姚佳音

（上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，上海 201203）

明代《普濟方》[1]海納百川，集15世紀以前方書之大成，同時兼收了傳記、雜說、道藏、佛書中的相關內(nèi)容，載方六萬余首，是我國現(xiàn)存最大的一部方書?！镀諠健分械摹端￠T》篇涵蓋了多種與水腫相關的病證，除風水、皮水、石水外，還有十水、涌水、水癥、水氣、水飲、諸腫、濕腫、卒浮腫、膜外氣、水蠱、蠱病等。此外還羅列了許多與水病相關的癥狀，如心腹鼓脹、腳膝浮腫、大腹水腫、遍身腫滿、胸滿氣急、咳逆上氣、小便澀等，并分別載方。筆者將《普濟方·水病門》中的醫(yī)論與方藥進行了梳理，對其特點作如下歸納。

1 治療原則

1.1 祛邪為先，汗下并舉 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[2]168指出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，乃水氣病的治標之法。水病采用發(fā)汗、利小便、攻下逐水等法可快速去除體內(nèi)水氣，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”?！督饏T要略》所列治水諸方，或以麻黃劑開腠理，或以防己劑利下竅，偏于一端?！镀諠健に￠T》則多汗下并舉：常以麻黃、羌活、細辛、蔥白等辛溫發(fā)汗，茯苓、澤瀉、木通、椒目、豬苓、滑石等利水滲濕，甘遂、牽牛子、大戟、芫花、巴豆、商陸等峻下逐水。或發(fā)汗配以利水，或利水佐以攻逐，或汗法輔以下法，雙管齊下。水腫較甚的病證，還會將發(fā)汗、利小便、攻下逐水三法合用，以去除水邪為要。方如“風水”部分所用方大豆散，治“風氣通身大腫，眼合不得閉”[1]2582，即以辛溫之麻黃、防風，滲利之防己、澤瀉，峻下之甘遂，配以大豆、烏頭等藥而成。又如“卒浮腫”部分之甘遂麻黃散，治“卒身面目腫，喘急氣卒，大小便澀”[1]2620，以甘遂、麻黃、桑白皮三味，汗下并舉，表里分消，給邪以出路。

1.2 以利為度，時時護正 《普濟方·水病門·總論》[1]2552云：“證雖可下，又當推其重輕，不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復來，而無以治之也。”羅知悌在《衛(wèi)生寶鑒·胃氣為本》[3]中也強調(diào)：“人知服牽牛、大黃，為一時之快，不知其為終身之害也。”汗下之后水腫得消，《水病門》中多謂之“取轉(zhuǎn)”。治標雖能逞一時之快，然汗下不當，往往后患無窮。攻逐之后，大小便情況是最為重要的提示，小便利、大小便利或大便微溏均為停藥指征，《普濟方》中曰“以利為度”或“以知為度”。給予患者峻猛之劑可采用少量頻服或逐量遞增的方法，可防攻逐太過。方如麻黃煎“煮取六升，分六七服。一日一夜合盡，當小便極利為度”[1]2583，又如檳榔丸“每服米飲下十丸，日三，稍加至十五丸，未知，加至二十五丸，得小便利為度”[1]2553。《普濟方·水病門·水氣》[1]2597曰：“大凡治水，只可徐徐輕取，不要暴使過峻之藥，以殘伐人之腎氣?！弊C情所需，用藥須峻，少量頻服，逐量遞增，以知為度，徐徐輕取，則攻不傷正。

1.3 攻補兼施，正邪兼顧 治標可一時解決水腫的問題，然“病痰飲者，當以溫藥和之”。標本同治，方能絕水氣之源。因此，于峻藥中配入黃芪、附子、干姜等藥物，可達攻補兼施之效。如“水腫胸滿氣急”部分的黃芪丸，在大戟、甘遂中加入益氣之黃芪，和胃消食之神曲、麥（即麥芽），祛邪而不傷正。又如“水氣遍身腫滿”部分的大戟散，以大戟配干姜，辛熱之干姜可緩和大戟寒涼之性，又可防其利下無度之弊。此外，峻藥中加入食療之品如鯉魚、牛羊肉等，亦可使水邪去而正不傷，奏補瀉兼施之功。如商陸根與羊肉同煮可治“卒腫身面皆洪大”[1]2621，且腫瘥后亦可食之。

