廣東省醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學教育工作委員會

臨床教學查房是以指導醫(yī)師為主導，以住院醫(yī)師為主體，以真實的臨床住院患者為教學內容，采取“三方參與，四方互動“的方式，旨在培養(yǎng)和提升住培醫(yī)師臨床思維能力和臨床診治能力的臨床實踐教學活動。臨床教學查房突出住培醫(yī)師臨床診治能力的培訓，在預先擬定的時間內通過臨床查房展開教學，既區(qū)別于日常醫(yī)療查房，也不同于示范教學、教學病例討論和臨床小講課。指導醫(yī)師、住培醫(yī)師、患者為參與整個臨床教學查房的“三方”，“四方互動”是指導醫(yī)師與住培醫(yī)師、指導醫(yī)師與患者、住培醫(yī)師與患者、住培醫(yī)師之間的互動。

1 臨床教學查房的目的

臨床教學查房的主要教學目的[1]：(1)提高住培醫(yī)師采集病史、體格檢查、判讀檢驗檢查結果等臨床信息收集的能力。(2)指導住培醫(yī)師掌握規(guī)范化的臨床思維方法，提高臨床思維能力。(3)提高住培醫(yī)師掌握相關疾病特點和制定診治策略的能力。(4)培養(yǎng)住培醫(yī)師的醫(yī)學人文素養(yǎng)及職業(yè)精神。在實施該項臨床實踐教學活動時，應以所查患者當前最需解決的實際臨床問題作為主要教學目標，以期提高住培醫(yī)師獨立管理病床的能力，包括管理該患者時收集臨床信息、綜合臨床思維、制定診治方案和加強人際溝通等。特別強調具體的教學目標以1～2個為宜，最多不超過3個。

2 臨床教學查房的組織安排

2.1 指導醫(yī)師 臨床教學查房應由醫(yī)院聘用的指導醫(yī)師負責并執(zhí)行。

2.2 教學方案 應根據(jù)本專業(yè)培訓大綱的要求，各培訓專業(yè)基地針對臨床教學查房制定總體課程方案，在一個培訓周期內應盡量覆蓋本專業(yè)的主要病種，并據(jù)此制定詳細的教學計劃。

2.3 教學安排 根據(jù)各專業(yè)培訓的要求，安排臨床教學查房至少每1～2周1次。輪轉亞專業(yè)數(shù)量多的專業(yè)基地，建議分亞專業(yè)進行安排，次數(shù)適當增加。

2.4 課程管理 應嚴格執(zhí)行住培醫(yī)師參加課程的管理制度，指導醫(yī)師或專業(yè)教學管理人員應及時準確記錄住培醫(yī)師在臨床教學查房過程中的參與程度、組織臨床資料能力、病例綜合分析能力、組織和分析臨床問題能力、批判性思維能力、醫(yī)學人文素養(yǎng)水平以及團隊合作精神等，并作為住培醫(yī)師完成培訓和出科考核的重要指標之一。

2.5 教學督導 培訓基地通過院級教學督導、專業(yè)基地通過教學小組開展對臨床教學查房的質量評估，及時完成反饋和分析工作，保障臨床教學查房質量的持續(xù)提升。

2.6 集體備課 專業(yè)基地應建立集體備課制度，明確臨床教學查房的時間安排，明確教學目標、教學對象、教學內容、教學方式等。初次主持該項臨床實踐教學活動的指導醫(yī)師應進行教案書寫，并納入集體備課內容。

3 臨床教學查房的準備

3.1 患者選擇 (1)應為專業(yè)培訓大綱要求住培醫(yī)師掌握(或熟悉)的病種，以常見病、多發(fā)病為主。不建議選擇少見病甚至罕見病。(2)應首選指導醫(yī)師和住培醫(yī)師管理的住院患者。(3)所選擇的患者應病史清晰、癥狀和體征明確、輔助檢查資料相對完整。病情相對典型，在診斷、鑒別診斷、檢查和治療等方面存在需要進一步分析的問題，這樣才有利于住培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和對診治方案的探討。(4)所選擇的患者病情相對穩(wěn)定，易于配合。(5)應提前做好與患者和家屬的溝通，并征得同意。

