陳 斌,指導(dǎo)老師:羅 云

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 達(dá)州 635002)

慢性胰腺炎是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病,以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要臨床表現(xiàn)。該病癥狀頑固,遷延不愈,可發(fā)展為胰腺癌。羅云主任醫(yī)師是達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng),國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科脾胃病科學(xué)術(shù)帶頭人,首批四川省優(yōu)秀中青年中醫(yī)師,第4批四川省拔尖中醫(yī)師,四川省名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病及部分疑難疾病。筆者在羅云主任醫(yī)師指導(dǎo)下,運(yùn)用大柴胡湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療1例慢性胰腺炎患者,療效滿意,現(xiàn)將治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 病案資料

患者,男,47歲,2019年10月2日初診。主訴:反復(fù)上腹痛2年余?，F(xiàn)病史:2年前患者因連續(xù)多日飲酒(約500 m L/d)出現(xiàn)上腹痛,程度較輕,呈持續(xù)性,無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)肛門(mén)排氣,排便停止,未予重視。后因腹痛加重,伴口干口苦,曾于外院使用止痛藥(具體用藥不詳)治療,癥狀未緩解,遂于2017年5月17日到我院急診科就診,行上腹CT檢查提示“急性胰腺炎”,遂由門(mén)診收入住院,西醫(yī)診斷:急性胰腺炎,予禁食、禁水、補(bǔ)液擴(kuò)容、抑酸、抑制胰腺分泌及配合中醫(yī)辨證論治,病情好轉(zhuǎn)后岀院。此后患者反復(fù)出現(xiàn)上腹痛,先后9次因“急性胰腺性”或“慢性胰腺炎急性發(fā)作”在我院消化科住院治療,病情好轉(zhuǎn)后出院。2019年4月9日患者在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院行保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD),術(shù)后持續(xù)口服胰酶腸溶膠囊(每次0.3 g,每日3次),上腹痛仍反復(fù)發(fā)作。2019年9月22日再次在我科住院治療,于2019年9月30日病情好轉(zhuǎn)后岀院。術(shù)后5個(gè)多月,6次因“慢性胰腺炎急性發(fā)作”在我院消化科住院治療?？淘\:無(wú)明顯腹脹、腹痛,納食尚可,眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡嫩,苔薄白,舌底脈絡(luò)迂曲,脈細(xì)澀。既往史:2019年1月14日因嘔血、排黑便在我科住院,診斷為急性上消化道出血、胃底靜脈曲張;有輸血史。個(gè)人史:有吸煙史;有間斷多量飲酒史,已戒酒2年余。體格檢查:心肺未見(jiàn)明顯異常,上腹觸診有輕微抵抗感,無(wú)明顯壓痛、反跳痛。輔助檢查:2018年4月1日于我院行上腹MR平掃增強(qiáng)＋磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查示:胰腺體尾部改變,考慮急性胰腺炎;肝S7段結(jié)節(jié)影,考慮血管瘤可能性大;肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯異常,膽囊迂曲;脾周少量積液;雙側(cè)胸腔積液,左側(cè)胸腔部分包裹性積液;右下肺結(jié)節(jié)影,建議胸部檢查。2019年1月17日于我院行胃鏡檢查:胃底黏膜改變,慢性淺表性胃炎。2019年2月2日于我院行門(mén)靜脈CT靜脈造影(CTV)檢查示:胃底及周?chē)o脈曲張;胰腺及周?chē)淖?慢性胰腺炎急性發(fā)作可能;胰尾周?chē)淖?考慮假性囊腫;左上腹部分腸壁增厚伴強(qiáng)化,有炎癥可能;肝S8段結(jié)節(jié)影,有血管瘤可能;腹水;雙側(cè)胸膜增厚,右側(cè)少量胸腔積液;右側(cè)心膈角結(jié)節(jié),多系淋巴結(jié)。2019年6月25日于我院行上腹、下腹CT平掃檢查示:胰腺及周?chē)淖?考慮慢性胰腺炎,伴雙側(cè)前筋膜增厚;胰尾前方囊性病變,考慮假性囊腫;腹腔、盆腔積液;肝S8段低密度結(jié)節(jié);膽囊顯示不清;雙腎乳頭鈣質(zhì)沉積;雙側(cè)胸膜增厚,右側(cè)少量胸腔積液;右側(cè)心膈角結(jié)節(jié),多系淋巴結(jié)。2019年8月10日于我院行上腹CT平掃檢查示:胰腺及周?chē)淖?考慮慢性胰腺炎急性發(fā)作,伴雙側(cè)前筋膜、左腎橋隔增厚,腹腔積液;胰尾前方囊性病變,考慮假性囊腫;肝S8段低密度結(jié)節(jié);膽囊顯示不清;雙腎乳頭鈣質(zhì)沉積;雙側(cè)胸膜增厚,右側(cè)少量胸腔積液。西醫(yī)診斷:慢性胰腺炎,胰腺假性囊腫。中醫(yī)診斷:胰癉,少陽(yáng)陽(yáng)明合病。治療措施:①低脂飲食。②胰酶腸溶膠囊(Solvay Arzneimittel Gmb H,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130171,0.15 g/粒)口服,每次0.3 g,每日3次。③大柴胡湯、桂枝茯苓丸加減治療,處方:北柴胡24 g,黃芩片10 g,生姜10 g,姜半夏15 g,大黃5 g,麩炒枳實(shí)15 g,赤芍15 g,桂枝20 g,茯苓15 g,桃仁10 g,牡丹皮10 g,大棗30 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年10月8日二診:患者訴一般情況可,大便偏干,無(wú)明顯腹脹、腹痛。