1.4 調(diào)補善后，以人為本 峻藥之后，正氣受損。因此《水病門》在一些峻下的方藥之后，會緊跟一兩劑平和調(diào)補的方劑，稱之為“補藥”或“補方”。如服桃紅散（含甘遂）后需以溫通之平胃散（附子、白術、丁香）調(diào)補，又如“心內(nèi)受水氣，吃藥取轉(zhuǎn)”[1]2599后需服遠志散（人參、遠志、藿香、肉豆蔻、川芎）以補之。從這些“補方”來看，用藥多為溫中行氣之品，如補藥方（肉桂、青皮、干姜、莪術等）、蓽茇湯（蓽茇、蓽澄茄、紅豆蔻等）、四君子湯、胃苓湯等，總以溫通行散、調(diào)整胃氣為要。許多方后還需用米飲或粥飲調(diào)下，保護胃氣，生津滋液。即使不用米粥調(diào)服，藥后也常需食糜粥自養(yǎng)，以助正氣恢復，緩解副作用。體虛者還需加用溫補下元之品，如鹿茸丸（鹿茸、肉蓯蓉、干地黃、菟絲子等）可治“水氣已愈，體瘦”[1]2592，又如復元丹（附子、茴香、吳茱萸、檳榔等）可“助真火，以養(yǎng)真土，運動樞機”[1]2553。

“水腫”部分還記載有先用第一退水丸（莪術、三棱、桂心、青皮、益智仁、巴豆）溫通為主，僅一味巴豆逐水退腫；服藥未效，改用第二退水餅（甘遂、大戟），直接攻逐水飲；服后水腫得退，再用第三大腹子散（大腹子、桂心、茴香、陳皮），溫中行氣、調(diào)整胃氣。方藥進退之間，體現(xiàn)了醫(yī)家以人為本，時時護正的思想。

攻逐是消除水腫最簡單有效的方法，就像西醫(yī)使用各種利尿劑，看似效捷，但簡單粗暴，后患無窮。利尿劑的使用會導致電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷，腫退之后，還會再次復發(fā)。因此，逐水雖然簡單，但水退之后的善后更為重要。瘥后大體有兩種情況：一為胃氣受損，需以溫中行氣之品如木香、陳皮等，使胃氣得復；二為正氣虛弱，下元不足，需用補益之品如牛羊肉、鹿茸等，使元氣得充。

2 方藥特色

2.1 理氣活血，通利津液 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[2]165，“血不利則為水，名曰血分”[2]166?！毒霸廊珪るs癥謨·腫脹》[4]指出：“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化則水必不利?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》[5]云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！?/p>

這些水氣病治從氣血的理論，在《普濟方·水病門》中有很好的體現(xiàn)。氣藥多用陳皮、檳榔、木香、青皮、枳殼、大腹皮，氣行則水行。血藥則多用川芎、三棱、莪術、丹參，血活則水利，甚則以硇砂、鱉甲消積軟堅。方如“水腫”部分大戟湯以逐水之大戟、調(diào)氣之橘皮，配理血之當歸，氣、血、水完美結合，可療“水病無問年月深淺”[1]2563。又如鱉甲飲，以吳茱萸、檳榔溫中行氣，鱉甲軟堅散結，配茯苓、郁李仁前后分消，可“專治水氣，心下痞緊，喘息氣急，大腸秘澀”[1]2594。

“水飲”部分還專列了治血分的桂苓湯、調(diào)榮飲，治氣分的枳術湯、桂術湯。雖言血分，仍伍入氣藥如檳榔、青陳皮等，蓋氣停則血停。雖言氣分，亦配少量血藥，如加味枳術湯中有五靈脂一分，血行則氣行，二者不可截然分開。

