付秋月 王小平

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250300）

“腎生血”一詞出典于清代沈金鰲的《傷寒論綱目》，“腎血虛”一詞首見于清代嶺南名醫(yī)梁玉瑜的《醫(yī)學答問》，現(xiàn)行中醫(yī)教材中少有記載。腎主水，主藏精生髓化血，乃生氣之源、陰陽之根，為生血之始、行血之初、清血之根[1]，腎臟的生理機能與血液的功能發(fā)揮密切相關(guān)。腎臟病變可影響血的生成而導致血虛證，反之血液虧損又可因血不養(yǎng)腎而引起腎血虛證?；诖?，本文深入探究“腎生血”理論來源、生理基礎，系統(tǒng)闡述血虛從腎論治之法及腎血虛證的病變特點及其兼證，旨在豐富中醫(yī)治療血液病的臟腑辨治體系。

1 “腎生血”理論來源

《傷寒論綱目·熱入血室》曰：“肝藏血，腎生血，心主血，脾統(tǒng)血，而其源則匯于沖，沖起腎下，與腎貼近，血之由沖而出者，即如由腎而生，故曰腎生血……血必由源而出，不有源，則無根?！边@里的“沖”，即指沖脈，沖脈與少陰之大絡起于腎下。腎中元精元氣旺盛，則沖脈血海滿溢。如《雜病源流犀燭·沖脈病源流》曰：“故沖則獨主血海，而其所以主血海，以其為先天精氣之主?！币陨蟽?nèi)容指出，血由沖脈而出，源頭在腎，腎為生血之根源。

2 “腎生血”的生理基礎

2.1 腎藏精生髓，精化血，髓生血 中醫(yī)學認為氣血根源于腎中元精，腎精能直接化生血液。如《侶山堂類辯·痘論》曰：“腎為水臟，主藏精而化血，又為生氣之原?！毖材茏甜B(yǎng)腎精，故有“精血同源”之說。中醫(yī)學于內(nèi)經(jīng)時代即認識到骨髓與血液在生理病理上的密切聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“精成而腦髓生……血氣乃行?！彼铦M則血液充沛，反之腎虛髓虧則血枯?，F(xiàn)代醫(yī)學亦發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)含造血干細胞?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸澳I藏骨髓之氣也?！蹦I貯藏髓液于骨內(nèi)以造血，闡明腎可通過影響骨髓的造血功能從而對血液的生成起到主宰作用?，F(xiàn)代醫(yī)學亦發(fā)現(xiàn)腎臟合成的促紅細胞生成素、腎上腺皮質(zhì)激素等具有刺激并調(diào)節(jié)骨髓生成紅細胞的功能[2]。

2.2 腎主水，津血互化以生血 《本草問答》曰：“血者，腎中之津液?！比梭w水液進入胞中化身為尿液，注入脈道化身為血液，營養(yǎng)全身的臟腑肌腠，因此血液也是腎所主之水的一部分[3]?！读_氏會約醫(yī)鏡·論失血》云：“蓋血即水也，腎主水，水化為液、為痰、為唾、為血，皆屬陰也?！蹦I通過參與津液代謝過程，攝取其中的精微物質(zhì)，并為血液化生的原材料[4]?！吨T病源候論·膀胱病候》云：“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈?！苯蛞撼鲇谥薪?，歸于膀胱，經(jīng)腎陽氣化分泌津中之清者滲入脈中，不斷化血并維持血量充沛。《靈樞·決氣》云：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”提示津液注入骨內(nèi)化為膏為髓，并在骨中化成血液[5]。若津液虧虛則將導致“腎臟燥涼，髓枯血少”（《校注醫(yī)醇賸義·秋燥》）。

2.3 腎乃生氣之源，氣能生血、行血 《醫(yī)學研悅·病機》曰：“腎屬水，乃生氣之原，若男女交接不時，施泄無度，則元氣傷，元氣一傷，則根本枯槁矣?！蹦I為生氣之源，腎中元氣由腎精所化，主持諸氣，為“水火之根，氣血之母”（《馮氏錦囊秘錄》），總司全身氣機和氣化。腎臟也有助于肺部吸入清氣以保持吸氣深度?，F(xiàn)代醫(yī)學證實腎臟可通過促紅細胞生成素影響呼吸，從而影響到一身之氣的生成與運行[6]?！夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛……血管無氣，必停留而瘀?！蹦I中元氣的規(guī)律施行保障一身血液的循環(huán)流動。若元氣溫煦、推動功能下降，運血無力則血液循環(huán)受阻，停滯成瘀并阻礙新血的生成。營氣隸屬于氣，布散運行根于下焦元氣，行于脈中，乃血液化生之重要來源[7]。《類經(jīng)·癰疽》注曰：“中焦出氣如露，營氣也”，營氣“上注溪谷而滲孫脈”，與津液一起化血。

