張 曦

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州226200）

張曦，男，1961年2月生，江蘇常州人。南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，常州市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。1984年7月畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，開始從事中醫(yī)藥臨床工作，師從江蘇省名老中醫(yī)朱龍驤先生。2007年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷學(xué)專業(yè)博士研究生畢業(yè)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。2011年被評為常州市名中醫(yī)，2020年被評為江蘇省名中醫(yī)。連任多屆江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會副主任委員，常州市中醫(yī)藥學(xué)會理事，常州市中醫(yī)骨傷專業(yè)組主任。

最擅長治療的疾病：骨折、脫位、痹證、腰痛病。

最擅長使用的經(jīng)典方：桃紅四物湯、腎著湯、桂枝湯、獨(dú)活寄生湯、海桐皮湯、小活絡(luò)丹。

最擅長使用的中藥 ：干姜、桂枝、芍藥、白術(shù)、茯苓、牛膝、五加皮、烏梢蛇、川草烏、細(xì)辛、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、淫羊藿、生黃芪、當(dāng)歸尾。

最推崇的古代中醫(yī)藥學(xué)家：張仲景、葛洪、巢元方、李杲、傅山、馬培之。

最喜愛的中醫(yī)藥典籍：《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《諸病源候論》。

從醫(yī)格言：千秋邈矣獨(dú)留我，百戰(zhàn)歸來再讀書。

1 腎著湯

組 成：甘草5 g，干姜10 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g。

功 效：散寒除濕，溫行陽氣。

主 治：寒濕偏盛、脾陽不運(yùn)之腰（腿）痛病。

用 法：每日1劑，每劑水煎湯藥約200 mL，早晚飯后溫服。藥服2周左右，期間注意保暖，適度運(yùn)動。

方 解：該方出自《金匱要略》，《千金要方》作“腎著湯”。此腎病皆用脾藥，益土正所以制水是也。方中干姜辛熱走中，煨土散寒；白術(shù)健脾；茯苓利濕；甘草溫中和合。諸藥共奏散寒除濕、溫行陽氣之功。

加 減：寒偏盛者加細(xì)辛、肉桂；濕偏重者加蒼術(shù)、厚樸、澤瀉；肢節(jié)疼痛者加桂枝、川芎、獨(dú)活；腰痛劇烈者加生薏苡仁、澤蘭、制乳香、制沒藥、延胡索等；腰膝酸軟無力者加桑寄生、杜仲、五加皮、骨碎補(bǔ)；久病氣血虧虛者加黃芪、熟地黃、何首烏等。

2 驗(yàn)案舉隅

周某，男，58歲。初診日期：2018年9月26日。

主訴：反復(fù)腰腿痛3月余?；颊?個多月來腰腿疼痛，時輕時重，在外院行腰椎牽引、針灸治療后無好轉(zhuǎn)來診?？滔拢貉刻弁粗刂校瑫r掣痛至左下肢，形寒畏冷。納谷知馨，口不渴，大便如常，小便自利，舌淡、苔白膩，脈沉細(xì)。查體：脊柱生理弧度存在，下腰椎廣泛壓痛，左下肢直腿抬高70°左右。CT及MRI示：腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根輕度受壓。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痹痛（寒濕遏阻、脾陽不運(yùn)）。治則：散寒除濕、溫行陽氣。以腎著湯加味。處方：

干姜10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，白芍20 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，五加皮10 g，烏梢蛇15 g，甘草5 g。10劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2018年10月9日二診：藥后諸癥減，下肢放射痛緩，腰部墜重感仍著，舌淡、苔白膩，脈細(xì)弦。予初診方去細(xì)辛、桂枝，加蒼術(shù)10 g，10劑。囑其腰部暖熨之。

2018年10月20日三診：腰部冷重感明顯好轉(zhuǎn)，偶有酸痛不適，左下肢疼痛不明顯，胃納佳，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。予二診方去蒼術(shù)，加杜仲10 g、骨碎補(bǔ)10 g，10劑。囑御寒保暖，適度腰背肌訓(xùn)練。

按語：腰痹痛原稱腰痛病。如《千金要方》所載：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風(fēng)脾，風(fēng)寒著腰，是以腰痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。痛不止，引牽腰脊痛?！北哉?，即痹阻不通也。邪之所湊，經(jīng)脈閉阻，肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、屈伸不利等癥，故此謂之“腰痹痛”。因此，“腰痹痛”一疾，大體可分為“寒濕”“濕熱”“血瘀”“腎虛”證，諸證常常兼夾而不孤，唯需辨分寒熱。然骨傷“腰痹”，常偏寒濕。究其理，實(shí)乃感受外邪，跌仆閃挫為標(biāo)，腎虧陽虛為本，臨床當(dāng)審慎。

本案患者西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥，中醫(yī)診斷為寒濕型腰痹痛。患者腰痛而冷重，時掣痛至左下肢，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，自行休息后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，故辨證為寒濕內(nèi)盛、脾陽不運(yùn)，方施腎著湯四味：干姜配甘草以溫中散寒，茯苓配白術(shù)以健脾除濕，寒散濕去，陽氣溫行，“腰中既溫”，腰痹隨愈。又“腰為腎之府”，“腎主腰腳”，腰腿痛與腎關(guān)系最為密切?！妒?jì)總錄》也認(rèn)為“腎不榮，則髓不能滿，故寒盛至骨也”。故腰痹痛亦當(dāng)以益腎為要，加桑寄生、五加皮實(shí)腎生髓，細(xì)辛、桂枝散寒，白芍、獨(dú)活緩急止痛，烏梢蛇祛風(fēng)蠲痹佐之。二診，痛緩濕未除，加用蒼術(shù)一味，取其辛溫燥濕之性。三診病退則去蒼術(shù)，另加杜仲、骨碎補(bǔ)加強(qiáng)補(bǔ)腎壯骨以善后。