嚴(yán)培嘉 李 軍 張家蔚 陳 玥 程欣惠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚或劇痛暈厥者[1]，為最常見的婦科疾病之一，其中原發(fā)性痛經(jīng)，即生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)占90%以上。西藥治療以前列腺素合成酶抑制劑為主，有效率可達(dá)80%[2]，但只能改善一時(shí)癥狀，痛經(jīng)仍每月發(fā)作，嚴(yán)重影響生活。中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)具有審證求因、標(biāo)本兼治，從根本上治愈疾病的優(yōu)勢(shì)。郭志強(qiáng)教授是首都國(guó)醫(yī)名師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作近60載，郭師結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為婦人“陰血不足，陽(yáng)亦常虛”[3]，提出了“陰陽(yáng)相濟(jì)，陰基陽(yáng)主”的崇陽(yáng)理論?，F(xiàn)將郭師崇陽(yáng)理論及其在原發(fā)性痛經(jīng)辨治中的應(yīng)用特色介紹如下。

1 崇陽(yáng)思想淵源及郭氏崇陽(yáng)理論內(nèi)涵

1.1 中醫(yī)崇陽(yáng)思想之淵源 中醫(yī)崇陽(yáng)思想有著深厚的理論基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出陽(yáng)氣應(yīng)當(dāng)是指一身之氣中具有溫煦、防御、升騰、興奮、發(fā)散等作用與陰氣相對(duì)的氣[4]，包括衛(wèi)氣、神氣等，最初的扶陽(yáng)觀因此形成。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，奠定了陽(yáng)氣作為主導(dǎo)的作用。對(duì)陽(yáng)氣致病，《內(nèi)經(jīng)》中亦多有論述。受此影響，后世也有許多醫(yī)家從陽(yáng)氣致病、扶陽(yáng)的理念出發(fā)來(lái)論治疾病?！秱摗分饕詼仃?yáng)通陽(yáng)治療六經(jīng)病證，其中附子方34首、桂枝方43首、干姜方24首[5]；《類經(jīng)附翼·大寶論》云：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽(yáng)”；清末名醫(yī)鄭欽安認(rèn)為“陽(yáng)統(tǒng)乎陰”“陽(yáng)主陰從”，陽(yáng)氣是陰氣的根本，起統(tǒng)領(lǐng)陰氣的作用。

1.2 郭氏崇陽(yáng)理論的形成 郭師在學(xué)習(xí)以《內(nèi)經(jīng)》為源的扶陽(yáng)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出婦人之體“陰常不足，陽(yáng)亦常虛”，形成了以“陰陽(yáng)相濟(jì)，陰基陽(yáng)主”為核心的崇陽(yáng)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在疾病治療上強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)為主。郭師認(rèn)為，陽(yáng)氣，尤其是腎陽(yáng)，在女子的一生中扮演著重要的角色。腎陽(yáng)是排泄月經(jīng)、固護(hù)胎元之動(dòng)力[6]，推動(dòng)著經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等各項(xiàng)女性特有的生理活動(dòng)。腎陽(yáng)虛則命門火衰，陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致痛經(jīng)、妊娠腹痛等疾病[7]。加之現(xiàn)代女性的生活方式較前已發(fā)生了很大變化，飲食起居不慎，如穿衣單薄露腰、夏日貪涼、偏嗜生冷、房事不節(jié)、隨意使用瀉藥等，均會(huì)加重對(duì)陽(yáng)氣的虛耗。因此郭師認(rèn)為，以陽(yáng)氣為主導(dǎo)、注重顧護(hù)脾腎之陽(yáng)在診治婦科疾病中十分關(guān)鍵。

2 原發(fā)性痛經(jīng)之病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！焙蟆吨T病源候論》首立“月水來(lái)腹痛候”，認(rèn)為“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損沖、任之脈”?！秼D人良方大全》將痛經(jīng)的病因概括為寒凝、氣郁、血結(jié)三方面；《景岳全書》將痛經(jīng)之證分為虛實(shí)加以闡述：“實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因陰虛?！惫鶐熣J(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，其根本病機(jī)為陽(yáng)虛，尤其是脾腎之陽(yáng)虧虛。先天稟賦不足導(dǎo)致陽(yáng)氣不足，胞宮失于溫養(yǎng)；后天攝生不慎，恣食生冷、房勞過(guò)度、屢孕屢墮等，損耗自身陽(yáng)氣，導(dǎo)致血不得行，形成痰濁、瘀血等阻于胞宮，血行不暢，不通則痛，發(fā)為痛證。

