唐雋

(沈陽市婦幼保健院，沈陽 110014)

了解正常妊娠全身的生理改變，有助于早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠或合并內(nèi)科/外科疾病的妊娠。妊娠期的生理改變除生殖系統(tǒng)改變外，還包括呼吸系統(tǒng)變化、循環(huán)系統(tǒng)變化、消化系統(tǒng)變化、泌尿系統(tǒng)變化、血液系統(tǒng)變化、骨骼肌肉變化、皮膚生理變化以及乳房的變化等。

1 生殖系統(tǒng)改變

停經(jīng)是早期妊娠的主訴癥狀。通過檢測血人絨毛膜促性腺激素和陰式超聲可以確定妊娠部位和孕齡。

2 呼吸系統(tǒng)變化

呼吸困難(也稱呼吸不適)在妊娠期常見。除外基礎(chǔ)疾病，常常為妊娠本身所致。與非妊娠狀態(tài)相比，妊娠期間的正常呼吸道改變會引起代償性呼吸性堿中毒。

妊娠期呼吸系統(tǒng)的改變包括：膈肌抬高、功能殘氣量降低和穩(wěn)定的第1秒用力呼氣容積、通氣和呼吸驅(qū)動增加、呼吸性堿中毒和動脈氧分壓增加，以及上呼吸道系統(tǒng)改變。上呼吸道黏膜的組織學(xué)檢查可能顯示充血、腺體過度活躍、吞噬活動增加和黏多糖成分增加，妊娠女性常出現(xiàn)鼻塞和鼻出血，可能正是這些改變的結(jié)果。

在正常妊娠期間，60%～70%的女性會有呼吸困難的感覺，這種癥狀常開始于早期或中期妊娠，妊娠中期時頻率增加，然后在妊娠晚期保持適度穩(wěn)定。

妊娠生理性呼吸困難是逐漸起病。突發(fā)的呼吸困難或存在咳嗽、哮鳴音、啰音、胸痛、發(fā)熱或咯血則提示存在病理性過程，需行進(jìn)一步評估。

當(dāng)妊娠女性主訴呼吸困難時，臨床醫(yī)生應(yīng)判斷其癥狀是由基礎(chǔ)疾病還是黃體酮誘導(dǎo)的生理性過度通氣所致。

通過病史和體格檢查，大多數(shù)呼吸困難患者都可得出準(zhǔn)確診斷。針對疑似肺栓塞女性行CT肺血管造影，針對疑似為心源性呼吸困難的妊娠女性，行腦鈉肽(BNP)水平測定或超聲心動圖檢查。由于妊娠期本身就伴有D-二聚體增加，測量D-二聚對于診斷妊娠期肺栓塞的實用性有限。

3 循環(huán)系統(tǒng)變化

妊娠期最顯著的就是血容量及心輸出量增加，心率也逐漸增加。

早在妊娠4周時即開始出現(xiàn)血漿容量和紅細(xì)胞總量增加，妊娠28～34周時達(dá)到高峰，之后保持穩(wěn)定。血漿容量的增加大于紅細(xì)胞容積的增加。

妊娠期主要的血流動力學(xué)變化包括：心輸出量增加、全身血管阻力(SVR)降低、體循環(huán)血壓降低。分娩后幾分鐘心輸出量達(dá)到峰值，之后逐漸恢復(fù)至孕前水平。

臨產(chǎn)和分娩時由于焦慮、勞累、疼痛、宮縮、子宮復(fù)舊和出血，可出現(xiàn)顯著血流動力學(xué)變化。感染、出血和麻醉或鎮(zhèn)痛也會導(dǎo)致血流動力學(xué)變化。

妊娠期生理性和解剖學(xué)改變影響了對孕婦心功能的評估和解讀。心臟病孕婦的血容量與血流動力學(xué)變化增加了心力衰竭的風(fēng)險。

4 消化系統(tǒng)的變化

妊娠期出現(xiàn)的常見口腔疾病包括牙齦炎、牙齒松動或侵蝕、口腔牙齦病變、齲齒。少數(shù)孕婦牙齦出現(xiàn)血管灶性擴張，即妊娠齦瘤，分娩后自然消失。

