田雨靈 張喜蓮

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300193）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》[1]第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹接糜谥委焸`下后，肝郁氣滯、虛實(shí)寒熱互見(jiàn)之少陽(yáng)證，現(xiàn)代醫(yī)家拓展了此方的運(yùn)用范圍，包括焦慮癥、失眠癥、神經(jīng)官能癥、癲癇等精神類(lèi)疾病[2]。

筆者認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯（柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗）有寒溫并用、攻補(bǔ)兼施之功，臨證運(yùn)用時(shí)應(yīng)把握肝郁化熱、痰火內(nèi)擾之病機(jī)，隨證化裁。筆者根據(jù)“異病同治”的原則運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療多種兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病，每每獲效，茲擇驗(yàn)案3則介紹如下。

1 多發(fā)性抽動(dòng)障礙

閆某，男，9歲。2020年5月12日初診。

主訴：喉中異聲、眨眼1個(gè)月，加重1周?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喉中異聲，其后出現(xiàn)眨眼，偶見(jiàn)聳肩，1周前受母親訓(xùn)斥后癥狀加重?？淘\：喉中異聲，聲高似喊叫，頻次較多，約10 min出現(xiàn)1次，間斷眨眼，偶見(jiàn)聳肩，生氣、緊張及看電子產(chǎn)品時(shí)癥狀明顯?；純浩剿仄獗┰辏懬右左@，多汗，活動(dòng)后尤甚，手足心熱，納可，寐安，大便干，一日一行，咽紅，舌紅、苔薄白，脈滑數(shù)。耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表：運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)10分，發(fā)聲抽動(dòng)15分，缺損率9分，嚴(yán)重程度34分。提示有中度抽動(dòng)障礙。24 h動(dòng)態(tài)腦電圖示：大致正常腦電圖。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：抽動(dòng)癥（肝火亢盛，痰熱上擾）。西醫(yī)治療予口服鹽酸硫必利片，50 mg/次，1次/d。中醫(yī)治法：疏肝瀉火，化痰息風(fēng)。方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：

北柴胡10 g，桂枝6 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），黨參10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，生姜3 g，大棗3枚，白芍15 g，地龍6 g，炒僵蠶10 g，五味子10 g，甘草片6 g，浮小麥30 g，佛手10 g，玫瑰花10 g，射干10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑家長(zhǎng)控制患兒使用電子產(chǎn)品的時(shí)間，合理疏導(dǎo)管教，清淡飲食。

2020年5月19日二診：患兒喉中異聲較前好轉(zhuǎn)，音量明顯減弱，頻次減少，約每日10余次，眨眼癥狀改善，僅于情緒激動(dòng)時(shí)偶見(jiàn)，聳肩略有減少，多汗同前，脾氣仍急躁。咽稍紅，舌紅，脈滑，二便調(diào)。初診方去桂枝，加薄荷6 g（后下）、郁金10 g，14劑。西藥治療同初診。

2020年6月2日三診：患兒喉中偶有“嗯嗯”聲，音量弱，眨眼癥狀基本消失，無(wú)聳肩。時(shí)常困倦，寐后不易醒，脾氣急躁，膽小，納可，二便調(diào)。藥已中的，仍宗前義。繼予二診方14劑。因患兒出現(xiàn)嗜睡癥狀，家長(zhǎng)自行停用西藥。

后謹(jǐn)守初診主方，隨證加減。治療2個(gè)月后患兒喉中“嗯嗯”基本消失，僅于家長(zhǎng)提示時(shí)偶作，余抽動(dòng)癥狀消失，多汗癥狀改善，脾氣較為穩(wěn)定。