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,舌底脈絡(luò)稍迂曲,脈細(xì)澀。在前方基礎(chǔ)上,大黃增至8 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年10月14日三診:患者訴腹痛控制,一般情況可,大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,舌底脈絡(luò)稍迂曲,脈細(xì)澀。在前方基礎(chǔ)上,大黃增至10 g,桂枝減至15 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年10月19日四診:患者訴腹痛未發(fā),雙手欠溫,納食可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,舌底脈絡(luò)稍迂曲,脈細(xì)。在前方基礎(chǔ)上,加白附片30 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年11月23日五診:患者因進(jìn)食2枚雞蛋及少量牛排,于2019年11月8日再次因“慢性胰腺炎發(fā)作”在我院消化科住院治療,2019年11月12日腹痛緩解后出院。院外繼續(xù)服用前方。刻診:腹痛控制可,睡眠欠安,易驚醒,納食可,大便稍干,雙手不溫,腹平軟。舌質(zhì)稍暗,苔薄白,舌底脈絡(luò)稍迂曲,脈細(xì)。在前方基礎(chǔ)上,大黃減至6 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年12月6日六診:患者訴腹痛未再發(fā)作,睡眠差,易驚醒,納食可,大便調(diào),雙手不溫。舌質(zhì)稍暗,苔薄白水滑,脈細(xì)?；颊吒雇淳徑?目前以睡眠障礙為主要表現(xiàn)。中醫(yī)診斷:不寐,心脾兩虛證。予歸脾湯、酸棗仁湯加減治療。處方:黨參片15 g,麩炒白術(shù)15 g,茯神15 g,當(dāng)歸12 g,黃芪30 g,制遠(yuǎn)志10 g,龍眼肉10 g,木香10 g,炒酸棗仁30 g,川芎10 g,知母15 g,炙甘草6 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年12月10日七診:患者睡眠改善,雙手不溫較前緩解。現(xiàn)訴左上腹進(jìn)餐時(shí)疼痛,程度輕,餐后可自行緩解,納可,大便2 d未解。腹軟,左上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛。舌質(zhì)暗,兩側(cè)舌邊瘀暗,苔薄白稍膩,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:胰癉,少陽(yáng)陽(yáng)明合病。予大柴胡湯、桂枝茯苓丸加減治療。處方:北柴胡24 g,黃芩片10 g,生姜10 g,姜半夏15 g,大黃10 g,麩炒枳實(shí)15 g,赤芍15 g,桂枝20 g,茯苓15 g,桃仁15 g,牡丹皮10 g,大棗30 g,白附片15 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2019年12月29日八診:患者訴服前方后腹痛緩解不明顯,因擔(dān)心病情加重,于2019年12月15日再次入住我院消化科,經(jīng)禁食、抑酸、補(bǔ)液及小劑量地塞米松靜脈注射治療后,腹痛緩解,于2019年12月20日出院?？淘\:未訴特殊不適,納食可,大便調(diào),糞便顏色稍黑。舌質(zhì)暗,兩側(cè)舌邊瘀暗,苔薄白稍膩,脈細(xì)。仍予前方口服。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2020年1月7日九診:腹痛未再發(fā)作,納食可,睡眠欠佳,易驚醒,夜間盜汗,大便每日1次,量較少,腹平軟。舌質(zhì)暗,兩側(cè)舌邊瘀暗,苔薄白,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:不寐,心脾兩虛證。予桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療。處方:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生姜10 g,大棗30 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,浮小麥30 g,白附片30 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2020年1月15日十診:患者訴1周前開(kāi)始排黑色軟便,每日1次,無(wú)頭暈、心悸,口干不苦,納食可,睡眠尚可,面色蒼白,腹平軟。舌質(zhì)淡,苔白稍膩,脈細(xì)。血常規(guī):白細(xì)胞12.1×109/L,中性粒細(xì)胞百分比78.5%,紅細(xì)胞2.71×1012/L,血紅蛋白76 g/L。大便常規(guī):黑色軟便,隱血陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:慢性胰腺炎;消化道出血;中度貧血。中醫(yī)診斷:便血,脾虛濕盛證。予附子理中湯合白術(shù)厚樸湯加減治療。處方:白術(shù)20 g,姜厚樸15 g,廣藿香15 g,法半夏15 g,白附片30 g,干姜10 g,肉桂10 g,黨參片30 g,炙甘草10 g。4劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。另予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052317)口服,每次10 mg,每日2次。