由于食管下段括約肌壓力降低和括約肌的適應(yīng)反應(yīng)受抑制，妊娠期胃食管反流常見，產(chǎn)后緩解。膽囊排空時間延長，膽汁稍黏稠使膽汁淤積，易誘發(fā)膽囊炎和膽石癥。

由于激素水平改變(孕酮濃度增加)引起腸蠕動緩慢以及逐漸增大的子宮引起腸壓迫常導(dǎo)致妊娠期腹脹和便秘。腸蠕動減弱加之直腸靜脈壓增高，妊娠期容易發(fā)生痔瘡或原有痔瘡加重，便秘可加重這些癥狀。因此，建議充分補水和富含纖維的飲食。

妊娠期發(fā)生的絕大多數(shù)胃腸道改變可在分娩后緩解，可進(jìn)行支持性治療。然而，當(dāng)出現(xiàn)膽石性胰腺炎、闌尾炎、膽石癥合并膽囊炎、急性肝炎等疾病時，需立即胃腸道專家會診。

5 泌尿系統(tǒng)生理改變

激素作用、增大子宮壓迫及輸尿管壁內(nèi)在變化可引起妊娠期生理性輸尿管擴張，右側(cè)輸尿管常受右旋子宮壓迫，可致腎盂積水。妊娠期腎臟體積也將增加。

妊娠期腎小球濾過率(G F R)和腎血流量(RPF）顯著增加，引起血清肌酐濃度生理性下降。妊娠期G F R增加，而腎小管對葡萄糖重吸收能力未相應(yīng)增加，約15%孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿，應(yīng)注意與糖尿病鑒別。

尿頻和夜尿增多是最常見的妊娠相關(guān)主訴癥狀，但通常不需要特異性治療。

6 血液系統(tǒng)改變

妊娠期最主要的血液學(xué)改變?yōu)檠萘吭黾?、生理性貧血、中性粒?xì)胞增多、輕度血小板減少、凝血因子增加和纖維蛋白溶解減少。

血漿容量在妊娠6～12周增加10%～15%，至32～34周達(dá)高峰，此后僅輕度增加。紅細(xì)胞總量在妊娠8～10周開始增加，到妊娠末紅細(xì)胞容量穩(wěn)定增加，比非妊娠女性可高出20%～30% (250～450 mL)。相對于血紅蛋白容量和紅細(xì)胞容量的增加，血漿容量增加更多，導(dǎo)致觀察到的健康妊娠女性血紅蛋白水平輕度下降(即妊娠期生理性或稀釋性貧血)。美國疾病預(yù)防和控制中心(C D C)將貧血定義為在早期和晚期妊娠血紅蛋 白＜110 g/L，中期妊娠血紅蛋白＜105 g/L。

中性粒細(xì)胞計數(shù)在妊娠的第2個月開始增多，到中期妊娠或晚期妊娠時進(jìn)入平臺期，此時總白細(xì)胞計數(shù)的范圍為（9 000～15 000）×109/L，注意勿視為炎癥或感染相關(guān)的白細(xì)胞增多。絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)沒有變化。

妊娠女性平均血小板計數(shù)與健康非妊娠女性相比可能會有輕度降低，但大部分都有正常的血小板計數(shù)。

妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，凝血因子Ⅺ和ⅩⅢ降低。凝血時間無明顯變化。血漿纖維蛋白原含量增加。數(shù)種凝血因子的循環(huán)水平發(fā)生改變，導(dǎo)致相對的促血栓形成狀態(tài)，是預(yù)防圍產(chǎn)期出血的一種重要機制。