2.2 香藥走竄，開竅透絡 “十水”部分有一張方名為“集香湯”，方中集沉香、丁香、木香、藿香、乳香、麝香等香藥，方后云“凡虛腫，先用諸香，以透其關絡，然后審查證療”。可見，香藥以其辛香走竄之功，有透絡之能，可在藥前行開路之功，且不燥不烈，可用于虛腫。《水病門》中用木香75次，麝香15次，沉香9次，藿香7次，香附5次，石菖蒲4次，乳香4次，香薷2次，冰片2次，蘇合香1次。

麝香還常在方后出現(xiàn)，如葶藶丸以麝香酒下，沉香琥珀丸以麝香為衣，玉并散以麝香湯調(diào)下等?！侗静菥V目》言麝香“通諸竅，開經(jīng)絡，透肌骨”[6]，可治二便不通、小便淋瀝等證?！度数S直指方》言其“能引藥透達”[7]。清代《葉案存真類編·腫脹》用琥珀麝香方治療水腫，以琥珀、麝香宣通利竅，大黑豆皮補腎固陰，言“今之所苦，愈結，宣通宜以利竅潤劑”[8]。其他諸香藥亦有開竅宣通之能，如：《本草再新》云丁香“開九竅，舒郁氣，去風，行水”[9]；《藥品化義》言藿香“其氣芳香……辛能通利九竅”[10]24，言沉香“純陽而升，體重而沉，味辛走散，氣雄橫行，故有通天徹地之功……總之，流通經(jīng)絡，血隨氣行，痰隨氣轉(zhuǎn)”[10]31；《名醫(yī)別錄》沉香條云“熏陸香、雞舌香、藿香、詹糖香、楓香并微溫，悉治風水毒腫”[11]；《醫(yī)學衷中參西錄》言乳香、沒藥“二藥并用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡之要藥”[12]。水病多為前后二竅或汗竅閉塞不通，經(jīng)絡為水氣所壅滯，以香藥之走竄，恰能通諸竅之不利，開經(jīng)絡之壅遏。

香藥祛邪避穢、醒脾開胃、行氣活血、宣透通絡、開竅醒神，可用于疫病防治、變應性鼻炎、心腦血管病、外科疾病、骨傷疾病、口腔黏膜病等[13-16]。然而，以香藥治療水腫的臨床報道卻未見?！镀諠健に￠T》中香藥的運用雖然不多，但有一定的啟示。從其運用來看，雖然不單用香藥來退腫，但將其配入利水行氣活血的方藥之中，卻有引經(jīng)透絡之能，達事半功倍之效。正如集香湯，香藥雖多，卻依舊與茯苓、川芎、檳榔、枳殼等品相配，且強調(diào)“先用諸香，以透其關絡，其后依舊需審證治之”。又如麝香丸，于芫花、甘遂之中加入半分麝香，既可增逐水之功，又不致峻烈太過?！八畾猓逊?，未平除”者，不可再行峻猛之藥，亦可用麝香細研，奶汁調(diào)服以收尾[1]2594。

2.3 風藥為助，辛散宣通 “風藥”一詞最早見于金代張元素《醫(yī)學啟源·藥類法象》，以防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、威靈仙、細辛、獨活、白芷、牛蒡子、桔梗、藁本、川芎、蔓荊子、秦艽、天麻、麻黃、荊芥、薄荷、前胡為風藥。明代賈九如的《藥品化義》又將紫蘇葉、香薷、生姜、蔥頭歸入風藥的范疇。張真全[17]指出風藥“味薄氣淡，質(zhì)輕性浮，具靈動風性”。羅再瓊等[18]認為風藥具有“升、散、行、透、竄、動等多種特性”。