2.1 脾腎陽(yáng)虛為發(fā)病之本 痛經(jīng)的發(fā)生，乃血行不暢所致，然其根本原因在于脾腎陽(yáng)虛，尤以腎虛為主。腎主生殖，亦為月經(jīng)之本，“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下”（王冰注《素問(wèn)》）。腎陽(yáng)虛氣化不利，不能溫暖胞宮，胞宮虛寒，“血得寒則凝”，氣血推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，脾陽(yáng)不振，氣血不足，沖任空虛，血行遲滯，亦可發(fā)為痛經(jīng)。脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，水液蓄留體內(nèi)凝聚成痰，痰濕流注下焦，瘀滯胞宮排出不暢，引發(fā)痛經(jīng)。

2.2 瘀血為本病重要病理產(chǎn)物 瘀血為本病的重要病理產(chǎn)物，可由陽(yáng)虛、寒凝、痰阻等多種原因?qū)е??！笆遗滤畞?lái)腹痛者……其血與氣兩不流利，致令月水結(jié)搏于臍腹間”（《圣濟(jì)總錄》），提示了瘀血致痛的原因，瘀血阻滯胞宮，經(jīng)血排出不暢，發(fā)為痛經(jīng)。若素體陽(yáng)虛，加之經(jīng)期血室大開，寒邪最易侵犯。寒邪客于沖任胞脈，既使氣血凝結(jié)，又損傷陽(yáng)氣以致無(wú)力推動(dòng)，血行愈緩，最終發(fā)為痛經(jīng)。

3 基于崇陽(yáng)理論治療原發(fā)性痛經(jīng)

3.1 經(jīng)期行溫通之法 月經(jīng)期患者腹痛明顯，經(jīng)行不暢，治療上當(dāng)“急則治其標(biāo)”，以祛瘀止痛為主。郭師認(rèn)為，此時(shí)患者基本病機(jī)為寒凝血瘀，治療取溫經(jīng)散寒化瘀之法，“若無(wú)瘀血，則經(jīng)血流通……安行無(wú)恙”（《血證論》）。經(jīng)期胞宮由滿而溢，經(jīng)血以通為順，郭師以《金匱要略》溫經(jīng)湯為基礎(chǔ)，自創(chuàng)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯，溫陽(yáng)活血，散寒通經(jīng)。溫經(jīng)湯原主治“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”之瘀血日久之證，其病機(jī)主要包括寒（沖任虛寒）、熱（瘀熱虛熱）、虛（陰血不足）、瘀（瘀血阻滯）四個(gè)方面，以寒瘀為主[8]。故溫經(jīng)湯以吳茱萸湯合麥門冬湯加減，加入當(dāng)歸、川芎、丹皮等和血化瘀之品，意在緩和祛瘀，同時(shí)溫補(bǔ)胃氣以生新。郭師在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)暖宮散寒以止痛，加入肉桂以補(bǔ)命門之火，增強(qiáng)暖宮之效。肉桂味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，常用于治療虛陽(yáng)上浮、命門火衰、腎陽(yáng)虛弱、脘腹冷痛、沖任虛寒之閉經(jīng)及痛經(jīng)等證[9]，現(xiàn)代醫(yī)家也多將其與吳茱萸同用以增強(qiáng)溫經(jīng)散寒之力[10]。對(duì)于經(jīng)行腹痛并見大血塊或夾膜的瘀血偏重患者，郭師認(rèn)為此時(shí)瘀血非破不得去，故加用莪術(shù)、水蛭等峻烈破血通經(jīng)之品，以“祛瘀生新”。

