陳騰飛 劉清泉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

《傷寒論》為漢末張仲景感于傷寒流行，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)而作，扶正祛邪思想貫穿始終，其中“存津液”是扶正思想的重要體現(xiàn)［1-2］，陳修園在其《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中總結(jié)《傷寒論》核心思想時(shí)說(shuō)“長(zhǎng)沙論，嘆高堅(jiān)，存津液，是真詮”，繼而又提煉總結(jié)為“保胃氣”“存津液”［3］。筆者在危重癥救治的臨床中發(fā)現(xiàn)，張仲景“存津液”思想在現(xiàn)代危重癥救治中具有非常重要的啟示意義。液體治療是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的重要內(nèi)容，但針對(duì)每一位患者，如何精準(zhǔn)地實(shí)施液體治療，使其能獲得最大的受益，仍然是亟待研究的臨床問(wèn)題。張仲景的津液觀可概括為：“存津液”貫穿始終；“測(cè)津液”時(shí)時(shí)進(jìn)行；“補(bǔ)津液”徐緩有度；“化津液”可借藥力；“察津液”以斷預(yù)后，而其核心始終圍繞著人體的“氣化”功能的強(qiáng)弱，進(jìn)行津液的動(dòng)態(tài)調(diào)控。張仲景充滿整體性和恒動(dòng)性的津液觀理念，可以給我們提供一個(gè)新的角度，認(rèn)識(shí)ICU的液體治療。以下詳述之。

1 論張仲景的“津液觀”

1.1 “存津液”貫穿始終 “存津液”的治療理念在《傷寒雜病論》中貫穿始終，主要體現(xiàn)在［4-7］：1）不可過(guò)汗、過(guò)下、過(guò)吐，以傷及津液。如在使用麻黃湯、大青龍湯取汗以解外邪之時(shí)，張仲景都反復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)分次少服，得汗即止后服，“不可令如水流漓”，一旦如水流漓，病必不除。2）不可延誤瀉下時(shí)機(jī)。在陽(yáng)明病篇和少陰病篇，分別有“三急下”證，即通過(guò)及時(shí)的瀉下以釜底抽薪，阻斷邪熱對(duì)于津液的整體消耗。3）發(fā)汗時(shí)采用藥食以滋養(yǎng)汗源。如服用桂枝湯后，啜熱稀粥以補(bǔ)充津液，滋養(yǎng)汗源，全書(shū)中的大多數(shù)方劑使用大棗、甘草甘濡脾胃陰津之品。

張仲景將“存津液”貫穿始終，有其深刻的原因?！秱摗分姓撌鲋膊。瑸閲?yán)重的感染性疾病，此類(lèi)疾病不能等同于普通的受寒感冒，可以一汗而解。大多數(shù)患者需要經(jīng)歷一定的病程，少則七日，多則十余日。在整個(gè)疾病過(guò)程中津液的損耗途徑有三：1）疾病過(guò)程中的發(fā)熱癥狀，邪熱內(nèi)盛狀態(tài)，會(huì)對(duì)津液產(chǎn)生消耗。2）少陽(yáng)階段證的嘔吐癥狀，三陰證階段中的下利、嘔吐癥狀，都會(huì)加速津液的消耗。3）汗、吐、下三法的每一次使用，都會(huì)在祛邪的同時(shí)損耗津液，而出于治療的需要，上述3法可能需多次使用。津液的消耗有以上3種途徑，但在張仲景的時(shí)代補(bǔ)液的途徑只有一種——口服補(bǔ)液。但在疾病過(guò)程中，患者常伴有不同程度的胃腸功能障礙，輕則不欲飲食、痞滿、嘔噦，重則結(jié)胸、腑實(shí)、嘔吐、下利、便血。胃腸功能障礙導(dǎo)致飲食俱廢，使口服補(bǔ)液受限。因此，張仲景必須在疾病治療始終都貫穿著“存津液”的思想［8］。

1.2 “測(cè)津液”時(shí)時(shí)進(jìn)行 張仲景在外感重癥治療中時(shí)刻進(jìn)行“測(cè)津液”盈虛之工作。張仲景“測(cè)津液”之法，主要通過(guò)觀察汗出、小便、大便、飲水量等來(lái)實(shí)現(xiàn)，在《陽(yáng)明病篇》中說(shuō)“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也”，此即通過(guò)汗出多少來(lái)判斷津液之盈虛。在《太陽(yáng)病篇》中說(shuō)“小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”，即通過(guò)監(jiān)測(cè)小便的量來(lái)測(cè)定津液之盈虛?！痘魜y病篇》中說(shuō)“惡寒脈微，而復(fù)利，利止，亡血也”，此即通過(guò)下利的量的變化測(cè)定津液之盈虛。測(cè)定津液的盈虛，是為了觀察患者的正邪狀態(tài)，為判斷預(yù)后和進(jìn)一步制訂救治方案提供參考［9］。

