劉和時(shí)，朱永勝

(1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116)

不良妊娠結(jié)局包括胎兒宮內(nèi)缺氧、流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限(fetal growth restriction, FGR)、巨大兒、緊急剖宮產(chǎn)、新生兒酸中毒、低Agpar評(píng)分、新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)以及圍產(chǎn)期死亡等[1]。超聲檢查不僅能測(cè)量胎兒生物學(xué)參數(shù)，亦可通過測(cè)量胎兒相關(guān)血管如臍動(dòng)脈(umbilical artery, UA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來客觀評(píng)估胎兒情況，及時(shí)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局。本文對(duì)血管多普勒超聲預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 UA

FITZGERALD等[2]于1977年提出以超聲多普勒技術(shù)檢測(cè)胎兒UA，評(píng)估宮內(nèi)胎兒狀況及不良預(yù)后。正常生理情況下，隨著胎盤不斷成熟，UA舒張期血流增多，舒張末期血流速度增高，UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)均降低。病理狀態(tài)下，如妊娠期高血壓、糖代謝異常等引起母兒血液循環(huán)改變可致胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加，UA各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)升高。妊娠30周后UA收縮期峰值流速/舒張末期流速(peak systolic velocity/end diastolic velocity, S/D)>3.0通常提示宮內(nèi)胎兒可能存在異常。宮內(nèi)窘迫胎兒UA阻力指標(biāo)搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)、S/D均高于正常妊娠胎兒，以FGR中UA-PI升高最具有代表性，而UA-S/D預(yù)測(cè)FGR的特異度低于PI[3]。FGR早期，二維超聲測(cè)量值尚未出現(xiàn)異常前，UA血流可能已出現(xiàn)變化，由此推測(cè)血管多普勒超聲檢測(cè)UA血流可較二維超聲更早發(fā)現(xiàn)FGR。UA血流參數(shù)可較電子胎心監(jiān)測(cè)更早檢測(cè)出胎兒缺氧[4]，UA-PI預(yù)測(cè)新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)也具有較高特異性[5]。

UA舒張末期血流速度波形消失或倒置提示阻力異常嚴(yán)重，尤其出現(xiàn)反向波形意味著宮內(nèi)胎兒已處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)圍生兒預(yù)后的指標(biāo)[6]。出現(xiàn)此種情況時(shí)，臨床須盡快采取相應(yīng)措施，以免對(duì)日后胎兒神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響，或出現(xiàn)更為嚴(yán)重后果如胎死宮內(nèi)。

因檢測(cè)結(jié)果受胎動(dòng)及呼吸樣運(yùn)動(dòng)影響較大，假陽性率較高，故需在胎兒安靜狀態(tài)下測(cè)量UA血流；且檢查部位不同，得到的UA血流參數(shù)也不同：越靠近胎盤測(cè)值越小，越靠近胎兒測(cè)值越大，游離部分則介于兩者之間，以近臍蒂處測(cè)值為主。

2 MCA

MCA直接延續(xù)于頸內(nèi)動(dòng)脈，是腦內(nèi)最粗大的動(dòng)脈，可直觀反映胎兒腦循環(huán)情況。隨孕齡增加，胎兒腦組織逐漸發(fā)育成熟，腦血流灌注不斷增加，收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)及舒張末期流速(end diastolic velocity, EDV)不斷增高，腦血管阻力逐漸降低。

宮內(nèi)胎兒發(fā)生缺血缺氧時(shí)，胎兒全身血液灌注會(huì)重新分布。為保證重要臟器血液灌注及需氧量，胎兒體內(nèi)相應(yīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)被激活，血流重新分配，外周血管收縮，而大腦等重要臟器血管擴(kuò)張，血流量增加，血管阻力降低。此時(shí)MCA各阻力參數(shù)(PI、RI、S/D)降低，即“腦保護(hù)效應(yīng)”[7]。當(dāng)缺血缺氧逐漸發(fā)展至失代償狀態(tài)時(shí)，“腦保護(hù)效應(yīng)”消失，此時(shí)胎兒腦血液灌注減少，腦血管收縮，MCA各阻力參數(shù)增高，甚至出現(xiàn)斷流或舒張末期血流倒置現(xiàn)象。

