顧穎杰 陳霞波 鮑翊君 吳 瓊
(1.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院,浙江 寧波 315012;2.浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053)
指導:王 暉
王暉教授為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,浙江省國醫(yī)名師,享受國務院政府特殊津貼,涉足杏林50余載,在內(nèi)科雜病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗。王師提出“三定分層,環(huán)扣連鎖”模式:“三定”即辨人定體、辨病定位、辨證定性;“分層”即據(jù)性析機、審機立治、組方用藥及善后應變。彼此環(huán)環(huán)相扣,分層疊進,在臨床應用中具有較好的療效,現(xiàn)將該模式證治經(jīng)驗探析如下。
1.1 辨人定體 體質(zhì)是由先天稟賦、后天環(huán)境等因素相互影響而形成,在一定程度上決定著疾病的發(fā)展方向及預后轉歸[1]。辨人定體是指通過四診收集的資料,判斷人體屬于何種體質(zhì)的過程,即從宏觀角度把握相對穩(wěn)定的個人體質(zhì)狀態(tài),如陰陽虛實、形色氣脈等特性[2],從而決定大致治療方向,這是此證治模式的基礎,也是中醫(yī)“整體觀念”的體現(xiàn)。王師在《靈樞》“五形人”基礎上,結合國醫(yī)大師王琦教授團隊制定的體質(zhì)分類標準[3],將體質(zhì)學說、陰陽五行、易理洛書及現(xiàn)代醫(yī)學檢查等引入五行體質(zhì),提出了“五行體質(zhì)觀”。其中幾大常見特殊體質(zhì),如基于木土形體質(zhì)的陰虛濕熱質(zhì)、木火形體質(zhì)的血虛氣郁質(zhì)、土水形體質(zhì)的氣虛痰濁質(zhì)、金形體質(zhì)的營衛(wèi)失和質(zhì)等[4],對臨床診治的宏觀性把控起到關鍵性作用。
1.2 辨病定位 辨病定位是指根據(jù)個體的外在臨床表現(xiàn),以病為綱,判斷疾病發(fā)生部位的過程,這是本證治模式的核心。王師認為,病位的辨析方法,大致有以下幾類:(1)從發(fā)病時辰、季節(jié)定位。其中時辰定位法主要有經(jīng)絡學說和運氣學說兩種。如風疹多發(fā)于春季,與肝風有關;又如丑寅卯時相關疾病發(fā)生于凌晨1~7時,為樞機不利、陰陽不相順接而成。以上均屬厥陰經(jīng)病變范疇。(2)從臟腑功能定位。如肝有主疏泄、主筋、易動、藏魂等特點,出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、失眠多夢、神志異常、肢體活動不利等可定位于肝。(3)從體征特點定位。如腎有其華在發(fā),開竅于耳及二陰,在志為恐等特點,出現(xiàn)頭發(fā)花白、聽力下降、男子陽痿少精、女子不孕、兒童生長發(fā)育遲緩等可定位于腎。(4)從發(fā)病病因定位。如暴怒引發(fā)疾病,多與肝有關;如病因為飲食不節(jié),則多與脾胃有關。(5)從經(jīng)絡循行定位。如肝經(jīng)有循喉系、布脅肋、繞陰器等特點,出現(xiàn)脅肋脹痛、頸部瘰疬、偏疝墜痛等可定位于肝經(jīng)。王師指出,臨床疾病千變?nèi)f化,當圓機活法,以辨明疾病發(fā)展規(guī)律、病邪傳變規(guī)律為旨要。