1.3 “補(bǔ)津液”徐緩有度 仲景之年代，補(bǔ)充津液，僅有口服這唯一方法，但并不因?yàn)橥緩接邢薅铀傺a(bǔ)充津液速度，反而極力提倡緩緩補(bǔ)充津液之方法。如其云“其不曉病者，但聞病飲水自愈，小渴者乃強(qiáng)與飲之，因其為禍，不可復(fù)數(shù)也”，說(shuō)明過(guò)多飲水補(bǔ)充津液之害。其緣由則在前段進(jìn)行了解釋?zhuān)骸胺驳脮r(shí)氣病，至五六日，而渴欲飲水，飲不能多，不當(dāng)與也。何者，以腹中熱尚少，不能消之，便更與人作病也”。此時(shí)尚不需要那么多津液，且病時(shí)，胃腸功能并不十分健全，與之飲水過(guò)多，反而造成水飲內(nèi)停等其他變癥［10］。

仲景所提倡的正確做法為“至七八日，大渴欲飲水者，猶當(dāng)依證而與之。與之常令不足，勿極意也，言能飲一斗，與五升”。即控制性地補(bǔ)充津液，寧緩勿急，寧分次給，勿一次過(guò)量。而且還觀察到一些臨床變化，提示水液補(bǔ)充過(guò)快過(guò)多，“若飲而腹?jié)M，小便不利，若喘若噦，不可與之也”。這里“腹?jié)M”和“噦”是消化系統(tǒng)的不適表現(xiàn)，“小便不利”是泌尿系統(tǒng)之表現(xiàn)，“喘”為心肺系統(tǒng)之表現(xiàn)，此必是在床旁細(xì)致、全程觀察調(diào)護(hù)才能捕捉到的細(xì)微表現(xiàn)。

除外以上總論之?dāng)⑹?，在各論中也有述及補(bǔ)充津液應(yīng)徐應(yīng)緩。如在太陽(yáng)病篇說(shuō)“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，此時(shí)即提到“少少與飲之”，又有“發(fā)汗后，飲水多者必喘”之告誡。

1.4 “化津液”可借藥力 仲景在書(shū)中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充津液應(yīng)緩緩有度，同時(shí)在臨證中，遇到因補(bǔ)充津液不當(dāng)，而致津液停聚，變生他病，也有相應(yīng)處理救逆之方法。仲景布散津液之方藥頗多，依據(jù)伴見(jiàn)癥狀不同而各異。

小青龍湯疾病導(dǎo)致的津液停聚不能布散，癥見(jiàn)“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者”，其病包含了現(xiàn)在的肺源性心臟病。五苓散汗后而渴，多飲水卻非自愈者，出現(xiàn)了“脈浮，小便不利，微熱消渴”；也用于津液應(yīng)從汗解，卻被不當(dāng)?shù)奈锢斫禍兀ㄒ岳渌疂栔艄嘀┳瓒?，出現(xiàn)煩躁加重，“肉上粟起，意欲飲水，反不渴者”，而用文蛤散后不能緩解時(shí)；用于渴欲飲水，水入即吐之水逆證；用于瀉心湯不能解決的痞證，“渴而口燥煩，小便不利”。茯苓甘草湯，用于水停心下，表現(xiàn)為“厥而心下悸”。小柴胡湯用于陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔，達(dá)到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。真武湯用于少陰病之小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，為有水氣。以上即是仲景用到的主要的輸布津液的方藥，其中又以五苓散功效最偉，應(yīng)用最多［11］。