按：患兒平素脾氣暴躁，膽怯易驚，肝氣亢、膽氣虛，為少陽(yáng)樞機(jī)不利之征象。情致不舒，郁而化火，日久而見(jiàn)喉中發(fā)異聲，音量高似喊叫，為肝火亢盛所致動(dòng)風(fēng)；又汗多，便干，咽紅，舌紅，脈滑數(shù)，知火熱之邪盛，煉津?yàn)樘?，痰火膠著內(nèi)擾，故癥狀反復(fù)不愈。鹽酸硫必利片通過(guò)抑制中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺受體，從而抑制神經(jīng)功能亢奮，拮抗運(yùn)動(dòng)障礙[3]，以達(dá)到“急則治其標(biāo)”。又參仲景意，靈活化裁柴胡加龍骨牡蠣湯以“治其本”。方中柴胡通少陽(yáng)表里之邪，黃芩清泄少陽(yáng)之熱，煅龍牡鎮(zhèn)驚收斂而安神明，生姜、半夏和胃降逆；考慮小兒純陽(yáng)之體，將人參改為黨參，使邪無(wú)內(nèi)向之機(jī)，又不致過(guò)于溫燥；桂枝行陽(yáng)氣而解身重和錯(cuò)雜之邪；地龍、僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)止抽；五味子、射干清熱養(yǎng)陰、清喉利咽；佛手、玫瑰花疏肝理氣，緩解患兒急躁易怒情緒；浮小麥、甘草配合大棗組成甘麥大棗湯，旨在養(yǎng)心平肝安神；白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、柔肝緩急。去原方有毒之鉛丹、瀉下之大黃。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、調(diào)樞機(jī)、和營(yíng)衛(wèi)、祛邪補(bǔ)虛之功。二診時(shí)，患兒脾氣仍急躁，去桂枝以防久服助熱，加入薄荷、郁金清熱疏肝、解郁安神。三診時(shí)，患兒病情穩(wěn)定，仍宗前義。后隨證加減治療2月余，藥證合拍，諸癥漸愈。

2 注意力缺陷多動(dòng)癥

胡某，男，5歲。2020年10月26日初診。

主訴：注意力不集中1年，加重2個(gè)月?；純鹤杂仔愿裢庀颍顫姾脛?dòng)，1年前老師反映其上課期間注意力不集中，家長(zhǎng)未予重視。2個(gè)月前因開(kāi)學(xué)升班，患兒癥狀加重?？淘\：注意力不集中，坐立難安，上課期間滿(mǎn)堂跑竄，不服管教，常于人多時(shí)大聲喊叫，容易興奮、激動(dòng)，脾氣暴躁，膽量可，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，智力發(fā)育正常，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅、苔黃，脈弦滑，咽稍紅。斯諾佩評(píng)估量表：對(duì)立性0.75分，注意缺陷1.65分，多動(dòng)/沖動(dòng)2.10分，總分1.87分。提示有中度多動(dòng)障礙?？导{氏量表多動(dòng)指數(shù)示：1.2分（+）；兒童總體評(píng)定量表：75分。提示在家庭或?qū)W校與伙伴們?cè)谝黄饡r(shí)有極輕微的功能損害。感覺(jué)統(tǒng)合測(cè)試：本體覺(jué)及前庭重度失調(diào)。西醫(yī)診斷：注意力缺陷多動(dòng)癥；中醫(yī)診斷：臟躁（肝郁化火，痰火擾神）。治法：鎮(zhèn)肝息風(fēng)，瀉熱安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：

北柴胡10 g，生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），黨參片10 g，黃芩片10 g，清半夏10 g，大棗2枚，生姜3 g，白芍15 g，醋龜甲10 g（先煎），當(dāng)歸10 g，薄荷6 g（后下），甘草片6 g，煅磁石20 g（先煎），石菖蒲10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患兒清淡飲食，忌食牛羊肉、魚(yú)蝦蟹等發(fā)物，家長(zhǎng)理解包容患兒，合理管教。

2020年11月2日二診：患兒與人溝通能力明顯改善，注意力不集中稍改善，大聲喊叫癥狀消失，小動(dòng)作仍多，時(shí)有發(fā)出“啊啊”聲，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈滑。繼予初診方14劑。

