林莉娟 張金付

（福建中醫(yī)藥大學附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建三明365001）

王旭高（1798—1862），江蘇無錫人，世代居住在西門外梁溪壩橋下，書齋取名為“西溪書屋”。王旭高醫(yī)術(shù)全面，內(nèi)外科皆有所成，其代表性著作有《王旭高臨證醫(yī)案》《西溪書屋夜話錄》《環(huán)溪草堂醫(yī)案》等。在《西溪書屋夜話錄》中王旭高詳細而全面地介紹了治肝30法，從肝氣、肝風、肝火以及肝寒肝虛分類別述。“肝無補法”之說最早見于李中梓的《醫(yī)宗必讀》，其言：“東方之木無虛，不可補”[1]。肝為將軍之官，性剛烈，肝陽易亢、肝火易旺，切忌妄補。王旭高不被舊法所束縛，針對肝虛證，提出補肝法，又細分為補肝之氣血陰陽之不同，茲探討如下。

1 補肝理論溯源

“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，此言最早見于張仲景《金匱要略》，在肝虛之病治療上，除可用山萸肉、五味子、酸棗仁、白芍等酸味藥補肝外，常兼用丹參、當歸、地黃等養(yǎng)血補心，并用小麥、炙甘草、大棗諸藥調(diào)中健脾，研究證明可取得良好療效。酸為肝之本味，肝虛之證，可用酸味藥補之。苦味入心，心為肝之子，子能令母實，心不虛就不會盜母氣，故苦味藥亦能有助于補肝。但苦燥易傷陰敗胃，所以苦味藥不能過量，宜將其炒成焦苦，免生弊端。甘味藥入脾，根據(jù)五行生克理論，培土榮木，甘味藥調(diào)中補脾，緩肝急，并且酸甘化陰，也有利于肝虛的補益。正因為肝是剛臟，具有喜柔而惡剛、體陰而用陽的特性，所以只有當血液充足時，肝體才能得以滋養(yǎng)，故對肝虛證的傳統(tǒng)認識多指肝陰虛證，《金匱要略》中提及的酸甘補陰法亦即補肝陰虛。王旭高在繼承補肝陰法的基礎上，發(fā)展了補肝血法、補肝氣法、補肝陽法，使得補肝法更加完善。

2 肝虛分類

肝為將軍之官，體陰而用陽，以血為體，血屬陰，以氣為用，氣屬陽。肝主疏泄，疏通血脈，宣泄氣機，易受飲食、情志、勞倦所傷，導致肝之陰血耗損，正如朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中謂“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故陽常有余，陰常不足，氣常有余，血常不足”[2]。因而，肝之陰血虛在臨床中最為常見。然而“陽常有余，陰常不足”并不代表肝無氣虛、陽虛之證，《靈樞·本神》有云：“肝氣虛則恐，實則怒”，證明了肝氣虛的存在，并說明其與寤寐、情志緊密相關(guān)。肝氣虛與肝陽虛其實同屬一類，區(qū)別在于虛證嚴重程度不同，二者皆因先天稟賦不足，情志不遂，寒邪屢犯，日積月累而形成。

3 補肝四法

《西溪書屋》中對補肝之法作了全面的闡述：（1）補肝陰法：治療肝陰虛證，肝之陰液虧虛，導致筋脈、頭目、爪甲失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)虛熱內(nèi)擾的病理變化，臨床可見耳鳴眩暈、眼睛干澀、口燥咽干、五心煩熱等，藥以烏梅、地黃、白芍為主。（2）補肝陽法：治療肝陽不足證，肝之陽氣不足，疏泄與藏血功能低下，出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的病理變化，臨床可見惡風、易驚悸、陰囊濕冷等，藥以川椒、肉桂、肉蓯蓉為主。（3）補肝血法：治療肝血虛證，肝之血液虧虛，失其濡養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈眼花、肢體麻木、爪甲不榮、面色無華及婦女月經(jīng)量少、色淡、甚或閉經(jīng)等，藥以當歸、牛膝、川芎、續(xù)斷為主。（4）補肝氣法：治療肝氣虛證，肝之精氣不足，功能減弱，導致升發(fā)無力、疏泄不及的病理變化，臨床可見膽怯、易疲乏、頭身麻木等，藥以白術(shù)、人參、生姜、杜仲、天麻、細辛為主。

4 古今驗案賞析

肝為剛臟，正如康良石所說“肝為多氣易郁之臟”，故臨床多見肝郁火旺的實證表現(xiàn)，雖有“肝無補法”之說，但歷代醫(yī)家在臨床實踐中卻推翻了此理論，證實了肝臟亦有氣血陰陽虛證，需用補肝之法去治療疾病，列舉古今文獻驗案如下。