1.5 “察津液”以斷預(yù)后 觀察監(jiān)測(cè)尿量及飲水、汗出情況以推斷疾病之預(yù)后，是仲景津液觀的重要體現(xiàn)。如在《傷寒例》中說(shuō)“至有不肯出汗，服三劑乃解。若汗不出者，死病也”，這是通過(guò)服藥后是否汗出判斷疾病之預(yù)后?！叭麸嫸?jié)M，小便不利，若喘若噦，不可與之也。忽然大汗出，是為自愈也”，這是通過(guò)自行汗解，來(lái)判斷疾病向愈?！俺咧忻}微，此里虛也，須表里實(shí)，津液自和，便汗出愈”，這是對(duì)于里虛不宜發(fā)汗者，待到里氣充實(shí)后，自行汗解而愈的?！皞南掠兴畾猓榷⒋?，發(fā)熱不渴，服湯（小青龍湯）已渴者，此寒去欲解也”，從不渴變?yōu)榭识?，這一對(duì)水液的需求變化，來(lái)判斷病將解除。再如109條“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解”，通過(guò)觀察到自汗出、小便數(shù)，知其病將愈?！靶”悴焕?，心中懊惱，身必發(fā)黃”“額上微汗出，而小便不利者”亦發(fā)黃，此亦是通過(guò)津液之走勢(shì)，預(yù)測(cè)疾病之轉(zhuǎn)歸。再如陽(yáng)明病火劫傷陰動(dòng)血后，若“小便利者，其人可治”，此固然是通過(guò)小便以判斷津液之充盈與否，亦是對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角的“腎臟功能”的判定［9，12］。

2 仲景“津液觀”對(duì)重癥醫(yī)學(xué)之啟示意義

2.1 “津液”與“輸液”之辨 但張仲景所注重之“津液”，尚有別于現(xiàn)代輸液治療之“液”。何謂“津液”？《靈樞》云“汗出涔涔是謂津；谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液”；又云“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，為其津，其流而不行者為液”?！鹅`樞》對(duì)于津液之描述，使用了“出”“注”“走”“充”“流”等一系列動(dòng)詞。揣摩經(jīng)義可知，“津液”與所補(bǔ)“液”之區(qū)別，在于是否具有“氣化”“流動(dòng)”之性?，F(xiàn)在ICU治療所補(bǔ)之“液”只有經(jīng)人體陽(yáng)氣之“氣化”作用轉(zhuǎn)化為具有“流動(dòng)”之性，可外出肌腠、內(nèi)濡骨髓臟腑，方能稱之為“津液”。

2.2 重癥救治應(yīng)注意“存津液”“存津液”在現(xiàn)代重癥疾病治療中亦具有重要指導(dǎo)意義。重癥醫(yī)學(xué)在先進(jìn)的“醫(yī)療監(jiān)護(hù)”之下，可以快速補(bǔ)液治療和糾正電解質(zhì)紊亂，這種先進(jìn)的治療會(huì)造成一種假象，認(rèn)為“慎汗慎下，以知為度”不再那么重要。認(rèn)為在現(xiàn)代ICU液體治療支撐之下，可以峻汗、峻下以攻逐邪氣。邪氣之祛除，非能一汗而解或一下而解，需待人體正氣來(lái)復(fù)以抗邪。若極力攻邪，徒傷津液。而“補(bǔ)液”并不能等同于“補(bǔ)津液”。當(dāng)汗、下對(duì)于正氣充沛的人，只是急性的津液損失，人體氣化功能尚未受損，補(bǔ)液之后可以迅速被“氣化”達(dá)到滋養(yǎng)津液的目的。但收入ICU之重癥患者，往往因初病時(shí)已自行屢屢發(fā)汗（發(fā)熱患者自行服用解熱藥物較普遍），而因病所致之嘔惡、納呆已導(dǎo)致津液生化乏源。此時(shí)縱使有快速靜脈補(bǔ)液，所補(bǔ)之“液”能否轉(zhuǎn)化為有生理作用之“津液”尚未知。所以在治療中，仍應(yīng)極力避免不恰當(dāng)?shù)闹委?，時(shí)刻有顧護(hù)津液之理念。

2.3 “輸液治療”不應(yīng)超過(guò)人體的“氣化功能”“氣化”理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要內(nèi)容，水液攝入后的吸收和排泄，與“氣化功能”關(guān)系最為密切，如津化為汗、津液化尿、化涕、化唾、化淚等，在此過(guò)程中五臟六腑、四肢百骸靠氣化得到滋養(yǎng)和生長(zhǎng)［14］，氣化功能存在極限，而液體治療是無(wú)限的。液體復(fù)蘇是ICU重要的搶救手段，重癥患者初入ICU時(shí)常因津液枯涸而急需進(jìn)行津液復(fù)蘇，從而防止病情由傷津液向耗營(yíng)血之進(jìn)展。關(guān)于感染性休克早期液體復(fù)蘇時(shí)，有6 h的復(fù)蘇目標(biāo)，但是在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的同時(shí)忽視了人體對(duì)于補(bǔ)液治療的耐受情況。當(dāng)過(guò)多的液體輸入體內(nèi)，不能被有效利用時(shí)，便會(huì)化為“濕”邪、“飲”邪、“痰”邪，從而加重病情，甚至提升死亡率。由仲景的實(shí)踐認(rèn)識(shí)可知，保護(hù)人體的“氣化功能”（水液代謝能力），不要隨便超出人體“氣化功能”的極限，這對(duì)于危重癥治療是非常重要的。在后續(xù)膿毒性休克指南的修訂中，逐漸意識(shí)到了這一弊端，對(duì)于液體復(fù)蘇不再單純強(qiáng)調(diào)“快速”和“足量”，而提出了“限制性的液體復(fù)蘇”理念［13］。