2020年11月16日三診：患兒注意力不集中較前改善，可靜坐約15 min，偶發(fā)“啊啊”聲，脾氣略有改善，舌紅、苔薄白，脈滑。初診方繼進(jìn)14劑。

服藥后諸癥漸愈，后隨證加減。治療2個(gè)月后患兒復(fù)課，注意力明顯改善，偶有課間走神，脾氣基本平穩(wěn)。

按：小兒臟腑嬌嫩，肝常有余、心常有余，故易化熱化風(fēng)，久則傷津，陰虛陽(yáng)亢，浮陽(yáng)擾神，則出現(xiàn)躁動(dòng)不安、注意力不集中、情緒暴躁等癥[4]。本案患兒以注意力不集中為主癥，多動(dòng)、叫喊不分場(chǎng)合，難以自控，脾氣大且易激動(dòng)，舌紅、苔黃，脈弦滑皆為肝亢火盛、化風(fēng)擾神之征象。因此在平肝息風(fēng)、和解少陽(yáng)的同時(shí)，還應(yīng)輔以安神，而柴胡加龍骨牡蠣湯切中病機(jī)，故隨證化裁施治。方中柴胡、黃芩疏泄少陽(yáng)、和解里外，樞機(jī)得通則諸癥皆除；生龍牡、煅磁石、醋龜甲等重鎮(zhèn)之品潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)、寧心安神，以治煩躁不安、時(shí)有喊叫等癥；石菖蒲清心化痰安神；生姜、半夏和胃降逆氣；人參改為黨參，溫補(bǔ)而不燥，合當(dāng)歸、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)，扶正祛邪；白芍柔肝緩急，合甘草酸甘化陰；薄荷涼肝疏風(fēng)，以防外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)之弊。去原方有毒之鉛丹、重下之大黃、助熱之桂枝。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、清熱化痰、鎮(zhèn)靜安神之功，使躁動(dòng)得安、心神亦斂，則諸癥皆除。

3 小兒癲癇

呂某，男，6歲。2020年10月12日初診。

主訴：抽搐2次?；純浩剿啬懶。? d前因受到驚嚇出現(xiàn)眼發(fā)直，翌日晨起出現(xiàn)頭痛，隔日中午睡眠狀態(tài)下抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)不清，兩手握拳，右側(cè)身體抽搐，左眼微閉，右眼向右斜視、瞪眼，口角右斜，口吐白沫，卷舌，整個(gè)過(guò)程持續(xù)約1 min，自行緩解，緩解后無(wú)不適。當(dāng)日晚睡前抽搐再次發(fā)作，表現(xiàn)同前，持續(xù)約1～2 min?？淘\：疑因受涼出現(xiàn)鼻塞，流清涕，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，余無(wú)明顯不適，注意力可，納寐可，二便調(diào)，舌紅、苔淡黃膩，脈滑數(shù)，咽稍紅。患兒足月、順產(chǎn)，出生狀況良好，智力發(fā)育可，運(yùn)動(dòng)發(fā)育可，否認(rèn)缺血缺氧性腦病，否認(rèn)其他基礎(chǔ)疾病。既往有發(fā)熱驚厥史（最高溫度＞40 ℃，抽搐1次），過(guò)敏性鼻炎史。顱腦磁共振成像示：顱內(nèi)平掃未見(jiàn)明顯異常；副鼻竇炎。視頻腦電圖示：異常腦電圖，醒—睡各期右側(cè)中央、頂、顳區(qū)現(xiàn)散發(fā)或陣發(fā)2～4 Hz高波幅棘波、棘慢復(fù)合波。西醫(yī)診斷：癲癇；中醫(yī)診斷：癇證（膽熱肝郁，痰濁擾心）。治法：疏肝化痰，鎮(zhèn)靜安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：