3.2 非經(jīng)期補(bǔ)腎健脾，以固其本 遵照“非經(jīng)期固本”的原則，郭師強(qiáng)調(diào)非經(jīng)期治療以補(bǔ)腎健脾，尤以壯脾腎之陽(yáng)為主。“經(jīng)水出諸腎”，腎精為月經(jīng)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)主導(dǎo)生理活動(dòng)，調(diào)節(jié)月經(jīng)的節(jié)律。脾胃為后天之本，化生氣血以充沖任，故月經(jīng)可按時(shí)來(lái)潮；脾氣統(tǒng)血，血能循經(jīng)運(yùn)行亦賴于脾氣功能正常?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。”郭師從張景岳“育陰以涵陽(yáng)為度，補(bǔ)陽(yáng)以配陰為尺”的陰陽(yáng)互濟(jì)思想出發(fā)[11]，以毓麟珠為基礎(chǔ)方，自創(chuàng)“兩固湯”，主要藥物為熟地黃、枸杞子、菟絲子、覆盆子、山藥、當(dāng)歸、川續(xù)斷、淫羊藿、鎖陽(yáng)、懷牛膝等。“兩固”之意，一為固陰，一為固陽(yáng)；一為固脾，一為固腎。方中重用菟絲子，性平偏溫，以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為主，現(xiàn)代藥理研究證明，其具有雌激素樣活性，能顯著改善機(jī)體的內(nèi)分泌功能[12]；巴戟天主入腎經(jīng)，可補(bǔ)腎助陽(yáng)，兼益精血，與諸多補(bǔ)陽(yáng)藥物配伍增益明顯；鎖陽(yáng)補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精養(yǎng)血，《本草原始》謂之“補(bǔ)陰血虛火，興陽(yáng)固精，強(qiáng)陰益髓”；配伍熟地黃、枸杞子、覆盆子等一眾滋陰填精藥物，“陰中求陽(yáng)”，大補(bǔ)真陰以益火之源。脾胃不僅可化生血液，補(bǔ)充先天之精，同時(shí)也能使水液代謝正常，不致痰濁內(nèi)生阻礙陽(yáng)氣。故郭師在臨床上尤重保護(hù)脾胃功能，臨證之時(shí)，常注重詢問(wèn)患者大便情況，據(jù)此判斷患者脾胃之氣的強(qiáng)弱，靈活運(yùn)用白術(shù)的各種炮制品入方以保護(hù)患者的脾胃功能。如患者大便溏薄可運(yùn)用炒白術(shù)燥濕健脾，大便秘結(jié)則應(yīng)用大劑量炙白術(shù)補(bǔ)中氣以通便等。

4 驗(yàn)案舉隅

肖某，女，30歲。2008年4月23日初診。

主訴：經(jīng)行腹痛近1年，伴月經(jīng)量少。患者15歲月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期2~5 d，周期26~28 d，量少，色鮮紅，血塊少，偶夾膜。患者素嗜生冷，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)行小腹冷痛，腹痛劇烈難以忍受，拒按，月經(jīng)量較前減少一半量。末次月經(jīng)：4月16日，行經(jīng)2 d。平素手足涼，無(wú)乳脹，帶下量多、色白，納眠可，二便調(diào)?，F(xiàn)無(wú)特殊不適，舌紅、中有裂紋、苔黃，脈沉細(xì)緩。否認(rèn)藥食過(guò)敏史。已婚，G4P0，分別于1995年、1997年行人工流產(chǎn)術(shù)，1999年行藥物流產(chǎn)術(shù)，2002年4月因葡萄胎Ⅰ期行化療治療，具體治療方案不詳。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（脾腎兩虛證）。處方：

方1：菟絲子15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，黃精15 g，黨參15 g，益母草15 g，川續(xù)斷20 g，懷牛膝15 g，紫河車10 g，淫羊藿10 g，肉桂10 g，柴胡10 g，白芍15 g，小茴香10 g。12劑，每日1劑，水煎分2次服?；A(chǔ)體溫升高停藥，服方2。

方2：熟地黃15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，山藥15 g，當(dāng)歸15 g，川續(xù)斷20 g，淫羊藿10 g，鎖陽(yáng)10 g，懷牛膝15 g，巴戟天10 g，熟附子10 g，鹿角膠10 g（烊化），炙黃芪15 g，黨參15 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服，經(jīng)行停藥，服方3。

方3：黨參15 g，莪術(shù)15 g，丹參15 g，益母草15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，澤蘭12 g，川牛膝15 g，肉桂10 g，桃仁12 g，紅花12 g，三棱15 g，沒藥10 g，延胡索10 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服，經(jīng)行第1日開始服用。