需要注意的是：所選擇的患者，若非由本次臨床教學查房的指導醫(yī)師和住培醫(yī)師主管，指導醫(yī)師應先與所查患者的管床上級醫(yī)師充分溝通，以獲得進一步的臨床信息，包括目前的臨床診治情況和存在的主要問題，進一步的診療措施等，避免出現(xiàn)臨床教學查房診療結果與實際診療過程之間存在的矛盾現(xiàn)象。

3.2 住培醫(yī)師的準備 (1)管床住培醫(yī)師應充分準備患者資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、入院后的病情變化和診療過程等。其他參與查房的住培醫(yī)師亦應了解相應情況。(2)對資料進行認真分析，提出初步的病例特點，診斷與鑒別診斷及相關依據(jù)，進一步檢查方案及其依據(jù)，處理原則和治療方法。(3)針對患者入院后至實施本次查房前的病情變化，提前準備好查房過程中需要討論的問題，對所提出的問題進行相應資料檢索、分析和匯總，并提出初步解決方案。

需要強調的是：住培醫(yī)師應圍繞臨床教學查房的目標和患者的病情變化，提出問題并制定相應解決方案，否則達不到培訓效果。此外，針對所查患者，住培醫(yī)師與指導醫(yī)師提出的問題和解決方案未必一致，這反而為問題達成“共識”并得以解決帶來更多的分析和討論機會，體現(xiàn)出教學相長的優(yōu)勢。

3.3 指導醫(yī)師的準備 (1)提前親自查看患者，動態(tài)掌握患者全部臨床信息。(2)圍繞患者目前的臨床問題，確定本次查房的教學目標和要求、住培醫(yī)師需掌握的知識點、教學過程中的重點和難點。查房目標包括但不限于：診斷和鑒別診斷、檢驗及輔助檢查、治療決策、康復指導、出院前宣教等。(3)準備相關臨床資料和教學資料，包括文獻資料、診療指南等。(4)制作多媒體課件。(5)準備一定數(shù)量的思考題，用于住培醫(yī)師查房結束后自主學習，并提供必要的參考文獻。(6)將查房相關信息，如時間、地點、指導醫(yī)師、所查患者姓名及床號、臨床教學查房目標等簡單信息，提前發(fā)送至參與查房的住培醫(yī)師。(7)教學經(jīng)驗不足的指導醫(yī)師(尤其是首次主持臨床教學查房者)，建議撰寫查房教案，內容包括但不限于：教學對象、教學目標、病例特征、教學要求、查房流程及時間安排、主要討論問題、教學重點和難點、思考題、參考文獻等內容。

需要注意的是：(1)在臨床教學查房的設計中，應注意流程安排合理，各階段教學目標明確。(2)多媒體課件的幻燈片數(shù)量應該合理，建議控制在15張以內，內容包括但不限于：本次臨床教學查房主要內容、患者的入院記錄和病程記錄、指導醫(yī)師總結的病例特點、檢驗檢查結果、指導醫(yī)師預擬的問題、診療思維導圖，還應包括雙語、難點和新進展相關內容、參考書籍和文獻、臨床教學查房小結、布置的思考題。強調要避免將查房中的分析和討論階段演變成“臨床小講課”的形式，導致無法達到培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床思維和提升臨床診治能力的目標。(3)指導醫(yī)師可用3～5 min時間講解難點問題(如有)，從而讓住培醫(yī)師更容易理解重點問題；其余時間，在指導醫(yī)師的引導下，讓住培醫(yī)師運用他們已有的知識和經(jīng)驗，經(jīng)過分析和討論，去嘗試解決患者當前最需要解決的臨床問題。