2.4 危重患者的治療應(yīng)關(guān)注“氣化功能”“氣化功能”，實(shí)關(guān)乎元?dú)馀c元陽(yáng)，水液的代謝是“氣化功能”的重要體現(xiàn)，中醫(yī)在描述水液的氣化過(guò)程時(shí)提到了“胃、脾、肺、水道、膀胱”等臟腑，從西醫(yī)生理學(xué)角度來(lái)審視此過(guò)程，仍然涉及諸多臟器和組織，比如胃腸道的吸收環(huán)節(jié)、心臟的搏動(dòng)射血功能、血管的固攝運(yùn)輸功能、微循環(huán)的正常開(kāi)閉功能、淋巴的循環(huán)功能、腎臟的分泌功能以及皮膚汗腺的功能等。其中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)損傷，都會(huì)導(dǎo)致“氣化功能”失常，影響液體向“津液”的轉(zhuǎn)化。上述的復(fù)雜過(guò)程，很難對(duì)某個(gè)和某幾個(gè)微觀指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。但是患者對(duì)于治療的宏觀反應(yīng)，可以給醫(yī)生從宏觀角度判斷“氣化功能”有所提示。ICU中經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇的患者，在病情向愈時(shí)或者提示預(yù)后較好者常有突出表現(xiàn)，即不用利尿藥物亦可尿量漸增，自動(dòng)恢復(fù)津液之出入平衡，如表現(xiàn)為無(wú)利尿劑而自行負(fù)平衡［15］。病情日趨加重者，則表現(xiàn)為每日補(bǔ)液正平衡而血壓仍不能維持，尿量日趨減少，而周身之腫脹日趨加重。同理，臨床觀察發(fā)現(xiàn)汗出正常的危重患者，預(yù)后也會(huì)好于自始至終無(wú)汗者。此在中醫(yī)視角中，其核心在于氣化之功能也。張仲景對(duì)于患者“氣化功能”的判斷主要通過(guò)汗出情況、小便情況、胃腸對(duì)飲水的耐受情況進(jìn)行，ICU的患者都留置尿管，尿量、尿色、尿質(zhì)一目了然；對(duì)于汗出情況，醫(yī)生通過(guò)觸摸皮膚可以完成診查；對(duì)于胃腸的耐受情況可以通過(guò)聽(tīng)診腸鳴音、監(jiān)測(cè)胃液潴留量來(lái)進(jìn)行判斷，實(shí)現(xiàn)“氣化功能”的判斷。在補(bǔ)液治療時(shí)，達(dá)到津液之逐漸恢復(fù)，不宜再過(guò)度、快速補(bǔ)液，而應(yīng)關(guān)注于津液出入之動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)于“氣化功能”障礙者，應(yīng)及早參考張仲景布化津液的方藥，以調(diào)氣化、補(bǔ)元?dú)?、溫振?yáng)氣，改善患者的預(yù)后。