5月21日二診：末次月經(jīng)5月14日，行經(jīng)3 d，量稍增，色深紅，夾膜，仍有腹痛，乳稍脹，臀腿涼，便溏。舌紅苔白，脈細(xì)滑。方1：初診方1加炒白術(shù)20 g，12劑，基礎(chǔ)體溫升高停藥，服方2；方2：初診方2加炒白術(shù)20 g，9劑，經(jīng)行停藥，服方3；方3：維持初診方3，3劑，經(jīng)行第1日開始服用。

6月18日三診：末次月經(jīng)6月13日，量增，未見膜樣組織，腹痛不明顯，經(jīng)后排液。近日眠不實(shí)，仍有手足涼。舌暗紅，脈細(xì)滑。方1：初診方1加澤蘭12 g、冬瓜仁15 g，12劑，基礎(chǔ)體溫升高停藥，服方2；方2：初診方2加豬苓15 g，14劑，經(jīng)行停藥，服方3；方3：初診方3去沒藥，3劑，經(jīng)行第1日開始服用。守此法繼續(xù)治療3個(gè)月，經(jīng)行腹痛不再發(fā)作，月經(jīng)量較前增加。

按：本案患者以經(jīng)行腹痛1年就診，無(wú)慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等病史，屬于原發(fā)性痛經(jīng)的范疇?；颊咚叵彩成洌㈥?yáng)日漸損耗，加之多次流產(chǎn)，損傷腎陽(yáng)，最終致脾腎兩虛，胞宮失于溫煦，血行不暢，瘀血結(jié)于胞宮，發(fā)為痛經(jīng)。胞宮寒冷，血不得行，故小腹冷痛拒按；脾陽(yáng)不足，氣血生化無(wú)源，沖任空虛，故月經(jīng)量少；陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)四末，故手足涼；腎陽(yáng)虧虛，氣化失司，水液輸布失常，帶脈失約，故帶下量多色白；脈沉細(xì)緩亦為脾腎兩虛之征。辨證為脾腎兩虛，以陽(yáng)虛為主，治療總以溫補(bǔ)脾腎為原則?；颊邅?lái)診時(shí)月經(jīng)方凈，順應(yīng)氣血變化規(guī)律溫補(bǔ)脾腎以固本。經(jīng)后期胞宮、沖任空虛，肝腎精血相對(duì)不足，用藥更重滋補(bǔ)肝腎之陰，因此方中女貞子、枸杞子、熟地黃、黃精、當(dāng)歸用量較多，更加入紫河車一味，重用滋陰填精之品充育真陰，同時(shí)稍佐淫羊藿等甘溫助陽(yáng)之味，使陰得陽(yáng)助而生化無(wú)窮。經(jīng)前期陽(yáng)氣鼓動(dòng)，氣血充盛，為月經(jīng)來(lái)潮做好準(zhǔn)備，用藥偏于補(bǔ)陽(yáng)。該患者多次流產(chǎn)，腎陽(yáng)損傷較重，加入熟附子大補(bǔ)命門之火以助陽(yáng)氣；加入炙黃芪、黨參，健脾以升陽(yáng)。行經(jīng)期以“急則治其標(biāo)”為要，以溫通散寒祛瘀為主?；颊呓?jīng)行腹痛、小腹冷痛明顯，加入肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，以溫暖胞宮、散寒止痛；加入三棱、桃仁、紅花以增活血化瘀之力；患者腹痛劇烈，加入沒藥、延胡索以增強(qiáng)止痛之效。二診患者經(jīng)色深紅、夾膜，提示瘀血未去，臀腿涼提示元陽(yáng)仍虛，故守前方繼續(xù)治療?；颊弑沅纾崾酒⑽腹δ懿蛔?，加入炒白術(shù)，健脾止瀉，恢復(fù)脾胃功能。三診患者出現(xiàn)經(jīng)后排液，故于非經(jīng)期處方中加入澤蘭、豬苓以利水?；颊吒雇粗Y已不明顯，故去沒藥以防其苦辛傷陰。患者共治療5個(gè)月，痛經(jīng)基本消失，經(jīng)量較前增加，停藥后未再?gòu)?fù)發(fā)。