張靖悅趙恒俠劉 媛劉德亮陳宇陽(yáng)連李榮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是與胰島素抵抗（IR）以及遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，全球發(fā)病率高達(dá)25%，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將超重/肥胖、2型糖尿病或代謝功能障礙納為必要條件之一，不及時(shí)干預(yù)可進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，嚴(yán)重影響患者生活[1-4]。目前，西藥尚無(wú)公認(rèn)有效的保肝藥物，部分藥物停藥后出現(xiàn)反彈，且有一定的副作用，生活方式干預(yù)仍然是重要的治療手段[5-6]。

MAFLD在中醫(yī)并無(wú)對(duì)應(yīng)病名，據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于“肝癖”“肝著”“積聚”“痞滿”等范疇，按病理特點(diǎn)又屬于“痰濁”“肥氣”“濕阻”等范疇[7]。筆者結(jié)合臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，肝脾腎不足，臟腑功能失調(diào)為本虛之緣由，濕痰瘀血阻滯、氣機(jī)不暢為標(biāo)實(shí)之機(jī)理，為慢性遷延性疾病，不似陽(yáng)明實(shí)證非峻猛之藥不可奏效，因此主張清補(bǔ)兼施，常以自擬方“荷芪散”加減，臨床收效甚佳，現(xiàn)將臨證體會(huì)分享如下。

1 從標(biāo)本虛實(shí)認(rèn)識(shí)MAFLD病機(jī)

1.1 肝脾腎三臟虛為本 《素問(wèn)》云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”，《雜病源流犀燭》又云：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！币虼?，正氣虛弱，不能正常發(fā)揮推動(dòng)、溫煦之功，一方面氣血津液周流受阻，釀生痰濕瘀滯，另一方面體內(nèi)代謝廢物停滯留著，發(fā)為本病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟細(xì)胞自噬功能失調(diào)，不能清除降解體內(nèi)破損的細(xì)胞器和蛋白質(zhì)是本病發(fā)病的重要機(jī)制的觀點(diǎn)不謀而合[8]。

肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)。肝血盈滿，肝氣充盛，則木氣調(diào)達(dá)，一身氣血津液正常運(yùn)行。反之，疏泄不利而成積聚。肝體虛弱雖為本病主要病機(jī)，但又不單獨(dú)成因，涉及多個(gè)臟腑?！毒霸廊珪?shū)·不居集·脅痛》嘗謂：“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛”，言明此病與先天腎臟不足相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為MAFLD的發(fā)生與遺傳易感關(guān)系密切，近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者從基因探討本病的發(fā)生，如脂聯(lián)素基因[9]、自噬相關(guān)基因[10]等。又腎主水，參與水液代謝。先天稟賦不足，無(wú)在下溫?zé)嵴趄v鼓動(dòng)之力而津停成痰。李中梓《醫(yī)宗必讀》言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈而成痰?！逼⒅鬟\(yùn)化，若脾胃虛弱，則中焦樞機(jī)不利而不能正常輸布水谷精微，成穢濁濕痰停留膈間；“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝木乘土，脾胃更虛弱。

1.2 痰氣瘀三邪實(shí)為標(biāo) 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生巨大變化，高碳水、高脂飲食比例不斷攀升。肥厚之品滋膩難化，易釀生痰濕，困遏中焦，因此機(jī)體出現(xiàn)代謝障礙，不能化生水谷精微充養(yǎng)皮膚肌肉而反成膏脂，外顯于形多表現(xiàn)為形體肥胖。即如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)MAFLD發(fā)病機(jī)制的闡釋?zhuān)簲z入過(guò)多飲食，導(dǎo)致體內(nèi)過(guò)量游離脂肪酸蓄積，影響肝細(xì)胞線粒體氧化功能，肝細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的代謝紊亂，加重肝胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)等進(jìn)而引起MAFLD的發(fā)生[11]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)帶來(lái)了巨大的工作和生活壓力，由此伴生焦慮抑郁情緒，情志失調(diào)，氣機(jī)阻滯，進(jìn)而影響肝臟疏泄功能，所謂“一有拂郁，諸病生焉”。津停氣滯，血液通行不利，滯留成瘀。痰瘀交結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，津血難行，痰氣瘀三者因此互為因果，阻滯肝脈，又損脾腎，使虛者更甚。

2 從清補(bǔ)兼施論治MAFLD

針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)的疾病本質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)家多主張標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，而偏重祛除濁邪者為多。張磊國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為濁邪阻滯三焦為發(fā)病根本，遂去菀陳莝，立滌濁大法，處方以葦莖湯加減[12]。仝小林院士將膏濁壅滯視為疾病關(guān)鍵，提倡通腑降濁、調(diào)脂消膏的治法，選用紅曲、大黃、茵陳三味藥[13]。盛國(guó)光教授認(rèn)為本病雖虛實(shí)夾雜，但以邪實(shí)為主，辨證治擬祛濕化痰、活血消積、疏肝健脾[14]。三位大師治療皆以攻逐邪實(shí)為主。