2020年1月22日十一診:大便基本轉(zhuǎn)黃,為成形軟便,每日1次,體質(zhì)量較前增加3 kg,無(wú)頭暈、心悸,口干不苦,納眠可,貧血面容較前稍改善。舌質(zhì)淡,苔薄白稍膩,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:便血,氣血虧虛證。予八珍湯加減治療。處方:黨參片30 g,麩炒白術(shù)15 g,山藥20 g,黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,白芍15 g,熟地黃20 g,枸杞子10 g,雞血藤30 g,大棗30 g,茯苓15 g,炙甘草6 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2020年3月6日十二診:患者因排黑便、貧血于2020年2月12日入住我院消化科,復(fù)查胃鏡:胃底靜脈曲張,慢性淺表性胃炎。考慮有區(qū)域性門(mén)靜脈高壓出血可能,經(jīng)禁食、抑酸、輸血、補(bǔ)液等治療后,于2020年2月16日好轉(zhuǎn)出院。至今腹痛未發(fā)作,今日排黑色軟便1次。糞便隱血示弱陽(yáng)性,囑患者進(jìn)軟質(zhì)或半流質(zhì)飲食。如有反復(fù)消化道出血,建議患者行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)。

2020年5月15日十三診:患者因便血于2020年4月2日再次住院,與患者溝通后,行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù),術(shù)后恢復(fù)可,于2020年4月17日出院。至今腹痛未發(fā)作,無(wú)其他不適。舌質(zhì)淡紅,苔薄白稍膩,脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)、血清癌胚抗原(CEA)、糖類(lèi)抗原199(CA199)均未見(jiàn)異常。囑繼續(xù)口服胰酶腸溶膠囊,每次0.3 g,每日3次,暫不服用中藥治療,定期門(mén)診隨訪。

2020年6月17日十四診:腹痛未發(fā)作,近1周出現(xiàn)腹瀉,每日約3次,糞便中有少量脂肪滴。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:泄瀉,脾胃虛弱證。予附子理中湯加減治療。處方:白附片30 g,黨參片30 g,白術(shù)15 g,干姜10 g,焦山楂10 g,建曲30 g,炒麥芽30 g,炙甘草10 g。6劑(免煎顆粒),開(kāi)水沖服,每日1劑。

2020年7月6日十五診:腹痛未發(fā)作,訴服前方后大便基本正常,停藥后出現(xiàn)腹瀉,性狀同前,每日2～3次。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。前方續(xù)服6劑。

2020年12月5日電話隨訪,患者訴腹痛未發(fā)作,余無(wú)其他不適。

2 討論

慢性胰腺炎是一種遷延不愈的難治性疾病,因癥狀頑固,需終身治療,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,加重公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)2003年慢性胰腺炎患病率約為13/100 000,呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要是對(duì)癥治療,如三階梯原則止痛、補(bǔ)充胰酶等,如因胰管狹窄、胰管結(jié)石等引起的梗阻性疼痛,可行內(nèi)鏡介入或CT、EUS引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)等治療。若內(nèi)科及介入治療無(wú)效時(shí),可考慮手術(shù)治療。

