廣東省醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育工作委員會

2013年以來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)成為我國醫(yī)師培養(yǎng)的基本國策。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)病例討論是以指導(dǎo)醫(yī)師為主導(dǎo)，以住培醫(yī)師為主體，以診治明確的臨床真實(shí)案例作為教學(xué)素材，采用討論方式，旨在培養(yǎng)和提升住培醫(yī)師臨床思維能力的臨床教學(xué)活動(dòng)。教學(xué)病例討論重在住培醫(yī)師的臨床思維培訓(xùn)，應(yīng)區(qū)別于其他形式的病例討論。

1 教學(xué)病例討論目的

提升住培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，指導(dǎo)住培醫(yī)師掌握正確的臨床思維方法，培養(yǎng)其發(fā)散性、批判性、綜合性、邏輯性的臨床思維能力。

2 教學(xué)病例討論的組織安排

(1)教學(xué)病例討論應(yīng)由醫(yī)院聘用的指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)并執(zhí)行。(2)各培訓(xùn)專業(yè)基地應(yīng)根據(jù)本專業(yè)培訓(xùn)大綱的要求，針對教學(xué)病例討論制定總體課程方案，在一個(gè)培訓(xùn)周期內(nèi)應(yīng)盡量覆蓋本專業(yè)的主要病種，并據(jù)此制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃。鼓勵(lì)各專業(yè)基地建設(shè)教學(xué)病例庫。(3)根據(jù)各專業(yè)培訓(xùn)的要求，教學(xué)病例討論每1～2周至少安排1次。輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)數(shù)量多的專業(yè)基地，建議分亞專業(yè)進(jìn)行安排。(4)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行住培醫(yī)師參加課程的管理制度，指導(dǎo)醫(yī)師或?qū)I(yè)教學(xué)管理人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄住培醫(yī)師在教學(xué)病例討論過程中的參與程度、臨床思維能力等，并作為住培醫(yī)師完成培訓(xùn)和出科考核的重要指標(biāo)之一。(5)培訓(xùn)基地通過院級教學(xué)督導(dǎo)、專業(yè)基地通過教學(xué)小組開展對教學(xué)病例討論的質(zhì)量評估，及時(shí)完成反饋和分析工作，保障教學(xué)病例討論質(zhì)量的持續(xù)提升。(6)專業(yè)基地應(yīng)建立集體備課制度，明確教學(xué)病例討論的時(shí)間安排，明確教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式等。初次授課的指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行教案書寫，并納入集體備課內(nèi)容。

3 教學(xué)病例討論的準(zhǔn)備

3.1 病例選擇 主要參照以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)為專業(yè)培訓(xùn)大綱要求住培醫(yī)師掌握(或熟悉)的病種，以常見病、多發(fā)病為主。不建議選擇少見病甚至罕見病。(2)所選擇的病例應(yīng)病史清晰、癥狀和體征明確、檢驗(yàn)檢查資料相對完整、治療過程相對規(guī)范、治療效果較明確。(3)病情相對典型，但在診斷、鑒別診斷、檢驗(yàn)檢查和治療等方面存在需要進(jìn)一步分析的問題，利于住培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.2 討論資料的準(zhǔn)備 主要要點(diǎn)如下：(1)一般以病歷摘要的形式呈現(xiàn)，包含陽性的癥狀體征，以及具有鑒別診斷意義的重要陰性結(jié)果。(2)陰性或正常檢驗(yàn)檢查結(jié)果根據(jù)需要呈現(xiàn)，無需全部列出。(3)如已進(jìn)行病理檢查，一般不列出其結(jié)果，但需要根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行分型與制定治療計(jì)劃者除外。(4)如診斷中存在多種疾病，每種疾病的臨床資料均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和討論的難度。(5)討論資料應(yīng)至少提前2～3天發(fā)放，并可同時(shí)發(fā)布討論主題。

特別強(qiáng)調(diào)討論資料可以提前一次性發(fā)放，亦可根據(jù)教學(xué)目的，在教學(xué)實(shí)施過程中分步呈現(xiàn)。

3.3 住培醫(yī)師的準(zhǔn)備 (1)認(rèn)真閱讀發(fā)放的討論資料。(2)根據(jù)討論資料與發(fā)布的主題，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，書寫發(fā)言稿(或發(fā)言提綱)。

3.4 指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備 (1)選擇合適的病種。(2)選擇合適的病例。(3)明確討論(教學(xué))目的，并以問題的形式呈現(xiàn)。(4)根據(jù)教學(xué)目的，對病例資料進(jìn)行合理的整理與修輯，形成討論資料。(5)查閱相關(guān)資料，準(zhǔn)備擬講解的疑難問題與相關(guān)新進(jìn)展。(6)制作合適的多媒體課件。