《水病門》中運用較多的風藥依次為：羌活、生姜、麻黃、防風、細辛、蔥白、紫蘇、白芷、牛蒡子等。祛風類風藥如麻黃、防風、羌活、柴胡、葛根等可宣散透邪，水病初期兼表者尤宜，方如“風水”部分麻黃散（麻黃、石膏、白術、附子、防己、桑白皮），麻黃與石膏相配，還有發(fā)越水氣之功。紫蘇、前胡、牛蒡子等入肺之風藥，可調(diào)肺之宣發(fā)肅降。肺為水之上源，肺之宣肅正常，則水道得以通調(diào)，腫滿得以俱消，還可緩解水飲射肺的相關癥狀如胸滿氣急、咳逆上氣等。“風水”部分以單味牛蒡子二兩為細末，每服暖水調(diào)下二錢，每日三、四服，即可治“風水，臍腹俱腫，腰不可轉(zhuǎn)動”[1]2585，蓋取其“提壺揭蓋”之功。祛風濕類風藥如羌活、獨活、威靈仙等可宣暢氣機、祛風除濕。水濕痰飲同源而異流，往往合并出現(xiàn)，如《金匱要略》中風濕及風水表虛證皆用防己黃芪湯治療。且一些水病會出現(xiàn)“骨節(jié)酸疼”，當是水濕犯及關節(jié)所致，祛風濕藥正好藥至病所?！爸物L腫，皮膚麻木不仁，或時疼痛”之防風散中就有風藥麻黃、防風、羌活、獨活[1]2605，其中防風、羌活、獨活還可祛風勝濕止痛。

風藥辛散宣通，還有行氣散瘀疏滯之功。清代張錫純治癃閉、水腫之宣陽湯、溫通湯、加味苓術湯，方中皆用威靈仙，謂其溫竄之力能化三焦之凝滯，且能“行參之滯”?！侗静菡x》云威靈仙“善逐諸氣，行氣血，走經(jīng)絡……性利善走”[19]?！八[”部分楊子建護命方，使用羌活、獨活、細辛、荊芥等多種風藥，并配以木香、川芎、半夏等理氣活血化痰之品，治“肝臟實熱，相刑于脾，遂生浮腫，漸欲成水病”[1]2568。

高紅旗等[20]認為風藥有宣肺疏風、祛風活血、行氣利水、引經(jīng)報使等功效，在腎性水腫的治療中起著十分重要的作用?？梢姡L藥以其辛散、走竄、宣通、輕靈活潑之性，不僅能開表之毛孔，調(diào)肺之宣肅，祛風濕止痛，還可上行下達，內(nèi)透外散，貫穿周身骨節(jié)毛竅，使氣血周流、津液暢達，治療水病不可或缺。

3 外治方法

早在東漢末年，張仲景的《傷寒雜病論》中就總結有針、灸、溫、烙、熨、藥摩、坐藥、洗浴、潤導、浸足、灌耳、人工呼吸等外治方法。

中藥外治直接作用于患處，同樣對患者具有發(fā)汗、利尿、瀉下逐水等作用。徐維誠等[21]對中藥外治法治療水腫的現(xiàn)狀進行了綜述，發(fā)現(xiàn)外治水腫的方劑多以大黃、芒硝、牽牛子、甘遂等瀉下藥，黃柏、山梔等清熱藥，冰片、麝香等開竅藥組合為主。這些中藥通過緩解局部炎癥、促進局部循環(huán)等，從而達到減少組織間隙中過多的液體、消除水腫的目的。認為中藥外治法可以應用于人體多個部位的水腫，具有很好的臨床療效，可以促進水腫的消除，改善預后，同時還具有成本低廉、操作簡便等諸多優(yōu)點。

3.1 外洗 《水病門》中“水病腫滿，腹大氣急，大小便不利”，內(nèi)宜依證服諸利小便藥，外則以蒺藜湯（蒺藜子、赤小豆、蔥心、青皮、菘菜子、蒴藋、巴豆）洗四肢，淋洗腫處[1]2607。以豬蹄湯（豬蹄、蒴藋、蒺藜、葶藶、黃柏）冷浴，每日3次，可“治服石發(fā)熱，因勞損熱盛，當風露臥腫”[1]2608。有僅以一味陸英煎湯洗浴“治水氣虛腫，風瘙肌膚惡癢”[1]2600，及以杜蒺藜煎湯外洗治四肢浮腫的記載?！端幮哉摗费躁懹ⅰ爸魉畾馓撃[……煎取湯入酒可浴之，妙”[22]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云蒺藜“主惡血，破癥結積聚”[23]33，蓋取其活血利水之功。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》記載，百合病變渴者，內(nèi)服百合地黃湯，外用百合洗方，清熱生津，洗其外，所以通其內(nèi)。外洗與內(nèi)服在病因病機、辨證用藥上相同，只是給藥方法、吸收途徑不同而已。內(nèi)服配合外洗，更可全方位地使藥物功效得到充分發(fā)揮。

