金 杰 李志偉 吳光遠 王贇琛

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨傷科臨床常見病，由于多種原因致使纖維環(huán)破裂，髓核突出引起神經根、馬尾等受壓，產生一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰部及下肢疼痛麻木[1]。大多數(shù)患者經保守治療后癥狀可緩解，但仍有相當一部分患者需行手術治療。隨著脊柱微創(chuàng)理念的發(fā)展，LDH治療已從傳統(tǒng)開放手術向微創(chuàng)手術發(fā)展，其中經皮椎間孔鏡椎間盤切除（PELD）已成為手術主流。PELD具有諸多優(yōu)勢，可以解決椎間盤突出的壓迫，但部分患者術后仍有腰腿疼痛等殘余癥狀，術后康復鍛煉不當仍會造成復發(fā)，故規(guī)范術后康復方式尤為重要，而目前脊柱內鏡術后康復方案尚未統(tǒng)一[2]。八段錦在LDH治療中有確切療效，但運用于脊柱內鏡術后研究較少，缺少系統(tǒng)性臨床觀察[3]。近年來我們改良傳統(tǒng)八段錦部分動作，將其聯(lián)合常規(guī)康復鍛煉應用于LDH行PELD術后患者，并設計相關臨床研究，探討其在術后康復中的作用，為臨床進一步推廣提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江蘇省中醫(yī)院2020年6月至2020年11月收治的LDH行PELD手術成功的患者60例，按入院日期將符合入組標準患者以隨機數(shù)表法分為八段錦組與對照組，每組30例。八段錦組男21例，女9例；平均年齡（47.57±13.77）歲；平均身體質量指數(shù)（23.18±2.84）kg/m2；平均病程（3.15±3.72）個月；手術節(jié)段L3/4、L4/5、L5/S1分別為2、14、14例。對照組男18例，女12例；平均年齡（46.77±12.42）歲；平均身體質量指數(shù)（23.94±3.32）kg/m2；平均病程（3.45±3.28）個月；手術節(jié)段L3/4、L4/5、L5/S1分別為1、15、14例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號：2020SEZ-007）。

1.2 診斷標準 按照《2013年北美脊柱外科學會腰椎間盤突出癥診療指南》中的LDH診斷標準[4]。

1.3 納入標準 符合診斷標準；年齡18～70歲；經保守治療無效，且行單一節(jié)段PELD手術成功；簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.4 排除標準 合并結核、腫瘤及精神病等嚴重原發(fā)性內科疾病和器官嚴重損害者；術后出現(xiàn)腰椎感染者；既往有腰椎手術史者；正在參與其他臨床試驗或不能完成預定康復方案者。

2 康復干預方法

2.1 康復前處理 2組患者均按照《經皮腰椎內鏡手術加速康復外科實施流程專家共識》[5]642，完善術前檢查，明確診斷，交代患者病情和手術目的、方式及風險，簽署手術知情同意書。術前護士對患者進行心理疏導和健康宣教，指導其完成術前準備。根據患者病情，選擇局麻經椎間孔入路或全麻經椎板間入路椎間孔鏡手術方式進行髓核摘除。術后2組患者均予常規(guī)抗炎止痛、消除神經水腫、營養(yǎng)神經等對癥處理，術后相對臥床1個月，1個月內下床活動時應佩戴腰圍保護，術后避免咳嗽、久坐、久站及重體力勞作。

2.2 對照組 對照組采取常規(guī)康復治療方案：在醫(yī)護指導下，于術后1周內仰臥位做踝泵鍛煉、被動過渡到主動直腿抬高練習；術后2周行腰背肌鍛煉，從五點支撐過渡為三點支撐及飛燕點水式；術后3至4周，繼續(xù)加強腰背肌肉力量鍛煉。術后1個月至3個月，繼續(xù)前期康復方案，結合自身情況逐漸增加鍛煉數(shù)量和頻率。

2.3 八段錦組 在對照組康復治療的基礎上增加改良八段錦功法處方。參考國家體育總局頒布的八段錦功法[6]，請民間武術傳人對部分動作進行改良。于術后當天給患者微信推送改良八段錦功法視頻進行觀看學習。功法鍛煉每日2遍，早晚各1遍，每周鍛煉6 d，休息1 d，連續(xù)1個月為1個療程，進行3個療程。術后第3天至術后1個月佩戴腰圍進行改良八段錦功法鍛煉，術后1個月至3個月可解除腰圍進行鍛煉。所有鍛煉應循序漸進，可根據自身情況增加鍛煉次數(shù)。