需要注意以下幾點(diǎn)：(1)教學(xué)目的應(yīng)明確具體，但不適宜過多過廣。根據(jù)討論的難易程度，一般設(shè)置2～3個(gè)即可，盡量不超過5個(gè)。(2)應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，確定討論資料的發(fā)放程度與順序。(3)在討論前不宜公開相關(guān)病例的病案號或住院號，以免降低討論的難度，導(dǎo)致無法達(dá)到培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床思維的目標(biāo)。

此外，強(qiáng)調(diào)多媒體課件的幻燈片數(shù)量應(yīng)合理控制，建議其內(nèi)容包括但不限于：指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)的病例特點(diǎn)、指導(dǎo)醫(yī)師擬的問題、需要判讀的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、診療思維導(dǎo)圖。還應(yīng)包括難點(diǎn)與新進(jìn)展相關(guān)的內(nèi)容，但要注意規(guī)模，避免形成“臨床小講課”的形式。

3.5 其他準(zhǔn)備 (1)明確記錄人員。(2)準(zhǔn)備影像資料播放設(shè)備、黑(白)板、必要的教具和模具等。(3)示教室應(yīng)布置為適合討論的模式。

4 教學(xué)病例討論的實(shí)施

4.1 開場交流 (1)指導(dǎo)醫(yī)師自我介紹。(2)了解參加本次教學(xué)活動(dòng)的住培醫(yī)師的身份，包括專業(yè)與年級等。(3)了解住培醫(yī)師閱讀討論資料與發(fā)言準(zhǔn)備情況。(4)了解住培醫(yī)師是否提出需要討論的其他問題。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)思考是否與自己提前設(shè)計(jì)的問題相吻合，是否需要調(diào)整討論的重點(diǎn)、呈現(xiàn)和分析的先后順序。(5)交代注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)住培醫(yī)師積極參與，同時(shí)強(qiáng)調(diào)相互尊重。(6)必要時(shí)，根據(jù)住培醫(yī)師情況，對其進(jìn)行合理的分組。每組間的住培醫(yī)師專業(yè)、年級應(yīng)相對均衡，以有利于充分的討論。

4.2 病歷摘要匯報(bào) 指導(dǎo)醫(yī)師指定其中一位住培醫(yī)師進(jìn)行病歷摘要匯報(bào)。

4.3 歸納總結(jié)病例特點(diǎn) (1)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)指定一位住培醫(yī)師進(jìn)行歸納總結(jié)，后可再請其他住培醫(yī)師進(jìn)行指正與補(bǔ)充。(2)指導(dǎo)醫(yī)師點(diǎn)評住培醫(yī)師的歸納總結(jié)，并展示自己的總結(jié)。(3)總結(jié)應(yīng)包含個(gè)人觀點(diǎn)，是對病例的認(rèn)知與理解，避免簡單重復(fù)病史。(4)注意總結(jié)的條理性，應(yīng)包括病史、體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，有重要鑒別意義的陰性結(jié)果也應(yīng)包含在總結(jié)中。(5)引導(dǎo)住培醫(yī)師合理地提煉出第一診斷與主要鑒別診斷的相關(guān)信息。

4.4 展開問題，進(jìn)行討論與分析 (1)引導(dǎo)住培醫(yī)師從問題入手推導(dǎo)假設(shè)，緊密結(jié)合病例展開討論，使問題逐一達(dá)成“共識”得以解決。強(qiáng)調(diào)每個(gè)問題的討論，住培醫(yī)師均應(yīng)結(jié)合病例特點(diǎn)，依據(jù)教科書與指南等規(guī)范展開。強(qiáng)調(diào)每一個(gè)問題均應(yīng)充分討論，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)參與討論的住培醫(yī)師逐步達(dá)成“共識”，從而解決問題。(2)指導(dǎo)住培醫(yī)師綜合運(yùn)用各學(xué)科知識，解決臨床問題。強(qiáng)調(diào)教學(xué)病例討論應(yīng)充分展開橫向教學(xué)，通過基礎(chǔ)與臨床融合、多學(xué)科(如臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)等)融合，使住培醫(yī)師在既有理論知識的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)知識的重組，從而提升住培醫(yī)師的臨床思維能力。(3)鼓勵(lì)住培醫(yī)師評估病例診治方案并合理利用醫(yī)療資源。我國醫(yī)療資源的有限性與人民群眾醫(yī)療需求之間的矛盾是長期客觀存在的，強(qiáng)調(diào)住培醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)正確評價(jià)與選擇檢查方法、治療方案、治療藥物等，從而有效地平衡醫(yī)療的供需矛盾。(4)指導(dǎo)住培醫(yī)師對相關(guān)輔助檢查進(jìn)行判讀，提出獨(dú)立見解。強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療與教學(xué)目標(biāo)確定判讀的項(xiàng)目與內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)住培醫(yī)師應(yīng)對檢驗(yàn)檢查的圖像或結(jié)果進(jìn)行描述，并提出意見，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對此進(jìn)行指導(dǎo)。(5)指導(dǎo)住培醫(yī)師做出正確診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃等，并提出相應(yīng)依據(jù)。強(qiáng)調(diào)住培醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病例進(jìn)行分析，提出的每個(gè)論點(diǎn)均應(yīng)有依據(jù)。強(qiáng)調(diào)住培醫(yī)師應(yīng)在自身儲備的理論、知識與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)經(jīng)典教科書，結(jié)合最新的指南與規(guī)范，進(jìn)行合理的臨床思維推理。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對此進(jìn)行充分指導(dǎo)。(6)結(jié)合病例，講解相關(guān)疑難問題。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)能預(yù)見本次教學(xué)活動(dòng)中，住培醫(yī)師可能存在的學(xué)習(xí)難點(diǎn)，在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，通過結(jié)合病例進(jìn)行講解，幫助住培醫(yī)師克服困難，掌握或理解相關(guān)內(nèi)容。(7)適當(dāng)介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展是指引住培醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的重要方向，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)圍繞教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行講授，但講授的內(nèi)容與深度要適當(dāng)。(8)合理教授專業(yè)英語詞匯。強(qiáng)調(diào)外語文獻(xiàn)閱讀與應(yīng)用能力是新時(shí)期住培醫(yī)師的重要特征。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)圍繞教學(xué)目標(biāo)，確定需要教授的合理的核心專業(yè)英語詞匯。