1.3 辨證定性 辨證定性是指根據(jù)患者臨床癥狀、體征,以及部分檢測指標,判斷疾病當前屬性的過程。病性辨析,是對辨病定位的補充,亦是論治的前提,如何確定陰陽、氣血、虛實、表里、寒熱屬性,以及風、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀等病理因素,為掌握疾病發(fā)展方向的關鍵。由于單一疾病性質(zhì)或病理因素相對少見,很多疾病常兼雜多種病理因素,因此,對其加以細心梳理,能為病機分層提供依據(jù)。王師指出,病性與病位常息息相關,如肝陰不足、肝陽偏旺、脾氣虛弱、心血暗耗,又如肝風、心火、脾濕、肺燥、腎寒等,如此辨證更為迅速、準確。將辨體質(zhì)、辨病位、辨病性三者緊密結合,是一種綜合運用的中醫(yī)診療思維。
1.4 據(jù)性析機 據(jù)性析機即在上述三步基礎上,分析臟腑功能是否發(fā)生異常,掌握疾病發(fā)生、發(fā)展內(nèi)在機理的過程,為該證治模式最關鍵的部分。王師根據(jù)疾病發(fā)展的連續(xù)性、動態(tài)性及矛盾的主次原則,創(chuàng)造性地提出“牢牢把握基本病機,動態(tài)掌握階段病機,精心梳理兼夾病機,細心挖掘潛伏病機,果斷處理即時病機”的原則[5],擴大了病機理論使用范圍。
基本病機是指疾病發(fā)展變化過程中一般不改變、影響疾病始終的主要矛盾。從傳承工作室所詳細記載的三千余份病案中,王師提煉出心肝血虛、陰虛濕熱、肺脾氣虛、肝腎陰虛等十大基本病機,具有較強的臨床實用性。即時病機是指疾病發(fā)展過程中近期出現(xiàn)的與主要矛盾非直接相關,但對基本病機有一定影響的病機。階段病機是指該病的基本病機在某一階段,因年齡、病程、飲食起居、情志等因素,導致標本緩急發(fā)生改變而出現(xiàn)的病機。兼夾病機是指基礎疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的非相關性疾病的病機,一般此類病程較長,纏綿難愈。潛伏病機是指對主癥的形成和發(fā)展有重要影響的病機,雖然臨床上可能并無明顯的相應癥狀或體征出現(xiàn),但確實存在于疾病發(fā)展過程中,具有隱匿性、潛在性等特點。兼夾病機和潛伏病機概括難度大,要求臨床醫(yī)生具備敏銳的診斷思路,抽絲剝繭,精細梳理。
1.5 審機立治 審機立治是指在前四步辨證分析的基礎上,詳審病機,確定治療原則的過程。經(jīng)云:“治病必求于本”,治病求本是中醫(yī)治病精髓之所在。王師在此基礎上,制定了立治十法:一則必詳查四診,三因制宜,捕風捉影,深刻把握疾病本質(zhì);二則遵“傳承精華,守正創(chuàng)新”之原則,提倡返本與創(chuàng)新,將中醫(yī)氣化理論與此模式相結合,協(xié)同創(chuàng)新,別開生面;三則靈活運用病機分層理論,抽絲剝繭,分層治之,若遇疑難,可從痰、濁、虛、瘀、郁等角度考慮;四則廣開臨證思路,切忌“頭痛醫(yī)頭,攻其一點,不及其余”,提倡“出奇制勝,聲東擊西”“諸邪相合,分層擊之”“治法難定,首選‘和’法”;五則不囿西醫(yī)病名和理化檢查,據(jù)證而辨,治當從機;六則培護胃氣,調(diào)養(yǎng)正氣,貫穿始終;七則若遇疑難病、慢性病,則徐圖緩求,欲速不達;八則包容立治,吸納單方驗方、專病專方;九則中西常融,彼此借鑒;十則重視心理治療,消除病患緊張、焦慮之情緒,注重“病的人”,而非“人的病”。