2.4 腎為陰陽之根，陰陽調(diào)和以生血 血的生化以腎陽為本。《環(huán)溪草堂醫(yī)案》云：“此火足則氣旺，而后陰生血長?！贝嘶馂檎婊?、腎陽，腎陽資助肝陽，推動肝木化生清血。腎精元陰“命門之真陰”是血液生成過程中“變化而赤”的最根本的物質(zhì)基礎[8]。楊時泰謂：“腎水之陰，即營血之母?！爆F(xiàn)代醫(yī)學亦認為紅細胞中的血紅蛋白為血液中的染色劑。紅細胞來源于造血干細胞，由腎中陰精所化生，并適時施瀉于血脈之中，將脈中血液“化赤”呈紅色[9]。腎為木臟之母，肝藏陰血，有賴于腎水的資助?！端仂`微蘊·吐血解》曰：“腎水溫升，則化肝血?！备侮幍媚I中真陰之氣資助方可正常發(fā)揮肝生血氣的功能。肝陽亦賴腎陽的溫煦涵養(yǎng)，肝木得榮，可防肝脈寒滯無以化血?！端貑枒医狻ゐB(yǎng)生》曰：“腎氣溫升，化生肝木”，木溫則血和。

3 血虛從腎論治之法

血屬陰，難成易虧。由前文可知腎精、腎氣、腎陽、腎陰及津液在血液的生成中發(fā)揮重要作用，因此腎臟病變可影響血液的生成而導致血虛證。由腎系疾病造成的血虛證，臨床治療時應以從腎論治為基本原則，并以益腎養(yǎng)血為治療大法。

3.1 填精益髓以資血 腎中精髓是化血的本源物質(zhì)，精髓受損將導致氣血虛衰，宜補益精髓以養(yǎng)血。然而在臨床實踐中，補益藥的分類中有補陰、補陽、補氣、補血藥之分，卻沒有單獨列出補精藥；方劑學中也有補陰、補陽、補氣、補血之方，但補精之方也不在掌握要求之中。事實上，補精藥雖無單列，卻分散在補陰、補陽、補氣、補血藥中。補腎精的代表方為《景岳全書·新方八略》中的左歸丸，方中重用熟地黃益精填髓，山藥固精補脾，山萸肉澀精滋腎，龜鹿二膠峻補精髓，諸藥合菟絲子、川牛膝共奏填腎精益精髓之效。孫偉正團隊用二十年臨床實踐證明基于左歸丸合右歸丸化裁而成的補腎生髓顆粒能夠改善再生障礙性貧血患者的中醫(yī)證候[10]。

3.2 補益腎氣以養(yǎng)血 氣與血皆源于后天水谷，可彼此轉(zhuǎn)化，血為氣母，氣能生血，當腎氣不足時則無力激發(fā)各臟腑化血，引發(fā)血虛病變。吳昆云：“有形之血不能自生，生于無形之氣故也?！惫蕦τ谀I氣衰退而引起的血虛證可采用補益腎氣補血法，該法代表方有《金匱要略》中的腎氣丸。如柯琴所云：“血自……腎來者，腎氣丸主之。此補血之大法也?！敝档脧娬{(diào)的是，他臟氣虛，一般采用參芪、補中益氣湯等補氣方藥，然腎氣虛用一般補氣方藥療效欠佳。腎內(nèi)含元陰元陽，腎氣虛伴隨陰陽兩方面的不足，在治療上僅補陽則耗陰，只補陰則傷陽。正如《靈樞·終始》所曰：“少氣者……則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。”故應于補陰藥中佐以補陽藥為是，即如腎氣丸，納桂附于大堆滋陰劑之中，腎陰在腎陽少火溫蒸之下，氤氳化為腎氣。