5 “討論”的要點(diǎn)

“討論”是本項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的主要開展形式。“討論”的本意是探討尋究，議論得失，是對某一問題交換意見或進(jìn)行辯論。因此，教學(xué)病例討論中應(yīng)充分應(yīng)用“討論”這種形式。其主要要點(diǎn)如下：

5.1 討論以住培醫(yī)師為主體，指導(dǎo)醫(yī)師引導(dǎo)為主 強(qiáng)調(diào)教學(xué)病例討論中，每個(gè)問題的解決，需要通過住培醫(yī)師的討論而實(shí)現(xiàn)。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)/及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，保障過程順利。強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師的引導(dǎo)作用，可以通過提問、反問、假設(shè)、推理、總結(jié)等多種方式實(shí)現(xiàn)。此外，指導(dǎo)醫(yī)師的引導(dǎo)作用，還應(yīng)體現(xiàn)在控場、穿針引線等方面。

5.2 鼓勵(lì)并引導(dǎo)所有住培醫(yī)師積極參與討論 強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師在引導(dǎo)過程中，應(yīng)特別關(guān)注不發(fā)言或少發(fā)言的住培醫(yī)師，并鼓勵(lì)或引導(dǎo)他們參與討論。

5.3 針對不同問題，生生、師生之間有討有論 強(qiáng)調(diào)教學(xué)病例討論中，討論主要發(fā)生在住培醫(yī)師之間、指導(dǎo)醫(yī)師與住培醫(yī)師之間。在討論過程中，每個(gè)參與人員都是平等地參與。

5.4 充分體現(xiàn)教學(xué)互動(dòng)而非“一問一答”的形式 強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每位住培醫(yī)師的實(shí)際水平，充分進(jìn)行互動(dòng)，盡量避免師生問答式的方式。

5.5 指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)給予具體指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)在教學(xué)病例討論中，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)全程注意住培醫(yī)師的論述，對其中正確、優(yōu)秀的及時(shí)給予肯定，對其中錯(cuò)誤或不足的要及時(shí)進(jìn)行反饋與指導(dǎo)。

6 總結(jié)

主要內(nèi)容有：(1)指導(dǎo)醫(yī)師對醫(yī)療進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)(診斷、鑒別診斷、治療、下一步措施等)。(2)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)評價(jià)住培醫(yī)師通過本次教學(xué)病例討論，是否達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，是否掌握相關(guān)內(nèi)容。(3)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)點(diǎn)評住培醫(yī)師的參與度，并點(diǎn)評個(gè)人和(或)團(tuán)隊(duì)的表現(xiàn)。(4)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)住培醫(yī)生進(jìn)一步查閱與學(xué)習(xí)相關(guān)的書籍、文獻(xiàn)、參考資料等。亦可布置一定的作業(yè)。(5)督導(dǎo)記錄人員形成討論文稿并存檔。

7 課程思政

要在課程教學(xué)中注重加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，著力培養(yǎng)住培醫(yī)師“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的醫(yī)者精神，注重加強(qiáng)醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術(shù)的同時(shí)，教育引導(dǎo)住培醫(yī)師始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

8 指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)能力評分表

根據(jù)本實(shí)施指引的內(nèi)容，專家組設(shè)計(jì)評分表(文后附表)，供培訓(xùn)基地與指導(dǎo)醫(yī)師使用。本評分表既可評價(jià)指導(dǎo)醫(yī)師臨床實(shí)踐教學(xué)能力的標(biāo)準(zhǔn)，也可激勵(lì)指導(dǎo)醫(yī)師有目的、有針對性地不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)、提高自身教學(xué)能力。

9 其他

本實(shí)施指引適用于廣東省各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地開展的教學(xué)病例討論，各基地可以根據(jù)自身的傳統(tǒng)與特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不能偏離其基本框架。