徐盛穎 王道成 王國平 孫友勝 王月琴 汪滿意 馬小東 薛 剛 魯月鳳 殷 俊

（1.揚(yáng)州大學(xué)，江蘇揚(yáng)州225009；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床中醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州225009）

高血壓腎損害是高血壓病患者不加以控制而出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。美國的一項(xiàng)研究顯示，因高血壓腎損害致終末期腎病約占24%，較10年前增長8.7%[1]，故對高血壓早期腎損害的診治應(yīng)予以重視。目前西醫(yī)學(xué)對于高血壓腎損害的治療手段匱乏，療效亦不理想[2]，學(xué)者開始探索中醫(yī)藥干預(yù)高血壓腎損害方案。王道成教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在古方“半夏白術(shù)天麻湯”基礎(chǔ)上化裁出“復(fù)方三七通脈方”，臨床用于治療高血壓早期腎損害具有較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年6月于揚(yáng)州市中醫(yī)院心內(nèi)科就診的高血壓早期腎損害患者60例，中醫(yī)辨證屬陰虛陽亢、痰瘀痹阻證，按就診順序隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組男17例，女13例；平均年齡（53.90±6.45）歲；高血壓病平均病程（7.53±1.63）年；合并冠心病7例，高脂血癥12例，糖尿病6例。對照組男18例，女12例；平均年齡（53.27±7.32）歲；高血壓病平均病程（7.60±1.67）年；合并冠心病6例，高脂血癥14例，糖尿病6例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)為（2018）倫審第（5）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南2010》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；早期腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《腎臟病學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]74辨證為陰虛陽亢、痰瘀痹阻證。主癥：眩暈，頭痛，腰酸，膝軟，五心煩熱，夜尿頻。次癥：心悸，失眠，耳鳴、健忘。舌脈：舌質(zhì)暗紅苔膩，舌底脈絡(luò)迂曲；脈弦細(xì)或澀。符合主癥2項(xiàng)和次癥1項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓病、早期腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)陰虛陽亢、痰瘀痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；既往無藥物過敏史；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 明確對本研究中某種藥物過敏者；孕期或哺乳期女性；心、肝、腎等臟器功能不全者；近4周內(nèi)做過手術(shù)及有出血傾向的患者；有精神疾病者；因各種原因不能停用抗凝藥物或不能配合治療及相關(guān)檢查者。

2 治療方法

2.1 對照組 予纈沙坦氨氯地平片（瑞士諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥H20090840，規(guī)格：80 mg∶5 mg）口服，1片/次，1次/d。高脂血癥者予辛伐他汀片（杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)：M041400）口服，20 mg/d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑“復(fù)方三七通脈方”口服，藥物組成：熟地黃15 g，芡實(shí)30 g，天麻10 g，制半夏10 g，白術(shù)10 g，三七粉3 g，虎杖15 g，川牛膝15 g。藥物由揚(yáng)州市中醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎制，每日1劑，濃縮至400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL。

2組患者均連續(xù)治療4個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)癥狀評分 分別于治療前后按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]75中的標(biāo)準(zhǔn)對2組患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。主癥（眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱）按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥（心悸、失眠、耳鳴、健忘）按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。

3.1.2 動(dòng)態(tài)血壓及夜尿次數(shù) 分別于治療前1天及治療結(jié)束后1天監(jiān)測2組患者動(dòng)態(tài)血壓并記錄夜尿次數(shù)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方式及項(xiàng)目：佩戴無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓儀24 h，每半小時(shí)自動(dòng)測量并記錄血壓，由心內(nèi)科醫(yī)師分析24 h平均收縮壓（24h-SBP）、24 h平均舒張壓（24h-DBP）、收縮壓變異性（SBPV）、舒張壓變異性（DBPV）。

3.1.3 早期腎損害相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前后檢測2組患者尿微量白蛋白（UmALB）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血胱抑素C（CysC）、UmALB與 尿 肌 酐（Cr）比值（UACR）。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]77擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀總評分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀總評分減少≥30%、＜70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥狀總評分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對治療前后所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；等級資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 治療前2組患者各單項(xiàng)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間評分比較見表1。

3.4.2 2組患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓及夜尿次數(shù)比較 治療前2組患者動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)及夜尿次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見表2。

3.4.3 2組患者治療前后腎損害相關(guān)指標(biāo)比較 治療前2組患者腎損害相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見表3。

表1 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較[M（P25，P75）] 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓及夜尿次數(shù)比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓及夜尿次數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 24h-SBP/mmHg 24h-DBP/mmHg SBPV/mmHg DBPV/mmHg 夜尿次數(shù)/（次/夜）治療組 30 治療前 165.4±15.32 99.7±10.12 18.1±3.91 13.7±4.11 4.7±1.62治療后 126.3±6.42**## 80.6±4.67**## 11.6±1.72**## 7.2±2.22**## 2.9±1.11**##對照組 30 治療前 164.8±13.09 99.8±9.72 17.8±3.84 13.7±4.13 4.7±1.58治療后 139.2±9.13** 90.8±6.61** 14.6±3.72** 10.2±1.90** 4.1±1.16**