改良八段錦功法主要對搖頭擺尾去心火、兩手攀膝固腎腰、背后七顛百病消進行動作改良，其余動作如雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調理脾胃舉單手、五勞七傷往后瞧、攥拳怒目增氣力等較前相仿。搖頭擺尾去心火（改良）動作要點：雙膝微彎伴隨雙手掌心向上，伸直搭于胸前；身體以腰脊為軸心向左側轉動，同時右手順勢扶于腹部，左手向后扶于腰背部，自然擺動腰部，下蹲身體，緩慢牽拉腰背部肌肉；還原，向右側轉動身體牽拉肌肉。兩手攀膝固腎腰（改良）動作要點：雙膝微彎伴隨雙手掌心向上，伸直搭于胸前；兩手掌心朝下扶于丹田，向后扶于腰臀部；緩慢下蹲，以腰為軸，身體順勢稍前俯，雙手掌向下扶于大腿后側、雙側膝部；身體緩緩直起，雙手掌向上扶于大腿內側、腹股溝處。如此反復，此動作量力而行。背后七顛百病消（改良）動作要點：下蹲呈馬步，雙手掌心向前置于兩側髖部，雙手與膝蓋同時內收，一收一展間，兩足逐漸并攏；兩膝微彎，雙手扶于丹田，隨后雙手平掌下按丹田，順勢將兩腳跟向上提起，稍作停頓，將兩腳跟緩慢下落著地，隨著雙手掌一上一下，此動作配合提肛運動。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分別于康復前、康復1個月、康復3個月時進行以下指標測定與評估。

3.1.1 腰腿疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分 使用VAS[7]評估術后腰腿疼痛改善情況。VAS設0～10分，患者根據自身情況選擇疼痛等級，分值越高表示疼痛越重。

3.1.2 日本骨科學會下腰痛（JOA）評分 JOA評分[8]用于評價手術后腰椎功能恢復情況。JOA總評分最高為29分，最低為0分，分值包括對癥狀、體征及日?；顒忧闆r的評估，分數(shù)越低表明腰椎功能恢復越差。

3.1.3 腰骶部多裂肌表面肌電信號 使用表面肌電圖儀對腰骶部多裂肌進行表面肌電信號采集，評估肌肉肌力和疲勞度，量化肌肉功能[9]。采用上海諾誠公司生產的表面肌電圖儀（型號MyoMove-EOW）進行測試。根據表面肌電圖儀器操作說明書，將電極片放置于L4/5棘突水平兩側多裂肌位置，距后正中線約2 cm，電極片間距為3 cm，重復測量2次，間隔5 min。利用Version 1.0軟件進行表面肌電信號處理，記錄腰骶部患側多裂肌表面肌電圖平均肌電波幅（average electromyography，AEMG）、中 位 頻 率（median frequency，MF）、 平均功率頻率（mean power frequency，MPF）。

3.2 療效評定標準 采用改良MacNab功能評價標準于康復3個月時進行療效評定[10]。優(yōu)：腰腿痛癥狀及體征完全消失，活動不受限，恢復原來的工作和生活；良：偶爾有輕微腰腿痛癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：腰腿痛癥狀減輕，但仍間歇性疼痛發(fā)作，偶爾需服用止痛藥，影響正常工作和生活；差：治療前后疼痛及功能無差別，甚至加重，與上述療效相差甚遠，需二次手術或其他治療。

3.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，對于符合正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗的計量資料，采用獨立樣本 t 檢驗進行2組間對比，如不符合則用秩和檢驗。組內治療前后療效指標采用多因素重復測量方差分析；等級資料采用曼-惠特尼U檢驗；臨床優(yōu)良率使用百分率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 康復干預結果

3.4.1 2組患者康復干預前后腰腿疼痛VAS評分、JOA評分比較 康復前2組患者腰腿疼痛VAS評分比較（P=0.155）、JOA評分比較（P=0.667），差異均無統(tǒng)計學意義；康復干預各時期組內及組間比較結果見表1。

表1 八段錦組與對照組患者康復干預前后腰腿疼痛VAS評分、JOA評分比較（±s） 單位：分

表1 八段錦組與對照組患者康復干預前后腰腿疼痛VAS評分、JOA評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組康復前比較，**P＜0.01；與本組康復1個月時比較，△△P＜0.01；與對照組同時間點比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 腰腿疼痛VAS評分 JOA評分八段錦組30康復前 4.67±0.80 14.50±1.23康復1個月 2.00±0.74** 19.50±2.10**#康復3個月 0.77±0.94**△△## 24.53±1.38**△△##對照組 30康復前 4.97±0.81 14.37±1.16康復1個月 2.27±0.87** 18.17±2.88**康復3個月 1.43±0.97**△△ 23.00±1.68**△△

3.4.2 2組患者康復干預前后患側多裂肌表面肌電圖指標比較 康復前2組患者患側多裂肌表面肌電圖AEMG、MPF、MF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），康復干預各時期組內及組間比較結果見表2。