北柴胡10 g，桂枝10 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），黨參15 g，黃芩片10 g，清半夏10 g，生姜3 g，大棗4枚，白芍15 g，路路通10 g，炒僵蠶10 g，甘草6 g，煅磁石15 g（先煎），全蝎3 g，辛夷6 g（包煎），炒蒼耳子10 g，薄荷6 g（后下），石菖蒲10 g，豨薟草10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患兒忌服牛羊肉、魚(yú)蝦蟹、無(wú)鱗魚(yú)等發(fā)物以防生痰助火，宜清淡飲食，合理調(diào)節(jié)情志。

2020年10月19日二診：患兒服藥后抽搐未作，晨起鼻塞、少涕，余無(wú)明顯不適，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅、苔黃，脈浮數(shù)，咽不紅。初診方去路路通，14劑。

2020年11月2日三診：患兒諸癥皆無(wú)，舌淡紅、苔薄黃，脈平。二診方去辛夷、蒼耳子，繼服14劑鞏固療效。

患兒堅(jiān)持中藥治療，隨證加減，癲癇未再發(fā)作。

按：患兒抽搐發(fā)作前有受驚后眼發(fā)直、頭痛等癥，發(fā)作時(shí)偏側(cè)肢體抽搐、口吐白沫，慮其平素膽小，可知膽氣虛，若膽腑受擾，膽郁氣搏，變生痰涎，郁久化熱生風(fēng)，痰濁與熱邪相合，隨風(fēng)變生動(dòng)亂。肝膽互為表里，膽不寧，肝失疏泄，則氣機(jī)逆亂、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，此屬膽熱肝郁、痰濁擾心之證。徐靈胎言柴胡加龍骨牡蠣湯“能下肝膽之驚痰，治癲癇必效”，故予柴胡加龍骨牡蠣湯之法以和解少陽(yáng)、疏利肝膽。加煅磁石助生龍牡潛鎮(zhèn)安神；石菖蒲化濕豁痰開(kāi)竅，痰消則熱無(wú)所附，膠著之勢(shì)去；蟲(chóng)類(lèi)藥炒僵蠶、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)、逐痰行滯，另有息風(fēng)止痙之用；重用白芍以柔肝，寓“以柔克剛”之意，合甘草酸甘化陰以滋肝陰?；純河羞^(guò)敏性鼻炎史，刻診正逢上呼吸道感染，恐外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，造成內(nèi)外合邪之局面，筆者結(jié)合“治未病”思想，兼治肺臟，肺開(kāi)竅于鼻，故加路路通、辛夷、炒蒼耳子通鼻竅。薄荷疏散風(fēng)熱、涼肝疏肝；豨薟草清熱解毒。患兒便調(diào)，恐原方大黃傷正去之，再去鉛丹以避其毒，茯苓補(bǔ)少利多亦去；人參溫燥，易為黨參。全方旨在疏少陽(yáng)、利肝肺、化痰熱。二診時(shí)，患兒藥后抽搐未作，鼻部癥狀改善，去路路通。三診時(shí)，患兒病情穩(wěn)定，癲癇未再?gòu)?fù)發(fā)，舌脈皆改善，可見(jiàn)藥已中的，邪去正安，故去辛夷、蒼耳子。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者在經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上化裁使用白芍、甘草、五味子等滋陰藥，煅磁石、醋龜甲等潛鎮(zhèn)藥，地龍、炒僵蠶、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥，意在助滋陰抑陽(yáng)、息風(fēng)通絡(luò)、鎮(zhèn)靜止動(dòng)之功。筆者選用本方指征主要有以下幾個(gè)方面：（1）胸滿(mǎn)煩驚、躁擾不寧，或膽怯易驚者；（2）手足心熱、自汗、盜汗、寐欠安者；（3）病程長(zhǎng)、癥狀易反復(fù)、多因激惹或情緒誘發(fā)者；（4）舌質(zhì)紅，苔色薄白或黃、膩者；（5）脈弦滑數(shù)者。臨證只要患兒病程中出現(xiàn)上述脈證之二三，皆可用疏肝解熱、化痰息風(fēng)法，取柴胡加龍骨牡蠣湯治之，并根據(jù)兼癥靈活加減，療效顯著。