3.4 其他準備 (1)查房所在的病房內溫度適宜，具有一定的私密性，避免無關人員在場。(2)示教室環(huán)境寬松、安靜，應提前準備相應的教學設備如影像資料播放設備、黑(白)板、必要的教具和模具等。如有條件，可在示教室內接入臨床電子病例等信息系統(tǒng)以便實時查閱臨床資料。(3)部分學科需要特殊的檢查設施(如婦產科、耳鼻喉科等)，應請患者在特定檢查室完成病史采集或體格檢查的過程。

“當晚，他威脅我說，如果我泄露了今晚的事，他就會把這些照片滿村張貼。然后又對娟兒說，從今天開始，娟兒就是小表姐，在瞎眼耳背的老太太面前，扮演她女兒的角色，只說娟兒因為捕魚淹死在江中了。

4 臨床教學查房的實施

4.1 查房前準備 時間一般為3～5 min。

主要內容有：(1)指導醫(yī)師自我介紹并了解參與查房的住培醫(yī)師身份，包括年級、專業(yè)等，體現(xiàn)指導醫(yī)師對參加本次教學活動學員層次的了解，映射指導醫(yī)師因材施教的理念。(2)本次臨床教學查房的目的，包括重點、難點等。指導教師可以詢問住培醫(yī)師圍繞本次教學目標準備了哪些問題，以便帶著問題進入后續(xù)階段的實踐和學習。(3)明確本次查房的過程安排、住培醫(yī)師的分工等。(4)交代注意事項及人文關懷，如手衛(wèi)生、隱私保護等。

4.2 臨床信息采集 時間一般為25～30 min。

主要過程：(1)管床住培醫(yī)師以背誦方式，匯報主要病史、主要體格檢查及主要輔助檢查結果。(2)指導醫(yī)師或管床住培醫(yī)師向患者核實病史，由指導醫(yī)師引導其他住培醫(yī)師對遺漏部分進行補充詢問。病史匯報、核實和補充詢問這一過程的時間一般為5～10 min。(3)管床住培醫(yī)師結合病情變化進行重點體格檢查，其他1～2名住培醫(yī)師可以補充遺漏的重點體查部分并匯報體檢結果。(4)指導醫(yī)師針對住培醫(yī)師體格檢查過程中可能出現(xiàn)的遺漏或不規(guī)范手法進行補充糾正，并進行規(guī)范性示教。(5)指導醫(yī)師和住培醫(yī)師主動詢問患者對診治過程的想法，解決其疑慮。(6)離開病房前，應向患者致謝并將隨后的討論結果告知患者或家屬。

需要注意以下幾點：(1)指導醫(yī)師站在縱觀全局的位置，住培醫(yī)師或指導醫(yī)師體格檢查時應在患者的右側進行且應注意體檢前后手衛(wèi)生。(2)指導醫(yī)師應重點強調在診斷及鑒別診斷中具有重要意義的陽性癥狀和陽性體征，以及陰性癥狀和陰性體征的采集，在病史采集和體格檢查過程中培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維能力。(3)指導醫(yī)師應盡量安排參加本次臨床教學查房的住培醫(yī)師能夠聽清管床住培醫(yī)師的病例匯報，看清管床住培醫(yī)師、其他住培醫(yī)師和指導醫(yī)師的體格檢查過程。(4)注意患者隱私保護，允許患者補充病史并回應患者提出的問題，充分體現(xiàn)愛傷觀念、醫(yī)患和諧關系。(5)指導醫(yī)師在補充病史和糾正不規(guī)范手法等過程中，應注意對住培醫(yī)師的保護，避免在患者面前直接批評相關住培醫(yī)師。