1.6 組方用藥 組方用藥是指在審機立治,確定治法之后,酌情選擇合適藥物,按照一定要求,妥善配伍。在臨證中,王師常言,醫(yī)如將軍,藥若士卒,良醫(yī)者必善調(diào)兵遣將,行軍布陣,精于辨證,明審藥性,長于配伍,洞察轉歸,無一子虛設,無一藥雜陳,即清代著名醫(yī)家徐大椿“用藥如用兵”之意[6]。臨證常用藥對,常采取雙藥配合,三藥互助:(1)藥性相近,相輔相成。如蟬蛻配僵蠶,蚤休配三葉青,桑白皮、黃芩配蘆根,蜂房、天龍配地龍等。(2)藥性相反,相制相約。如黃連配干姜,玄參配蒼術,半夏配夏枯草等。(3)善用引經(jīng)藥。如石菖蒲、遠志、五味子、白芷、磁石入耳竅;骨碎補、透骨草、鹿角片、土鱉蟲入骨髓等。臨證中王師常采用自擬方和經(jīng)方組合,堅持以法組方,以法遣方,以法類方,以法釋方,君臣佐使,主次分明。王師常言,善用藥者可扶正祛邪,善配伍者可引病入甕,二者結合,是為“大醫(yī)”。
1.7 善后應變 善后應變即通過辨證論治,立法處方后,根據(jù)病情發(fā)展和變化,選擇恰當?shù)膽兎椒?,使形氣保持穩(wěn)態(tài)結構,最終達到治病愈人之目的。善后應變分為以下幾種情況:正勝邪退,病情好轉者,應固本培元,防止復發(fā);療效未達預期者,倘若證候如故,且主位病機不變,前方對因對證,無一虛設,則守方繼服;倘若樞機轉動,如潛伏病機、兼夾病機之前未曾察覺,主位病機并未仔細梳理,則應細審其證,方隨證轉;平添他癥,病情反加重者,當反思是否伊始辨證有誤,是否出現(xiàn)即時病機等。王師指出,遣方用藥可量動味不動,可少數(shù)藥味動而余量不動,可少數(shù)藥味動而余量亦動,甚可更方易藥,但應謹守病機,方證合一。
隨著醫(yī)學模式和疾病譜的變化,傳統(tǒng)意義上的辨證和辨病模式正面臨巨大挑戰(zhàn)。過度強調(diào)辨證或辨病,均不利于發(fā)揮中醫(yī)的療效優(yōu)勢[7]。隨著醫(yī)學的發(fā)展,人類對疾病的認識觀不同,現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療思路在診斷中存在宏觀病體與微觀病名如何處理、西醫(yī)病理和中醫(yī)病機如何定性等矛盾,在治療中存在中藥藥理藥性與現(xiàn)代藥理的關系如何結合等矛盾。若只知模式步驟,不知玄機妙理,即便是心慕手追,亦是邯鄲學步。因此,王師將其臨床經(jīng)驗歸納如下。
2.1 病證結合,雙重診斷,治從中醫(yī) 此方法適用于診斷、辨證較為簡單的疾病。如感冒中的風寒證用荊防敗毒散加減,風熱證用銀翹散或蔥豉桔梗湯加減,暑濕證用新加香薷飲加減,氣虛證用參蘇飲或玉屏風散加減,陰虛證用加減葳蕤湯加減等;又如急性支氣管炎,風寒襲肺證用三拗湯合止嗽散加減,風熱犯肺證用桑菊飲加減,燥邪犯肺證用桑杏湯或杏蘇散加減,肺氣虛證用補肺湯合玉屏風散加減等。此外,臨證還可按照兼癥、夾雜癥之變化進行化裁,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。