而筆者以為，“邪之所湊，其氣必虛”。MAFLD患者體內(nèi)痰濕瘀血等病理因素緣起于肝脾腎虛弱，運(yùn)化不能，為慢性遷延性疾病，不似陽(yáng)明實(shí)證非峻猛之藥不可奏效，因此主張清補(bǔ)兼施，清以“清濕”“清痰”“清血”“清氣”，補(bǔ)以“健脾”“益肝”“補(bǔ)腎”。

2.1 健脾清濕清痰 《脾胃論》言：“飲食勞倦則傷脾……胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿。”《本草經(jīng)疏》又云：“飲啖過(guò)度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為。”MAFLD患者多因嗜食肥甘釀生痰濕，損傷脾胃而致病，脾胃中焦斡旋之機(jī)不利，運(yùn)化不能，使痰濕更盛，因而表現(xiàn)為痞滿脹悶、口中黏膩有痰、身體困重、倦怠乏力等。因此治以補(bǔ)益脾土、溫暖中焦，幫助脾胃推動(dòng)既成痰濕之邪，另一方面恢復(fù)運(yùn)化功能，游溢精氣，散精歸肺，使水谷精微化生氣血有力，新生氣血充養(yǎng)肝脈，則痞痛不再。

2.2 益肝清氣清血 《血證論》云：“食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”肝藏血、疏泄功能失常，則氣血瘀堵，滯氣瘀血結(jié)于脅下而發(fā)此疾，因而MAFLD患者也常可見(jiàn)脅痛、喜嘆息、女子月經(jīng)后期或痛經(jīng)等。因此治以補(bǔ)益肝臟、疏利氣機(jī)，使氣血津液正常運(yùn)行，另一方面，肝陰血充盛，肝脈得養(yǎng)，無(wú)不榮則痛之源。

2.3 補(bǔ)腎以助先天 《景岳全書(shū)》有言：“腎主水，水犯亦為痰?！蹦I虛氣化不利，津液不能正常輸布，聚而化痰，痰濁阻滯而生發(fā)為本病。因此治以補(bǔ)益先天，恢復(fù)元陰元陽(yáng)，充養(yǎng)余臟，使正氣滿溢，奮起抗邪促其外出。

3 荷芪散清補(bǔ)兼施，扶正祛邪

基于以上理論，以“清補(bǔ)兼施”為成方原則，自擬荷芪散，功在健脾益肝補(bǔ)腎、祛濕化痰、行氣活血。藥物組成：黃芪30 g，荷葉20 g，蒼術(shù)10 g，石菖蒲10 g，決明子20 g，澤蘭10 g，丹參15 g，香附15 g，郁金15 g，菟絲子15 g。

方中荷葉輕清，其性平和，出淤泥而不染，淤泥與MAFLD患者體內(nèi)膏脂穢濁積聚的病理環(huán)境相類(lèi)似，選為君藥，掃痰濕膏脂而不傷正氣?，F(xiàn)代研究表明，荷葉能有效改善胰島素抵抗，減輕機(jī)體輕度炎癥反應(yīng)[15]，推測(cè)可能是通過(guò)清除體內(nèi)過(guò)多的游離脂肪酸實(shí)現(xiàn)。黃芪乃補(bǔ)氣要藥，發(fā)揮健脾除濕之功，與荷葉共為君藥，體現(xiàn)清補(bǔ)兼施、以補(bǔ)助清的主要治療原則。蒼術(shù)，辛、苦，微溫，偏重燥濕，歸肝、脾、胃經(jīng)，又可補(bǔ)益肝脾，升發(fā)胃中陽(yáng)氣，以鼓動(dòng)內(nèi)邪外出，添益荷芪兩藥作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明蒼術(shù)主要成分蒼術(shù)酮可保肝降酶[16]，客觀證實(shí)了蒼術(shù)補(bǔ)益肝脾之功。痰濁易蒙神，因此以少量石菖蒲開(kāi)竅醒神，同時(shí)，石菖蒲辛溫，又可溫暖冰凍食飲所傷之腸胃，恢復(fù)胃腸消化功能。以上四味，既補(bǔ)兼清，共奏健脾清濕清痰之效，實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要也。若腹脹、納差明顯者，加雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽等幫助消食化積。