4.3 病例分析和討論 該階段的時間一般為35～45 min。

主要過程：(1)指導醫(yī)師詢問住培醫(yī)師床旁補充問診、重點體檢的原因并作相應解釋，點評住培醫(yī)師在床旁階段的表現(xiàn)，包括病史匯報情況、體檢手法、人文關懷等。(2)指導醫(yī)師點評住培醫(yī)師病歷書寫情況，糾正病歷書寫錯誤，指導住培醫(yī)師規(guī)范書寫醫(yī)療文書。(3)住培醫(yī)師歸納和總結病例特點，指導醫(yī)師點評存在的問題并引導住培醫(yī)師進行修正，培訓住培醫(yī)師凝煉有助于臨床診治信息的能力。(4)先由住培醫(yī)師判讀檢驗和輔助檢查結果，然后指導醫(yī)師點評和引導，培訓住培醫(yī)師正確分析相應結果以及各項檢驗檢查對臨床診治的參考價值。(5)圍繞患者當前最需解決的臨床問題及教學目標，指導醫(yī)師匯總并歸納師生預設的問題和因病情變化新出現(xiàn)的問題，確定本次討論的主要問題，以問題為導向，進行指導醫(yī)師引導、住培醫(yī)生積極參與的分析和討論。首先由住培醫(yī)師對某個問題提出初步分析和結論，然后在指導醫(yī)師引導下，其他住培醫(yī)師進行進一步的分析和討論，使參與的住培醫(yī)師對每個問題均達成“共識”，即有相應解決方案和措施，最后由指導醫(yī)師進行歸納和點評，從而達到培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床思維、提升臨床診治能力的目的。

需要注意以下幾點：(1)強調住培醫(yī)師運用已有的理論、知識與經(jīng)驗來解決臨床實際問題能力的培養(yǎng)。(2)住培醫(yī)師應圍繞所查患者的病情需要進行分析，診斷和鑒別診斷按照明確、可能性大、可能性不大或不除外、可除外進行依次排列；制定治療決策時，指導醫(yī)師應引導住培醫(yī)師在按照臨床工作指南進行規(guī)范性治療的基礎上，掌握各種治療措施的適應證和禁忌證、權衡臨床受益和可能存在的風險，為所查患者制定合理的、個性化特征的處理原則和治療方法；切忌按照教材內容簡單羅列。(3)為達到診療目的所需的進一步輔助檢查項目，住培醫(yī)師應充分說明其選擇依據(jù)，以及選擇的合理性、規(guī)范性和可行性。(4)指導醫(yī)師應合理運用啟發(fā)式教學模式，引導并鼓勵住院醫(yī)師充分表述自己的觀點，培養(yǎng)住培醫(yī)師自主分析問題、邏輯推導和批判性思維的能力。

4.4 查房總結 該階段的時間一般為10 min左右。

在結束本次教學活動前，指導醫(yī)師應該交代管床住培醫(yī)師將討論結果告知患者或家屬，并落實到醫(yī)囑上。體現(xiàn)以患者為中心、以臨床為重點、以診治為目的的培訓理念。

4.5 其他 包括雙語教學、教學能力、護理、新進展。(1)指導醫(yī)師應用語專業(yè)、規(guī)范，并合理教授與臨床教學目標相關的專業(yè)英語詞匯。(2)指導醫(yī)師應注意培養(yǎng)住培醫(yī)師的教學能力。例如，可由高年資住培醫(yī)師嘗試教低年資住培醫(yī)師如何判讀檢驗和輔助檢查結果，或由住培醫(yī)師對患者進行合理的健康宣教，然后由指導醫(yī)師補充和糾正等。(3)指導醫(yī)師應指導檢查護理相關問題。例如，由護士或住培醫(yī)師進行與臨床教學目標相關的知識宣教、告知術前、術后注意事項等。(4)指導醫(yī)師應指導住培醫(yī)師將對患者有實際診治意義的新進展應用于所查患者，無循證醫(yī)學證據(jù)或尚未共識的新進展以思考題形式布置給住培醫(yī)生課后自學了解。

5 實施過程常見問題和解決方法

5.1 病史匯報能否在示教室進行？ 一般情況下不建議。若遇腫瘤、HIV感染、傳染病等敏感、隱私問題，匯報病史可以改在示教室進行，這是少見的情況，或是由某些專業(yè)基地或亞?？剖罩蔚牟》N特點所決定的。