2.2 辨病為主,辨證為輔 此時以掌握西醫(yī)病理為主,結合中醫(yī)病機。該方法適用于研究相對比較透徹的常見病、多發(fā)病。如王師將橋本甲狀腺炎分為甲狀腺功能亢進期(陰虛陽旺期)、甲狀腺功能正常期(痰瘀互結期)、甲狀腺功能減退期(正虛邪實期),其中痰瘀互結期又可分為氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、陰虛痰瘀證等。常用于治療痰瘀互結期的自擬軟堅散結湯(夏枯草、三棱、莪術、浙貝母、貓爪草、山慈菇)中的夏枯草,具有清火、消腫、散結之效,對改善甲狀腺功能、減輕甲狀腺腫大具有較好作用;治療正虛邪實期的三和湯(由桂枝湯、小柴胡湯、玉屏風散組成)具有調(diào)和營衛(wèi)、扶正祛邪之效,全方合用可改善甲狀腺功能,增加殘存甲狀腺組織的分泌功能,從病理上減輕甲狀腺退行性變化。
2.3 辨證為主,辨病為輔 此時以熟諳中醫(yī)病機為主,兼顧西醫(yī)病理。此方法適用于一體多病患者。此時,患者常多病纏身,虛實互兼,陰陽失調(diào),病機錯綜復雜,當以整體觀念為指導,辨證論治為準則。如一代謝綜合征患者,形體肥實,面色黃暗,皮膚油膩發(fā)亮,頭發(fā)脫落,神疲懶言,口中黏膩,動則汗出,肢體沉重,大便稀溏,尿濁不暢,脈滑澀而無力,當屬氣虛痰濁兼有濕熱之證,予自擬降濁合劑(丹參、葛根、生黃芪、蒼術、薏苡仁、生麥芽、生扁豆、絞股藍、雞內(nèi)金、生山楂、山藥)以益氣健脾、升清降濁,促進機體氣化功能恢復。全方具有改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護胰島β細胞等作用。
2.4 無證可辨,結合體質(zhì),從本論治 此方法適用于罹患一種或多種慢性疾病而耐受性較好的患者。此時,患者僅有理化指標異常而無明顯體征,需通過詢問飲食結構、生活習慣、社會關系等,判斷患者發(fā)病之根源,從本論治。如高血壓病患者兼有生活壓力大、情緒易激動,屬陰虛陽亢,可予自擬降壓四味湯(桑寄生、石決明、天麻、夏枯草);高脂血癥患者兼有嗜好煙酒、飲食辛辣,屬濕熱瘀阻,可予自擬降脂四味湯(茵陳、澤瀉、生蒲黃、決明子)。
2.5 無證可辨,檢查無殊,治從體質(zhì) 此方法適用于亞健康人群。當從九種體質(zhì)類型入手,或從特殊體質(zhì)類型(五形分類、六經(jīng)分類、藥人分類、方人分類)入手,辨體論治。如癥見神疲懶言、語聲低怯、常自汗出、動則尤甚,查體見形體消瘦、肌肉松軟、面色蒼白,屬氣虛體質(zhì),當擬四君子湯化裁;又如皮膚白皙、頭小面長、兩肩較寬、背部挺直、身材較瘦,屬木形體質(zhì),當擬加味四物湯化裁;再如自覺氣上撞心、心中疼熱者,平素性急易怒,伴有頭暈頭痛、咽干口渴者,屬厥陰體質(zhì),予烏梅丸化裁;等等。
2.6 舍證從病,舍病從證,攻其一點 此法同樣適用于一體多病患者。此時病證復雜,各種病機相互摻雜,主次難明,如有即時病機者,先從即時病機入手,如無即時病機者,則從兼夾病機入手,先抓住主癥,做到藥少力專而攻之,待癥狀緩解,再從本論治。此法為權宜之計,不可常用。如王師曾治一郁證患者,苦于失眠年余,平素焦躁難安、心悸而煩、口舌潰爛、咽干喜飲,復因與人相爭,暴怒面赤、噯噫頻頻,且伴胃脘痞滿、神疲乏力、面部及雙下肢浮腫、舌質(zhì)淡紅苔黃膩、脈弦細滑。此為心肝陰虛,胃經(jīng)燥熱,脾濕郁火,水火失濟,虛實夾雜融于一體,病程長、主訴繁、病機雜,屬疑難病范疇,施治頗為棘手。王師另辟蹊徑,抓住口舌潰爛、胃熱脾虛這一主位病機,先投以自擬口瘡十三味(升麻、黃連、牡丹皮、生地黃、淡竹葉、梔子、知母、石膏、藿香、防風、太子參、當歸、甘草)出入治之,待口瘡平,煩熱減,再以血虛氣郁為主位病機,復投以酸甘寧心湯(酸棗仁、淮小麥、麥冬、百合、茯苓、青龍齒)治之,迭進3個月,諸癥漸消。