3.3 溫腎陽、滋腎陰以生血 元陰、元陽為氣血之根?！吨嗅t(yī)辭典》載：“若元陰元陽虛損，則不能推動、滋助氣血之生化，可致氣血不足，全身虛衰?！毖旱纳呻x不開元陽的激發(fā)、推動，元陰的抑制、潤養(yǎng)，由腎之陰陽虧虛引起的血虛證宜采取滋腎陰、溫腎陽補血法。《周慎齋遺書·陰陽臟腑》曰：“大凡一身只陰陽二氣，陽氣生發(fā)，陰氣皆化為血，陽氣不足，陰氣皆化為火?！标枤獾臏仂阏艋饔檬茄夯膭恿?，陽氣充足，陰氣才能正常化血。五臟化血的動力根源于腎陽，“陽虛不能生血”，法當補腎陽以促生血，組方以明代張介賓的右歸丸、右歸飲為首選。臨床治療血虛證兼腎陽虛患者，可在補血的基礎上加鹿茸粉、肉桂粉少量，意在火中生血，有促進和鼓舞血液生成的作用，可提升療效[11]。

《醫(yī)門法律·先哲格言》記載了虞天民的論述：“血虛即陰虛，止可用四物，決不可用參芪之類，殊不知血脫益氣，古圣人之法也?！┱骊幪撜邔閯跇O，參芪固不可用，恐其不能抵當，而反益其病耳，非血虛者之所忌也?！毖撚赡I中真陰虧損所致者，只可用四物湯類滋陰養(yǎng)血，不可再用參芪竭耗其陰?！夺t(yī)貫·陰虛發(fā)熱論》亦載：“蓋因陰字認不真，誤以血為陰耳，當作腎中之真陰，即先天也。”趙獻可進一步指出真陰不足所致的血虛與一般陰血虧損型血虛不同，簡單補血是不充分的，唯有補益腎中先天元陰才能奏效。此類血虛證在臨床上常見的疾病有癌癥化療所見的白細胞低下、再生障礙性貧血等，屬傷及“命門之真陰”類血液疾病。治療此類血虛證代表方有宋代錢乙的六味地黃丸、明代張介賓的左歸丸及《醫(yī)便》中的二至丸等，通過滋補腎陰以促生血。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)滋補腎陰與平補腎陽藥物具有刺激骨髓巨核細胞發(fā)育成熟的效應，藥如熟地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菟絲子、補骨脂、龜甲、阿膠、何首烏、巴戟天、仙茅、淫羊藿、紫河車等[12]。

4 腎血虛證的臨床表現(xiàn)及兼見的其他證候

4.1 腎血虛證的病變特點 中醫(yī)教材中對“腎血”概念鮮有記載?！吧普卟豢傻靡?，惡者可見”（《素問·玉機真臟論》）是中醫(yī)學的觀點，腎血的存在往往只在“惡”，即病態(tài)下容易體現(xiàn)出來。李中梓謂：“不嗽而血從絡出，此腎血也?！绷峙迩僬f：“痰唾雜紅點紅絲者腎血?！?/p>

“腎血虛”一詞首見于清代嶺南名醫(yī)梁玉瑜的《醫(yī)學答問》，“大便秘結(jié)二三日出一次者，多是實熱，間有腎血虛”，腎司二便，腎血虛失于濡養(yǎng)則見便秘。《素問經(jīng)注節(jié)解》中論述腎血虛則云“尺脈澀而不應”?！夺t(yī)學心悟雜癥要義·尿血》云：“治腎血者，用枸杞子、地骨皮、沙菀子、五味核、淡菜、龜膠以柔養(yǎng)之?！薄短m臺軌范·通治方》記載明代邵應節(jié)之方：“七寶美髯丹……此補腎血之方?！碧崾灸I血虛證可以選用上述藥物與方劑治療。由上可見腎血虛證有其常見的證、脈、方、藥，有別于心血虛的心悸、失眠，肝血不足的眼睛干澀、視力下降。腎血虛的典型表現(xiàn)有白發(fā)或毛、發(fā)脫落，耳鳴或耳聾，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、痛經(jīng)，不孕（或）男子不育，腰膝酸軟無力，面色淡白或萎黃，唇舌色淡，脈澀細弱[13]。本證可因房勞過度而耗傷精血，或崩漏，或久病傷及營血等引起；也可因脾失健運，生血之源不足而導致。此證當以補血益腎為治療原則，以四物湯、七寶美髯丹（《蘭臺軌范》）、左歸丸等為治療基礎方。