7 肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)的疼痛

妊娠相關(guān)的體重改變、體型改變和激素改變可引起肌肉骨骼相應(yīng)變化，包括脊柱前凸和關(guān)節(jié)松弛。妊娠幾乎不會影響脊柱彎曲的進(jìn)展，當(dāng)脊柱側(cè)凸已治療或比較輕微時也不會影響妊娠結(jié)局。

腰痛是妊娠期間的常見主訴。常常由機械因素引起，而非椎間盤突出。建議對妊娠期的腰痛采用非藥物性干預(yù)，而非手術(shù)或藥物治療。如果需要藥物治療，對乙酰氨基酚是安全且有效的初始選擇。

對于恥骨聯(lián)合相關(guān)的疼痛，建議采用保守干預(yù)措施(以側(cè)臥位休息、使用支架或腰帶支撐骨盆、使用助行器移動以及分級鍛煉方案)。

髖部疼痛可能是因為骨壞死(一種慢性進(jìn)展性疾病，可能需要積極治療)或一過性特發(fā)性骨質(zhì)疏松(一般在8～12個月內(nèi)緩解，應(yīng)進(jìn)行保守治療)。

腿部痛性痙攣在妊娠女性中很常見。建議進(jìn)行非藥物干預(yù)，例如腓腸肌拉伸。

8 皮膚的生理變化

幾乎所有妊娠女性都會出現(xiàn)一定程度的皮膚色素沉著增加。斑(黃褐斑或妊娠面斑)是最有損美觀的色素改變，在妊娠女性中的發(fā)生率高達(dá)75%。妊娠引起的斑通常在1年內(nèi)消退。

雌激素和其他因素可導(dǎo)致妊娠期血管擴張和增生。蜘蛛狀血管瘤、掌紅斑、靜脈曲張、面部潮紅和水腫是常見表現(xiàn)。妊娠期間，毛細(xì)血管擴張和血管瘤樣結(jié)構(gòu)可能發(fā)生或擴大。

妊娠紋(牽拉痕)是結(jié)締組織變化所致，在腹部、乳房和大腿上最明顯，但也可發(fā)生在腰部、臀部和上臂。妊娠紋的發(fā)生有遺傳易感性。雖然妊娠紋會在產(chǎn)后變淡，但不會消失。尚無有效的預(yù)防或治療方法。

妊娠女性的瘙癢可能是生理性的，與妊娠前已有疾病發(fā)作有關(guān)，或與妊娠特有皮膚病有關(guān)。外用類固醇、抗組胺藥和/或紫外線(UVB)治療有助于緩解癥狀。

多毛癥在妊娠期間增加。頭皮頭發(fā)變厚，但發(fā)際線可能后退。產(chǎn)后暫時脫發(fā)很常見(休止期脫發(fā))。

妊娠期間，指(趾)甲生長加快。可能發(fā)生的變化包括出現(xiàn)橫溝、甲下角化、遠(yuǎn)端甲剝離和黑甲。指(趾)甲板可能變軟或變脆。

9 乳房的改變

人乳房的發(fā)育啟始于胚胎期，青春期腺體開始成熟，隨著妊娠和哺乳使乳腺達(dá)到完全分化。妊娠早期乳房開始增大，充血明顯，孕婦自覺乳房發(fā)脹是妊娠早期常見表現(xiàn)。隨著乳腺腺泡增生導(dǎo)致乳腺增大并出現(xiàn)結(jié)節(jié)。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈顏色加深，周圍可見蒙氏結(jié)節(jié)。

正常的導(dǎo)管發(fā)育需要雌激素和孕激素的共同作用。孕激素能夠協(xié)同雌激素，通過乳腺上皮細(xì)胞的特異性受體發(fā)揮調(diào)節(jié)乳房發(fā)育的作用。妊娠期乳房腺體完全分化形成分泌性腺泡，特點是能夠合成、分泌乳蛋白和脂質(zhì)。妊娠期大量的雌、孕激素抑制乳汁生成，產(chǎn)后胎盤娩出，雌、孕激素水平迅速下降，新生兒吸吮乳頭，乳汁分泌。