4.1 肝氣虛案 《張錫純醫(yī)案》[3]中案例。王氏女，芳齡二十，自我感覺胃中寒涼，納食漸少。曾求診于多位大夫，皆言脾胃虛弱，相火不足，服藥將近一年余，無明顯緩解，愈加瘦弱，遂求診于壽甫先生。望其面色蒼黃，訴左半邊身子有下墜之感，睡覺時不敢向左側(cè)方向臥睡，診其脈象左脈微弱。肝臟雖在右邊，但肝氣左升，故肝氣虛則見左半邊身子有下墜感。綜上，壽甫先生診其為肝氣虛證，處方：生黃芪八錢、柴胡一錢、川芎一錢、干姜三錢，水煎，服用幾劑后，此病痊愈。方中重用黃芪補氣升陽，肝屬木應春令，其氣溫，黃芪性溫而上升，應肝之喜調(diào)達惡抑郁之性，用之補肝有同氣相求之妙；柴胡入少陽經(jīng)，川芎入厥陰經(jīng)，均為引經(jīng)藥，使肝氣得運；干姜溫太陰土。諸藥合用，共達補肝之效。

4.2 肝陽虛案 全國名老中醫(yī)楊震主任醫(yī)師的臨床驗案[4]。右腹股溝斜疝患者，45歲，2004年4月初診。癥見：小腹墜脹，連及腹股溝、陰囊，久行、負重或久蹲后更甚，怕冷，納食尚可，夜寐欠佳，大小便自調(diào)，舌淡黯、苔白膩，脈沉細。楊老辨其為肝郁陽虛之證，治以補益肝陽、益氣舉陷，處方：荔枝核10 g、黃芪15 g、柴胡10 g、升麻10 g、茯苓10 g、遠志10 g、陳皮10 g、郁金10 g、當歸15 g、白芍12 g、合歡皮10 g、烏藥15 g、夜交藤10 g。服用1個月后，癥狀緩解，疝氣回納，久站、久行未見復發(fā)。方中荔枝核溫腎暖肝，黃芪補氣升陽，柴胡、升麻升舉陽氣，白芍柔肝緩急，當歸補血活血，烏藥散寒止痛，合歡皮、夜交藤、遠志養(yǎng)心安神等。肝陽不足，失于疏泄，故見小腸部分墜入陰囊，加之肝主筋，肝陽氣虛則筋膜松弛，出現(xiàn)臟器下陷。此方劑中荔枝核補肝陽，黃芪、柴胡、升麻等升陽益氣，起到補益肝陽、益氣舉陷之效。

4.3 肝陰虛案 《蒲輔周醫(yī)案》[5]中“自汗”案?；颊邉⒛?，女，48歲，1960年9月24日初診。平素汗多、頭暈、目眩，曾行針灸治療2個月余，并服用歸脾湯治療未見明顯效果。1周前無明顯誘因突發(fā)昏倒、不省人事，搶救之后轉(zhuǎn)醒，后仍有汗多，以夜間汗出為甚。頭暈，目眩，心慌，氣短，嗜睡，納尚可，二便正常。舌質(zhì)紅、光滑無苔，脈象沉細。蒲老辨其為肝陰虛有熱、肝陽不潛，兼心血不足，治以滋陰潛陽、養(yǎng)血寧心，處方：地黃二兩、白芍二錢、麥冬八錢、枸杞子一兩、石菖蒲六錢、玄參一兩、酸棗仁一兩、當歸六錢、地骨皮一兩、柏子仁二兩、茯神六錢、珍珠母四錢、石決明四錢、龜甲四錢、甘草六錢。服用多次后，病情漸愈，癥狀緩解。方中以地黃、白芍養(yǎng)肝陰，配合麥冬、枸杞子、玄參等滋陰藥，當歸補血，珍珠母、石決明、龜甲滋陰潛陽，柏子仁、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，地骨皮清虛熱，甘草調(diào)和諸藥。本案肝陰虛是其本，故方中較多運用養(yǎng)肝陰藥。

4.4 肝血虛案 《王旭高臨證醫(yī)案》[6]78中有關(guān)肝血虛的案例。患者吳某，出現(xiàn)足大趾潰爛，瘡口干結(jié)，伴有上唇麻木感，綿延數(shù)月不愈。足大趾屬厥陰肝經(jīng)，太陰脾經(jīng)開始于此，先出現(xiàn)足大趾干爛，病機為肝血虛、脾經(jīng)濕熱，治以補血養(yǎng)肝、清熱利濕，處方：當歸、續(xù)斷、牛膝、枸杞子、萆薢、桑枝、薏苡仁、茯苓、丹參。以當歸、牛膝、續(xù)斷補肝血，效果極佳[6]272。又曾治患者孫某，左臂酸痛，有時發(fā)作，可自行緩解，慮為肝血虛，血不養(yǎng)筋，肝風走絡，治以養(yǎng)血通絡，處方：當歸、制首烏、枸杞子、紅棗、刺蒺藜、秦艽、桑枝、丹參、白豆蔻、薏苡仁、茯苓。方中以當歸、制首烏、枸杞子、紅棗養(yǎng)血補肝。王旭高的補肝血法在這二則案例中都有具體的應用，值得揣摩。

5 小結(jié)

隨著對肝虛證認識的不斷進步，補肝法在臨床中運用愈加廣泛。王旭高在中醫(yī)“整體觀念”的指導下，認識到補肝時不能將肝的氣血陰陽分立，“陰陽于相互中求之”，補肝氣時可兼顧補肝陽，補肝陰時可兼顧補肝血。肝體陰用陽，補肝最終目的就是調(diào)節(jié)肝體肝用，使肝的功能得以恢復。