5.2 指導醫(yī)師能否在床旁點評住培醫(yī)師的表現(xiàn)？ 可以。針對住培醫(yī)師匯報病史、補充問診及體檢手法進行糾錯，是可以在床旁立即指出并點評的。因患者在場，教師用語及語氣應注意保護好住培醫(yī)師，盡量避免使用“錯誤、不對”等詞語，建議使用“看這樣的方式是不是會更好些”、“還有提升空間”等語句。

5.3 如何歸納和總結病例特點? 內容包括但不限于：(1)性別年齡，急性發(fā)病、慢性發(fā)病還是慢性發(fā)病急性加重；(2)主要陽性及有鑒別診斷意義的陰性癥狀；(3)主要陽性及有鑒別診斷意義的陰性體征；(4)對診治有價值的陽性或有鑒別診斷意義的陰性輔助檢驗檢查結果；(5)初步診斷及目前治療狀況；(6)下一步診治計劃。

病例特點培訓的是住培醫(yī)師對患者特點的高度概括和凝煉能力，是必須完成的教學步驟。

5.4 如何進行有效的討論與分析？ (1)首先，指導醫(yī)師通過詢問、匯總并歸納師生圍繞本次教學目標預先提出的問題以及因病情變化新出現(xiàn)的問題，按急重緩輕、最可能到最不可能、最佳選擇到最末選擇的排序確定本次討論的主要問題。(2)然后以問題為導向，在指導醫(yī)師引導下，住培醫(yī)生積極參與，對主要問題逐個進行分析和討論，支持點、不支持點、結論和下一步措施。

此過程中，可先由一名住培醫(yī)師對問題進行分析并得出結論，之后指導醫(yī)師應盡力調動參與本次查房的其他住培醫(yī)師表述自己的觀點，通過相互討論，直至師生、生生達成 “共識”才轉至下一個問題，這樣才能形成有效的分析和討論。分析討論的目的，是使參與的住培醫(yī)生在管理患者時，建立起同質化、正確的臨床思維并提升對患者的臨床診治能力。

5.5 如何防止指導醫(yī)師將病例分析和討論階段演變成臨床小講課？ 推薦2個小技巧供參考：(1)控制本次教學活動所用的幻燈片數(shù)量總數(shù)，建議在15張左右。(2)討論分析階段，指導醫(yī)師不應站在示教室的講臺上，而是坐下來與住培醫(yī)師面對面進行病例分析和討論。

5.6 是否可以在床旁實施并完成整個臨床教學查房全過程？ 部分情況可以。例如討論分析的內容均為有利于患者、有利于健康宣教的，可以考慮在床旁完成。如果采用這種方式，一方面需要注意患者是臨床教學查房的組成部分，應充分展示“三方參與、四方互動”的臨床教學模式、體現(xiàn)人文關懷、醫(yī)患共同決策等愛傷理念，另一方面也需指導醫(yī)師調整查房安排，實現(xiàn)無幻燈演示支撐的教學活動。

當存在不利于患者或臨床有爭議的內容、判讀對患者不利的輔助檢查結果、點評住培醫(yī)師不足之處以及傳染患者等情況時，不合適全程床旁完成。

6 課程思政

要在課程教學中注重加強醫(yī)德醫(yī)風教育，著力培養(yǎng)住培醫(yī)師“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫(yī)者精神，注重加強醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術的同時，教育引導住培醫(yī)師始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

7 其他

本實施指引以中國醫(yī)師協(xié)會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房規(guī)范專家論證組、畢業(yè)后醫(yī)學教育部數(shù)字培訓中心《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房規(guī)范(征集意見稿)》[1]為藍本，參考省內各大醫(yī)學院校的經(jīng)驗，結合專家組的臨床教學體會，經(jīng)討論后形成。適用于廣東省各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地開展臨床教學查房，各基地可以根據(jù)自身的傳統(tǒng)與特點進行適當調整，但不能偏離其基本框架。

【志謝：本實施指引制定過程中，廣東省模擬醫(yī)學研究院、碩氏模擬醫(yī)學研究(廣東)中心提供了全程的組織支持，在此表示衷心感謝?！?/p>