(fā)作，且服用藥物后上述癥狀緩解不明顯，同時(shí)伴有頭暈，氣短，乏力，時(shí)有胸悶等癥狀，現(xiàn)為求治于中醫(yī)治療，特來我門診。現(xiàn)癥見：心慌，頭暈，氣短，乏力，手足不溫，納可，小便正常，便溏，睡眠可。查體：舌暗紅，苔中部剝脫，脈結(jié)代。雙下肢無水腫。血壓132/80 mmHg。心電圖示：竇性心律不齊、過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，心率：55次/min。尿常規(guī)：正常。心臟彩超：EF 59%。中醫(yī)診斷：心悸（氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)型），西醫(yī)診斷：心律失常。治法：益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)復(fù)脈。炙甘草25 g，西洋參7 g（另煎），黃芪30 g，川芎20 g，生地黃30 g，麥冬15 g，五味子15 g，生姜10 g，桂枝10 g，薏苡仁20 g，山藥20 g。7劑水煎服，每日1劑，三餐后30 min溫服。

按語(yǔ)：患者因勞累過度，耗傷氣血，陰血不足，血脈無以充盈，鼓動(dòng)無力，故心慌、胸悶、氣短，故用重用生地黃，配伍西洋參、麥冬、川芎等滋養(yǎng)陰血。日久陰損及陽(yáng)故見手足不溫，予生姜、桂枝以通陽(yáng)氣；便溏腹瀉乃為脾胃虛弱之像，故加山藥、薏苡仁以健補(bǔ)脾氣。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)思想，如此治療兩月余，諸證均見痊愈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。