4.2 腎血虛證常合并有腎精虧虛 精血同根互化，皆屬于陰，腎精與腎血常相兼發(fā)病，彼此互相累及，因而腎血虛證常伴有腎精虧耗。如《傷寒雜病論》曰：“夫失精家……目眩，發(fā)落。”腎精不足引起氣血虛衰，血不養(yǎng)腎則腎血虛，毛發(fā)失于精血滋養(yǎng)則枯落。反之腎血不足又可因血不養(yǎng)精而引起腎精虧損。腎血與陰精相互資助，故腎血虛者常伴有腎精不足之證。腎血虛證病變特點除有面色淡白、舌淡脈細等一般血虛表現(xiàn)外，還常見腰膝酸軟、耳鳴耳聾、白發(fā)脫發(fā)、月經(jīng)病變及生殖機能減退或喪失等腎精衰減癥狀。

4.3 腎血虛證常伴隨腎陰虛 腎血、腎陰性質(zhì)屬陰，腎血虛證與腎陰虛證均含陰液不足，濡養(yǎng)功能下降的病理特征。腎陰為五臟陰氣之本，因強調(diào)腎陰的重要性，醫(yī)家大都只知腎陰虛而忽略腎血虛。腎血虛證與腎陰虛證的表現(xiàn)都包括耳鳴或耳聾，白發(fā)或毛、發(fā)脫落，腰膝酸軟無力等腎臟失于滋養(yǎng)的特征，兩者不同的是前者具有面白無華、月經(jīng)過少等典型的血虛癥狀，后者呈現(xiàn)骨蒸潮熱、脈細數(shù)等陰虛現(xiàn)象?？梢娔I血虛與腎陰虛有別，前者屬血虛失榮失養(yǎng)而無熱象；后者為腎氣中屬陰的部分虛少，不能制陽而出現(xiàn)典型的陰虛熱象。若腎血虛同時兼見熱象，應為血虛既久損及陰分，陰虛內(nèi)熱，或血虛合并感邪所致也[14]。

4.4 腎血虛證常并存腎氣虛 “血為氣之守”，腎血虛證可伴隨腎氣虛損癥狀，即腎血虛證也可表現(xiàn)有腎氣不固或腎不納氣的病理特點。明代李梴曰：“腎有兩枚，納氣、收血、化精?！逼洹笆昭睂嵵改I之納氣在血液運行中的固攝作用[15]。腎不收血可見血溢脈外，導致機體上部出血?！夺t(yī)貫·吐血論》曰：“吐血多起于咳嗽……余謂咳嗽咯唾皆出腎?！蹦I中元氣虛衰以致無權(quán)攝納，氣不歸腎，血隨氣逆則見吐血、咯血及唾血等病理表現(xiàn)，久而失血量多則形成腎血虛證。《周慎齋遺書·血崩》云：“凡血崩……先少后多者腎虛。”清代程國齡曰：“在溺前乃與溺俱出者也……其中有腎血焉?！蹦I氣虧于下不能固攝血液引起機體下部出血，日久不愈則發(fā)展為腎血虛證。以上所述腎血虛由腎不納氣及腎氣不固牽累而致，因此腎血虛證常合并有咯血唾血、崩漏及尿血等腎氣不足的病理表現(xiàn)。

5 結(jié)語

綜上所述，腎精、腎氣、腎陰、腎陽及津液在血液的生成中發(fā)揮重要作用，因此腎臟病變可影響血的生成而導致血虛證，提示臨證治療血虛證時可從腎臟論治：填精益髓以資血，補益腎氣以養(yǎng)血，滋腎陰、溫腎陽以生血。腎臟衰退可產(chǎn)生血虛證，反之血液虧損又可因血不養(yǎng)腎而引起腎血虛證，腎血虛證的病變特點在于骨、耳、發(fā)等失于濡養(yǎng)而導致的腰膝酸軟、耳鳴耳聾、白發(fā)脫發(fā)等，且與腎精虛、腎陰虛、腎氣虛等證并存?！澳I生血”理論豐富了腎臟系統(tǒng)的辨證論治體系，也拓展了血虛類病證的臟腑辨治思路?！澳I生血”及腎血虛證這個命題，具有鮮明的臨床應用價值，有待進一步深入探討。