表2 八段錦組與對照組患者康復干預前后患側表面肌電圖指標比較（±s）

表2 八段錦組與對照組患者康復干預前后患側表面肌電圖指標比較（±s）

注： 與本組康復前比較，**P＜0.01；與本組康復1個月時比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組同時間點比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 患側多裂肌表面肌電圖平均肌電波幅/μV患側多裂肌表面肌電圖平均功率頻率/Hz患側多裂肌表面肌電圖中位頻率/Hz八段錦組30康復前 50.78±22.14 92.90±13.73 67.43±21.63康復1個月 56.52±22.25** 100.23±17.37** 77.17±19.11**康復3個月 70.23±25.13**△△# 111.81±18.57**△△# 88.15±18.18**△△#對照組30康復前 48.62±19.55 91.09±10.26 67.96±15.55康復1個月 54.13±17.80** 95.81±11.58** 75.82±15.62**康復3個月 59.24±15.85**△ 102.44±13.66**△△ 78.59±15.76**△

3.4.3 2組患者臨床療效比較 康復干預3個月時，2組患者臨床療效比較見表3。

表3 八段錦組與對照組患者臨床療效比較

4 討論

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，PELD已廣泛應用于臨床，該術式對脊柱穩(wěn)定性影響極小，故而使患者行早期康復鍛煉成為可能。LDH患者多伴有腰椎力學失衡，手術雖然解除了壓迫因素，但是豎脊肌和多裂肌等核心肌肉的慢性損傷仍然不能恢復，易再次造成腰椎失穩(wěn)而復發(fā)[11]，故而術后康復鍛煉意義重大。

LDH術后可歸屬于中醫(yī)學“腰痛病”“痹癥”等范疇，病因為氣血受損、肝腎虧虛。手術易造成患者氣血筋脈肌肉損傷，“不榮則痛”，加之先天肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，發(fā)為此病[12]。八段錦作為祖國傳統(tǒng)導引術，是一種呼吸運動與肢體運動相結合的養(yǎng)生術。該功法共分為8個動作，整體動作柔和連貫，習練時講究動靜結合、松緊有度，使氣貫始終，具有調和氣血陰陽、舒經通絡、分解粘滯、強壯筋骨、通利關節(jié)、增強體質、改善心境等功效，目前已廣泛運用于多個疾病的術后康復[13]。研究表明，八段錦以腰為軸，協(xié)同運動全身多個肌肉關節(jié)，改善腰椎關節(jié)活動，增強腰部肌肉力量，恢復脊柱力學平衡；加速腰背部局部微血運，加快炎性物質代謝，減輕炎癥反應；多個動作牽拉腰部肌肉筋膜及粘連軟組織，改善機械壓迫；提高免疫力和調節(jié)心理輕質，達到治療LDH的目的[14]。對于PELD術后康復相關共識建議，康復鍛煉時需要保持腰背部直立，減少過度彎腰、引起腰椎屈伸旋轉以及負重[5]649。而傳統(tǒng)八段錦功法動作中“搖頭擺尾去心火”“兩手攀膝固腎腰”“背后七顛百病消”三組動作幅度較大，易使患者鍛煉時過度屈伸及旋轉，致使疾病復發(fā)。故我們結合PELD術后患者的特點，對部分動作進行了優(yōu)化，使其更加適用于PELD術后患者康復治療，安全性更高。

目前表面肌電圖已用于LDH患者康復功能評定，其中多裂肌在LDH發(fā)病中具有一定意義，該測量方法可作為評價LDH患者行PELD術后康復效果評定的客觀指標[15]。表面肌電圖指標中，AEMG是時域指標，可以反映一段時間內肌電振幅均值，該值越大，肌力越大；MF和MPF是頻域指標，可以反映表面肌電頻譜變化，數(shù)值越大，肌肉耐力越高。本研究將表面肌電圖應用于康復評定，通過觀察患側多裂肌AEMG、MF和MPF指標，可以可靠、穩(wěn)定、客觀、無創(chuàng)地反映肌肉力量和肌肉耐疲勞度[16]。

本研究結果表明，聯(lián)合改良八段錦功法鍛煉后，PELD術后患者患側腰骶部多裂肌AEMG、MF和MPF增加，JOA評分提高，腰背疼痛VAS評分降低，且對上述指標的改善明顯優(yōu)于不使用功法的對照組。由此說明，在常規(guī)康復治療基礎上加用改良八段錦功法鍛煉，能夠提高腰部多裂肌肌力和耐疲勞度，改善術后腰腿部疼痛和腰椎功能。改良八段錦功法是一項安全、有效的康復鍛煉功法。當然，本研究收集數(shù)據有限，且隨訪時間較短，結果可能存在偏差，下一步將擴大樣本量、延長隨訪時間，運用表面肌電圖對更多核心肌肉及下肢肌肉表面肌電信號進行測定，進行改良八段錦促進患者康復的內在機制分析，評價本療法的遠期療效。