吳侃倪等[8]觀察45例地中海貧血孕婦，發(fā)現(xiàn)重型α-地中海貧血孕婦MCA-PSV異常升高最明顯，而輕、中型α-地中海貧血孕婦MCA-PSV異常升高風(fēng)險(xiǎn)較低，與MARI等[9]的結(jié)果類似。此外，MCA-PSV用于預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期胎兒死亡具有較高敏感性和特異性[10]。

李曉琴等[11]對(duì)比觀察42例孕晚期FGR組及61名正常對(duì)照，發(fā)現(xiàn)FGR組MCA-PI、RI、S/D均顯著低于正常對(duì)照組，而2組間MCA-PSV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但MCA-S/D>3.27、MCA-RI>0.68、MCA-PI>1.15對(duì)于判斷妊娠晚期FGR具有一定價(jià)值，尤以MCA-PI的診斷效能最高，對(duì)合并宮內(nèi)窘迫或酸中毒的病理性FGR意義重大。

3 腦胎盤率

di RENZO等[12]于90年代初提出腦胎盤率(cerebroplacental ratio, CPR)，即MCA-PI/UA-PI，認(rèn)為此參數(shù)可消除MCA、UA間的相同干擾因素，可較單一血管更早且更準(zhǔn)確地評(píng)估胎兒宮內(nèi)缺血缺氧程度，預(yù)測(cè)不良結(jié)局臨床價(jià)值更高。

正常情況下，胎兒MCA各血流阻力參數(shù)均高于UA，UA與MCA血流阻力參數(shù)呈線性相關(guān)。MCA(PI、RI、S/D)/UA(PI、RI、S/D)正常值均應(yīng)大于1，小于1則為異常，提示胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)缺氧、窘迫或生長受限等。POLAVARAPU等[13]認(rèn)為CPR預(yù)測(cè)不良結(jié)局較UA及子宮動(dòng)脈各參數(shù)更有價(jià)值，即使MCA-PI與UA-PI均在正常范圍內(nèi)，CPR仍可出現(xiàn)異常結(jié)果，可作為判定宮內(nèi)胎兒異常的指標(biāo)。

由于孕晚期胎兒MCA血流參數(shù)明顯降低，CPR對(duì)于孕晚期胎兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議。MORALES-ROSELLO等[14]認(rèn)為CPR可能主要對(duì)于<34孕周的胎兒不良結(jié)局有一定意義。

4 子宮動(dòng)脈

正常情況下，子宮動(dòng)脈(uterine artery, UtA)通過其終末動(dòng)脈——分布在子宮內(nèi)膜上的螺旋動(dòng)脈向胎盤絨毛間隙輸送氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)并進(jìn)行物質(zhì)交換，以供胎兒生長發(fā)育，可間接反映子宮-胎盤-胎兒血液循環(huán)狀況。在非妊娠期和妊娠初期，UtA的血流特點(diǎn)是阻力高，舒張期頻譜波形呈駝峰樣，且常伴舒張?jiān)缙谇雄E。隨著孕齡增加，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，UtA阻力下降，舒張期血流增加，舒張?jiān)缙谇雄E消失。出現(xiàn)各種病理因素時(shí)，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞隨孕周增加而浸潤不足，子宮螺旋動(dòng)脈損傷、擴(kuò)張不夠或保持原狀，全身微小動(dòng)脈痙攣，血液處于高凝狀態(tài)，使得UtA供血不足、阻力升高，胎盤提早老化、功能不全，母體與胎兒之間難以進(jìn)行有效的物質(zhì)交換，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[15]。

母體疾病引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，UtA可較UA更早出現(xiàn)異常改變，并提示危害因素來自母體。孕晚期UtA血流監(jiān)測(cè)對(duì)高危孕婦預(yù)后評(píng)估具有重要臨床意義。ERGIN等[16]認(rèn)為UtA-RI升高且具有舒張?jiān)缙谇雄E者發(fā)生妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome, PIH)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)增加。王雅韻等[17]觀察87例中晚孕期PIH孕婦，發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局組孕婦晚孕期UtA-PI、RI、S/D顯著升高，且UtA出現(xiàn)雙側(cè)舒張?jiān)缙谇雄E者占比也明顯增加，認(rèn)為UtA-RI>0.51可作為PIH不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與UA和MCA相似，病情異常嚴(yán)重、UtA阻力異常升高時(shí)也可能出現(xiàn)UtA舒張期血流缺失或反向，高度提示預(yù)后不良[18]。