表3 治療組與對照組患者治療前后腎損害相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對照組患者治療前后腎損害相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 尿UmALB/（mg/L）尿β2-MG/（mg/L） 尿NAG/（U/L） 血CysC/（mg/L） UACR/（mg/mmol）治療組 30 治療前 36.04±7.57 0.47±0.06 23.78±5.34 2.26±0.33 4.65±0.76治療后 21.90±3.24**## 0.27±0.05**## 8.39±3.26**## 1.11±0.39**## 2.67±0.51**##對照組 30 治療前 36.85±5.36 0.47±0.07 23.24±5.23 2.27±0.25 4.55±0.71治療后 27.78±3.63** 0.35±0.08** 14.25±3.78** 1.63±0.46** 3.45±0.57**

3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組患者臨床療效比較 單位：例

4 討論

高血壓病是臨床常見的心血管疾病，如血壓長期控制不良，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，高血壓早期腎損害是其常見的并發(fā)癥之一。研究表明，高血壓腎損害如不積極治療，可發(fā)展為腎衰竭[6]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓腎損害尚無特效治法，治療主要以調(diào)節(jié)血壓、降低蛋白尿、護(hù)腎等對癥治療，西藥多采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）及鈣通道阻滯劑。前者主要通過擴(kuò)張入球小動(dòng)脈、改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、降低蛋白尿、抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積、抗氧化應(yīng)激、延緩腎小球硬化從而達(dá)到保護(hù)腎臟功能的目的；后者通過改善腎血流動(dòng)力學(xué)，減輕腎小球肥大所導(dǎo)致的損傷，從而減輕高血壓所致腎損害[7]。但上述藥物臨床效果并不理想。

高血壓腎損害可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“腰痛”“腎勞”等范疇，病機(jī)多為陰虛陽亢、痰瘀痹阻?！皬?fù)方三七通脈方”方中熟地黃、芡實(shí)共為君藥，具有補(bǔ)血滋陰、益腎固精、健脾止瀉之功。平櫓等[8]研究發(fā)現(xiàn)，芡實(shí)可調(diào)節(jié)糖尿病腎病（DN）大鼠腎臟基質(zhì)金屬蛋白酶-9、基質(zhì)金屬蛋白酶-1的表達(dá)，延緩DN病變進(jìn)展。半夏、天麻、白術(shù)、虎杖、三七作為臣藥以平肝息風(fēng)、活血化痰。半夏、天麻燥濕化痰、平肝息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，二者為治風(fēng)痰眩暈、頭痛之圣藥；白術(shù)健脾祛濕；虎杖具活血通經(jīng)、祛痰止咳等功效；三七化瘀止血、消腫定痛。川牛膝為佐，現(xiàn)代研究證實(shí)川牛膝具有改善血液微循環(huán)及血液流變學(xué)指標(biāo)、降壓等作用，同時(shí)能“引（諸）藥入腎”，介導(dǎo)中藥三七歸于腎經(jīng)，達(dá)到中藥-腎靶向治療目的，同時(shí)牛膝可介導(dǎo)三七以抗腎間質(zhì)纖維化[9-11]。諸藥合用，共奏滋陰潛陽、活血化痰、通暢脈絡(luò)之功效。

控制血壓、降低腎小球高灌注是防治高血壓早期腎損害的基礎(chǔ)。血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律亦是影響腎損害的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，經(jīng)4個(gè)月治療后，治療組24h-SBP、24h-DBP、SBPV、DBPV均明顯低于對照組，說明加用復(fù)方三七通脈方可更好地控制血壓。

高血壓早期腎損害患者可能并無癥狀，但由于其病理所出現(xiàn)的腎血管硬化，影響腎小球?yàn)V過，加上近曲腎小管重吸收障礙等，導(dǎo)致UmALB、β2-MG、NAG、CysC、UACR等指標(biāo)異常。UmALB和CysC主要反映腎小球?yàn)V過功能受損的嚴(yán)重程度，UACR、β2-MG與NAG可以反映出腎小管功能的損害程度。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組上述指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組，證實(shí)復(fù)方三七通脈方對腎小球?yàn)V過和腎小管功能均有一定的保護(hù)作用，能夠減輕高血壓早期腎損害。

綜上，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用“復(fù)方三七通脈方”治療高血壓早期腎損害（陰虛陽亢、痰瘀痹阻證）患者，能有效控制血壓水平及達(dá)標(biāo)率，降低血壓變異性，減輕臨床癥狀及腎損害程度。下一步擬通過實(shí)驗(yàn)研究探索復(fù)方三七通脈方干預(yù)高血壓早期腎損害的作用機(jī)制。