澤蘭、丹參兩味皆入肝經(jīng)，補(bǔ)益肝臟、祛瘀生新，為本方清血藥對(duì)。現(xiàn)代藥理研究證明，丹參可以有效逆轉(zhuǎn)高脂飲食所引起的肝脂肪變性和炎癥改變，具有促進(jìn)脂質(zhì)代謝及抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用[17-18]，有效針對(duì)MAFLD病理機(jī)制，達(dá)到治療目的。香附為血中之氣藥，郁金可行氣又兼泄血，氣血通暢則穢濁祛除。二者為筆者常用清氣藥對(duì)，此二味味辛，能散能走，幫助肝臟恢復(fù)疏泄功能，發(fā)揮清氣作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，香附可有效調(diào)節(jié)血脂及氧化應(yīng)激紊亂，降低血清谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶[19]，有效保護(hù)肝臟。以上四味，皆入肝經(jīng)，補(bǔ)益肝臟，又分別清血、清氣，恢復(fù)肝臟疏泄氣血之功用。若見(jiàn)時(shí)常心煩易怒者，可加少量焦梔子以增添解郁除煩功效。

決明子滋補(bǔ)肝腎，培養(yǎng)正氣，清利大便，給體內(nèi)穢濁之邪以出路。菟絲子甘溫，入肝脾腎經(jīng)，平補(bǔ)三臟。機(jī)體得陽(yáng)而旺，有如《本草匯言》所言：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)?！?/p>

全方所選藥味均具備清補(bǔ)之性，非純補(bǔ)大益，亦非峻猛攻逐。補(bǔ)益先天，溫養(yǎng)脾土，滋養(yǎng)肝木，使肝脾腎三臟生理功能正常，斡旋之機(jī)恢復(fù)，氣血津液正常運(yùn)行，痰濕郁血自得通利。全方共奏扶正祛痰、行氣活血之功效。如表現(xiàn)為2型糖尿病，則辨證加入麥冬、石斛、沙參等養(yǎng)陰之品；若女性表現(xiàn)為多囊卵巢綜合征則隨證加入陳皮、茯苓等健脾利濕之品及墨旱蓮、女貞子等強(qiáng)壯肝腎之藥。

此外，筆者團(tuán)隊(duì)前期臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已證明，荷芪散能夠有效改善胰島素抵抗，降低血清低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯（TG）水平，有效降低代謝綜合征患者體質(zhì)量、脂聯(lián)素水平，改善體脂代謝[20-23]。表明荷芪散對(duì)治療MAFLD有一定療效。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某，女，28歲。2020年5月8日初診。

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝1月余，脅肋部脹滿2周?；颊唠m為青年女性但自覺(jué)乏力明顯，運(yùn)動(dòng)汗出后更甚。納差，脘痞，睡眠多。身高158 cm，體質(zhì)量68 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）27.2 kg/cm2。患者飲食運(yùn)動(dòng)控制已2年余，曾服用減肥茶、中藥湯劑等治療，體質(zhì)量無(wú)明顯改變。既往有“多囊卵巢綜合征”病史2年余，未予系統(tǒng)治療，否認(rèn)病毒性肝炎等病史，無(wú)飲酒史。舌淡暗、邊有齒痕、苔白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：代謝相關(guān)脂肪性肝?。恢嗅t(yī)診斷：肝癖（痰濕瘀滯證）。治予行氣活血，祛痰化濕。以荷芪散加減。處方：

荷葉30 g，黃芪20 g，蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，石菖蒲5 g，決明子15 g，山藥15 g，澤蘭10 g，香附10 g，郁金10 g，菟絲子10 g，陳皮10 g，山楂10 g。7劑。每日1劑，水煎150 mL，早晚分服。囑其配合飲食運(yùn)動(dòng)控制體質(zhì)量。每周復(fù)診，隨證加減。2月余后，各項(xiàng)指標(biāo)均改善，體質(zhì)量下降至61.4 kg。

按：患者年輕女性，雖外表形體壯實(shí)、納呆痞滿，一派實(shí)邪阻滯之象，但其乏力、多汗皆為虛象，加之既往有長(zhǎng)期服用清腸減肥之品史，正氣更傷，舌脈亦提示以虛為主。因而認(rèn)為該患者起病以正氣虛少為主要病機(jī)，鼓動(dòng)推行無(wú)力而津血停滯，釀生痰濕，產(chǎn)生瘀血，因此不再沿用他人消食導(dǎo)滯之法，而擬荷芪散，清補(bǔ)兼施，補(bǔ)脾養(yǎng)腎益肝，輕清祛濁，無(wú)攻逐腸腑之藥而現(xiàn)減肥之效。

5 結(jié)語(yǔ)

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)重視機(jī)體自身正氣的抗邪功能。MAFLD起病緩慢，病程較長(zhǎng)，肝脾腎因此多受損傷。緣此，本病雖表現(xiàn)為痰濕瘀滯，仍以補(bǔ)益肝脾腎為基礎(chǔ)，配合清法，補(bǔ)益臟腑，恢復(fù)正常生理功能以達(dá)到祛除病邪之目的。此外注重指導(dǎo)患者的生活習(xí)慣，調(diào)飲食，暢情志，適運(yùn)動(dòng)，全方面整體論治該疾病，臨床效佳。但荷芪散對(duì)MAFLD的具體治療機(jī)制仍需做進(jìn)一步研究。