3 調(diào)氣化治療重癥水腫（慢性腎衰竭合并心力衰竭）病案

患某，男性，58歲，因“雙下肢水腫伴喘憋3年余，加重2 d”收入心內(nèi)科。診斷為“慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、慢性腎衰竭（CKD 4期）、高血壓病3級(jí)（極高危）”等。予利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷治療。經(jīng)治療后患者水腫癥狀及喘促改善不明顯，利尿劑用量持續(xù)增加至每24小時(shí)使用呋塞米注射液260 mg聯(lián)合布美他尼1 mg，仍無(wú)法達(dá)到液體負(fù)平衡。且患者肌酐升高明顯（血肌酐波動(dòng)376～440 μmol/L），病情危重，為求進(jìn)一步血濾腎臟替代治療（CRRT）轉(zhuǎn)入ICU。入ICU查體：患者神清，精神弱，周身水腫，雙下肢及陰囊重度水腫。呼吸淺促，雙肺呼吸音低，左下肺可聞及濕啰音。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，S/T模式：IPAP 14 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）、EPAP 6 cmH2O，f 16次/min，F(xiàn)iO20.3。中醫(yī)診查：形體壯盛，皮膚干燥無(wú)汗，患者腹部脹滿，按之堅(jiān)韌，大便干結(jié)成球狀，3 d一行，需灌腸輔助排便，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷：水腫，氣化不利證。治療策略分析：患者慢性腎衰竭合并心力衰竭診斷明確，且經(jīng)心血管科規(guī)范地利尿、擴(kuò)血管、呼吸機(jī)支持治療后，患者癥狀仍無(wú)改善，且水腫加重，利尿劑已使用至最大劑量，肌酐持續(xù)升高，從西醫(yī)治療角度來(lái)看，患者已達(dá)到CRRT治療標(biāo)準(zhǔn)。但從中醫(yī)角度分析，患者屬于氣化不利，《靈樞·本藏第四十七》云“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，三焦阻滯，氣化不利，水液失其常道，上不能歸肺以散皮毛，下不能通調(diào)水道以入膀胱，水液失其流動(dòng)，故停聚肌腠為腫，凌心射肺為喘，治療只需調(diào)暢三焦氣機(jī)，氣化有權(quán)，則水液宣通，外出腠理為汗、下滲膀胱為尿。而且，患者目前尚無(wú)立即CRRT的緊急指標(biāo)，有較充足的中藥取效時(shí)間窗。遂沿用原利尿、擴(kuò)血管、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療方案，予大柴胡湯合桃核承氣湯加減調(diào)暢三焦氣機(jī)，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，大黃15 g，鵝枳實(shí)30 g，法半夏9 g，赤芍30 g，生姜10 g，大棗10 g，防風(fēng)30 g，麻黃6 g，桃仁20 g，桂枝15 g，茯苓60 g。3劑。患者治療24 h期間服用中藥1劑，使用利尿劑為呋塞米200 mg（期間因尿量明顯增加而停止靜脈泵入），24 h尿量由2 500 mL增為6 050 mL，大便暢行2次，患者臨床癥狀隨之明顯緩解，遂停用利尿劑，脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，未行CRRT治療。經(jīng)守方治療1周患者康復(fù)出院，血肌酐降至266.6 μmmol/L。

按語(yǔ)：中醫(yī)治水腫，《素問(wèn)》明示有四法“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝，微動(dòng)四極”，本患者在西醫(yī)治療方面僅有利尿藥物可用，僅為治水四法中之“潔凈府”，且利尿藥物所利出者為血中之“津液”也，而非水飲，必賴機(jī)體氣化如常，方能將肌腠間水飲轉(zhuǎn)化為血中津液，隨尿而出。因西醫(yī)治法有限，故療效不彰，病情日益加重。中醫(yī)治療本患者著眼于“氣化功能”之調(diào)節(jié)，患者雖久病且進(jìn)展為危重癥，但觀其形體壯盛、腹部堅(jiān)韌、大便干結(jié)，皆為“實(shí)證”表現(xiàn)，結(jié)合脈象之沉滑，知其為氣機(jī)閉阻，氣化不利，故予大柴胡湯合桃核承氣湯，氣血同治，調(diào)暢三焦、通降陽(yáng)明為主，調(diào)中即所以“動(dòng)四極”；赤芍、桃仁尚能“去菀陳莝”；配合防風(fēng)、麻黃“開(kāi)鬼門(mén)”；加茯苓與桂枝相配“潔凈府”。4法并用，故可迅速取效挽救危重狀態(tài)。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著西醫(yī)輸液治療的普及，對(duì)于急性病中的體液?jiǎn)适?，可通過(guò)靜脈補(bǔ)液治療，對(duì)于無(wú)法口服無(wú)法胃腸吸收獲取津液的疾病狀態(tài)，亦可通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)延續(xù)生命。這些治療在挽救生命的同時(shí)，也帶來(lái)了許多新的臨床問(wèn)題，有的問(wèn)題已經(jīng)被重視，有的仍未被發(fā)現(xiàn)。面對(duì)新的問(wèn)題，需要我們重新審視治療，并提出對(duì)策。上述歸納總結(jié)了張仲景《傷寒論》中所體現(xiàn)的津液觀，并對(duì)其在危重癥臨床中的啟示意義進(jìn)行了闡述。張仲景所處的醫(yī)療環(huán)境與今日大相徑庭，張仲景也不可能完全預(yù)見(jiàn)今天我們臨床遇到的所有津液代謝問(wèn)題，但仲景書(shū)中所體現(xiàn)的津液觀，除了直接的臨床指導(dǎo)意義之外，更多的是對(duì)于當(dāng)今重癥臨床思維的啟發(fā)。我們應(yīng)在繼承仲景危重癥津液觀的基礎(chǔ)上不斷完善，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)在重癥領(lǐng)域的進(jìn)步發(fā)展。