UtA舒張?jiān)缙谇雄E是評(píng)估胎兒妊娠結(jié)局的另一個(gè)重要參數(shù)，出現(xiàn)切跡者不良結(jié)局發(fā)生率較無切跡者明顯增高，且雙側(cè)UtA切跡的預(yù)測(cè)價(jià)值較單側(cè)更高[19]。

5 主動(dòng)脈峽部

主動(dòng)脈峽部(aortic isthmus, AoI)位于主動(dòng)脈弓(左鎖骨下動(dòng)脈起源)與動(dòng)脈導(dǎo)管交界處，受主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈血流雙重影響，是左右心室之間唯一的動(dòng)脈連接，其血流模式反映兩心室間輸出平衡及兩循環(huán)間的阻力差異。AoI在兩循環(huán)血流平衡中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，可快速代償胎兒缺血缺氧，啟動(dòng)“心保護(hù)效應(yīng)”[11]。早期胎盤功能不全UA血流可保持正常而AoI血流出現(xiàn)異常，故監(jiān)測(cè)AoI血流可早期發(fā)現(xiàn)胎盤功能不全。KARAKUS等[20]對(duì)74胎FGR和71胎適于胎齡兒(appropriate for gestational age infant, AGA)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)FGR組胎兒AoI的EDV和平均時(shí)間最大血流速度(time-averaged maximum velocity, TAMXV)絕對(duì)值降低；AoI-EDV與新生兒入住NICU及較低的5-min Apgar評(píng)分之間存在關(guān)聯(lián)，且AoI-EDV與FGR狀態(tài)獨(dú)立相關(guān)。通過多普勒測(cè)量胎兒AoI可早期判斷高危胎兒，并評(píng)估適當(dāng)分娩時(shí)機(jī)。

6 靜脈導(dǎo)管

靜脈導(dǎo)管(ductus venosus, DV)是胎兒外周靜脈與中央靜脈系統(tǒng)之間唯一的直接通道，通過改變自身管徑和肝內(nèi)門靜脈管徑調(diào)控血流量。正常胎兒DV血流頻譜包含3個(gè)同向波形，即心室收縮期S峰、心室舒張期D峰及心房收縮期波谷A波；其中A波最重要，受右心功能影響最大。低氧條件下，通過DV的血液分流增加，A波發(fā)生變化；出現(xiàn)A波缺失或倒置表明胎兒右心衰竭，提示胎兒宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。DV-A波可作為胎兒不良結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，但對(duì)早期評(píng)估輕度缺氧的意義不大，可能與胎兒出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)[21-22]。

7 臍靜脈

血流正常情況下臍靜脈(umbilical venous, UV)無搏動(dòng)，其血流量與DV和下腔靜脈系統(tǒng)壓力及血流量有關(guān)，反映右心功能。UV血流頻譜可作為評(píng)價(jià)胎兒健康狀況的定性指標(biāo)。各種異常因素引起壓力發(fā)生變化時(shí)，UV血流量發(fā)生改變；FGR胎兒UV血流量低于正常胎兒[23]。UV出現(xiàn)靜脈搏動(dòng)征提示胎兒右心衰竭，表明胎兒宮內(nèi)缺氧已發(fā)展到晚期階段。

8 小結(jié)

多普勒超聲無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性較高，可用于檢測(cè)UA、UtA等血流，進(jìn)而判斷胎兒循環(huán)情況。作為一個(gè)有機(jī)整體，宮內(nèi)胎兒各組織器官相互作用，出現(xiàn)異常時(shí)各血管血流動(dòng)力學(xué)均會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)改變。單一血管的參數(shù)易受多種因素影響，敏感性及特異性不定，預(yù)測(cè)價(jià)值有限。聯(lián)合多血管監(jiān)測(cè)具有高危因素的母胎可較單一血管更早發(fā)現(xiàn)胎兒異常，所獲信息更可靠，預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的價(jià)值更高。UtA-PI與UA-PSV組合可更好預(yù)測(cè)高危孕婦先兆子癇嚴(yán)重程度[24]。聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)診斷和監(jiān)測(cè)FGR，可更全面評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)，并選擇分娩時(shí)機(jī)[21]。