2.7 病癥結合,病證結合,中西合璧 此方法適用于惡性腫瘤、慢性腎病、風濕免疫性疾病等。其共同特點為西藥療效好而毒副作用大,取中西結合是為發(fā)揮中醫(yī)中藥之優(yōu)勢,既增西藥之療效,又減其不良反應。如王師曾治一宮頸癌術后尿急腹痛患者,自第20次放療后出現(xiàn)尿頻尿急、尿色黃濁、少腹灼痛,無畏寒發(fā)熱、無尿中砂石,先后中西迭服而無寸效。王師抓住其兼有神疲乏力、頭暈耳鳴、夜寐擾夢、大便黏膩不爽、努力脫肛、舌質(zhì)淡紅苔薄白膩、脈細虛等特點,從和樞機、利濕熱入手,投以小柴胡湯、當歸補血湯、香連丸出入2個月,漸取佳效。
2.8 立足于人,舍病棄證,綜合論治 即從人體生命整體角度、功能角度、運變角度,找出規(guī)律,綜合論治。王師常言,要重視“病的人”,而不是“人的病”,治病先治人,將人文與科學相結合。此方法適用于病情較重,元氣大傷者。如王師曾治一心梗支架植入術后且股骨頸骨折的患者。其人語聲低微,精神萎靡,胃納不馨,大便溏稀,口干不欲多飲,舌干紅苔光凈,兩寸脈細浮、兩關脈細緩、尺脈沉微上下推動方能測出。此屬大病之后,元氣息微,精血虛衰,除服用朝白參、西洋參、五味子、佛手、麥冬外,另囑家人稍稍給予粥油,但不可頻繁叫醒患者。1周之后,患者胃納好轉,精神振作,能一般言語交流,手足變溫,目光有神,舌質(zhì)紅潤,苔由光凈轉為薄滑,寸口脈細弱,遂予別直參、西洋參善后。
2.9 藥后分析,圓機活法,隨證治之 藥后癥狀無明顯改善,多見于久病體虛或多病纏身者,病機復雜,方藥難以速效,當徐圖緩進,繼守本方,臨床上往往選用和法、和方、和藥;如主位病機有變,或兼夾病機、潛伏病機趨于主位,當細細審之,治隨證轉。藥后癥狀稍減,繼守原方,隨證化裁;藥后癥狀顯減,隨證化裁治之,逐一擊破,最后調(diào)理中焦善后。藥后癥狀加重,首先分析病因、病機、病位、病性、病勢,梳理病變本質(zhì)所在,如主位病機未變,遣方用藥,可主次易位;如主位病機有變,則更方易藥。如王師治療一失眠患者,初診時伴心煩懊儂,胸肋脅脹,手足心熱,腰痛神疲,尿短無力,大便黏滯,舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩,脈細滑。此為肝經(jīng)濕火,沖擾心神之象,先予龍膽瀉肝湯加味1周,夜寐少安。然患者未經(jīng)復診而自行再服1周,便泄2次,夜寐反見不寧。后經(jīng)王師再診,患者舌苔由黃膩轉為薄膩,脈象由細滑轉為細弦,此為肝經(jīng)濕火轉為心肝血虛、氣機不暢為主位病機,故改以酸甘寧心湯合越鞠丸出入,夜寐復又轉寧。
王師常言,為醫(yī)者當精研經(jīng)典,勤求博采,推本溯源,探三才之奧,知五行之化,辨陰陽之機,察盈虛之變。臨證之時,辨人定體、辨病定位是基石,辨證定性、據(jù)性析機是核心,審機立治、組方用藥是關鍵,善后應變則是保障,彼此環(huán)環(huán)相扣,層層推進,以求達到藥藥平衡、方方平衡、方證平衡,且應不拘其法,不離其法,以平為期。