此外，還有用外洗法緩解藥物副作用的記載，如治“膜外水氣”用甘遂、大麥面制餅食用，藥后如出現(xiàn)下利，“以冷水洗手面即止”[1]2624。

3.2 摩熨 外摩法、熨法、熏法等也屬于外治法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》[24]云：“治厥者，必先熨，調(diào)和其經(jīng)，掌與腋、肘與腳、項與脊以調(diào)之，火氣已通，血脈乃行?！笨梢婌俜山杌饸庖詼赝ń?jīng)脈、調(diào)和氣血。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》頭風摩散即是以附子為散外摩以散風寒、通血脈。

《水病門》中載有：以生商陸一斤“水煎摩腫上，并涂以紙覆上，干輒敷之”治“膚表久腫”的外摩法；服拓腫神應丸后，用椒目六兩、白蘿卜子半斤炒香熟，用手帕盛藥熨病患身上腫處的熨法；“治水氣，坐臥不得，面目身體悉浮腫，先以炭火燒一處凈地令赤，以蔥白七斤置于地上，令病人脫襪，蹲坐于蔥上，圍裹衣被，令汗出小便利”的熏法。蔥白發(fā)表通陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主傷寒寒熱，出汗，中風，面目腫”[23]121，借火之熱勢，更能宣散透達，亦可獲開鬼門、潔凈腑之效，且較內(nèi)服更為安全簡便。藥后水腫未盡除者，還可以灸法善后，如：服十全湯十日后，可針灸三里、絕骨下氣；服桃紅散后以平胃散調(diào)補，若腫未退，還可灸三陰交、命門扶正以退腫。

3.3 臍療 《水病門》中以商陸根杵爛后貼臍心治療水蠱，可使病從小便而去?，F(xiàn)代以臍療治療腹水的研究也多有報道，如代倩蘭等[25]發(fā)現(xiàn)近20年來，醫(yī)者多以甘遂、冰片、牽牛子、大黃等攻逐類藥物敷臍，治療肝硬化腹水。

對于全身水腫，臍療亦有輔助之功。如《水病門》中服大戟散后，若腫不能全去，則于腹臍旁涂甘遂末、甘草水少許，可使其腫盡去。又有涂臍膏，以地龍、豬苓、針砂為末，和蔥汁為膏，敷臍中，約一寸高，可治“水腫，小便絕少”。清代吳謙亦以貼臍琥珀丹治療水腫。

神闕穴是經(jīng)絡的總樞，是經(jīng)氣匯聚之處，因此臍療可補虛瀉實、調(diào)和陰陽、通達氣機，是調(diào)治三焦疾病的要穴，用治腹水更可使藥物快速到達病所。

3.4 導引 《素問·湯液醪醴論》指出，治療水腫需“平治于權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣繆刺其處，以復其形”[26]22?！镀諠健に￠T》中記載有“蝦蟆行氣，正坐，動搖兩臂，不息十二通。以治五勞，水腫之病”的導引法[1]2569，即是對內(nèi)經(jīng)“微動四極”的具體做法。脾主四肢，微動四極有助于陽氣展布、脾氣健運?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”[26]153，脾陽得運則水濕陰霾得散，水腫得消。

4 結語

《普濟方·水病門》記載了各類水腫，其病因不一，然當務之急皆為去除水邪。汗下之法雖立竿見影，卻要時刻謹記汗之得法，下之得當，以利為度，時時護正。理氣活血，可使氣行血活，津液通利；香藥加入，可開竅宣通，走竄透絡，引經(jīng)報使；風藥辛散，可透邪通調(diào)，祛濕止痛，行氣散瘀，疏滯暢津液。洗摩熨敷，臍療導引等外治法，可治外而通內(nèi)，為內(nèi)治法之佐助。期待古人樸素的智慧能為今日臨床治療各類以水腫為主要臨床表現(xiàn)的病證提供一定的經(jīng)驗與借鑒。