本案患者經(jīng)中醫(yī)藥系統(tǒng)治療前,因胰腺炎反復(fù)發(fā)作住院治療,后雖經(jīng)PPPD外科手術(shù)治療,但仍反復(fù)發(fā)作。經(jīng)中醫(yī)藥治療后,僅有兩次因胰腺炎發(fā)作住院,隨訪近11個(gè)月胰腺炎未再發(fā)作,體質(zhì)量增加,治療效果顯著。在治療過(guò)程中,筆者的臨證體會(huì)如下。

(1)運(yùn)用六經(jīng)思維指導(dǎo)臨床實(shí)踐。胡希恕教授認(rèn)為,“六經(jīng)出自八綱”“辨方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)”“表陽(yáng)熱實(shí)即是太陽(yáng),表陰寒虛即是少陰;里熱陽(yáng)實(shí)即是陽(yáng)明,里陰寒虛即是太陰;半表半里之陽(yáng)熱實(shí)即是少陽(yáng),半表半里之陰寒虛即是厥陰”[3]。在臨床實(shí)踐中,結(jié)合六經(jīng)辨證提綱,常能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的效果。羅云主任醫(yī)師對(duì)?傷寒論?有較深入的研究,常以六經(jīng)辨證指導(dǎo)臨床。如本案患者無(wú)發(fā)熱、惡寒、脈浮或微細(xì)等癥狀,知其非太陽(yáng)、少陰表證;因無(wú)腹?jié)M自利,知其非太陰病;病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,體格壯實(shí),大便偏干,發(fā)作時(shí)腹痛拒按,偶有惡心、嘔吐,故從六經(jīng)辨證。該病應(yīng)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,治宜和解少陽(yáng),兼清瀉陽(yáng)明。

(2)方證結(jié)合藥理研究以提高療效。“方證是辨證的尖端”[3],羅云主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào),在臨床實(shí)踐中,方證是處方用藥的根據(jù),是臨床療效的保證。慢性胰腺炎屬中醫(yī)“腹痛”“胃脘痛”“癥瘕”等范疇?；颊叨嘁蝽撤矢?長(zhǎng)期大量飲酒,損傷脾胃,脾胃虛弱,運(yùn)化失職,肝木相乘;或因憂思惱怒,肝氣郁結(jié);或因砂石阻滯膽道,肝膽失疏,肝脾失調(diào),氣機(jī)郁滯,血脈不行,氣滯血瘀,脾失健運(yùn),釀生濕熱,煎熬成痰,痰瘀交阻,結(jié)為癥積,濕熱蘊(yùn)結(jié),氣機(jī)不通;或飲食不慎,食滯胃脘,又可導(dǎo)致脘腹疼痛發(fā)作。該病病機(jī)之本為脾胃虛弱、肝脾不調(diào),其標(biāo)為濕熱、食積、氣滯、血瘀、痰濁[4]。?金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治?曰:“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯?！蹦壳?大柴胡湯廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、急性膽囊炎等疾病的治療,療效顯著。目前的研究認(rèn)為慢性胰腺炎是病理學(xué)上的胰腺纖維化-炎癥綜合征,具有遺傳、環(huán)境和/或其他危險(xiǎn)因素對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)組織造成損傷或應(yīng)激而出現(xiàn)持續(xù)的病理學(xué)反應(yīng),包括導(dǎo)致胰腺外分泌細(xì)胞炎癥損傷過(guò)程中功能障礙→炎癥→緩解→再生的過(guò)程,最終導(dǎo)致慢性胰腺炎的典型病理學(xué)特征[5]。實(shí)驗(yàn)證實(shí),大柴胡湯通過(guò)抑制TGF-β/Smad信號(hào)通路活化,調(diào)節(jié)MMP-1/TIMP-1的平衡,發(fā)揮防治慢性胰腺炎胰腺纖維化的作用[6]。另有研究表明,大柴胡湯能有效防治慢性胰腺炎胰腺纖維化,其分子藥理機(jī)制與調(diào)控IL-6/STAT3信號(hào)通路有關(guān)[7]。胰腺炎發(fā)作患者以上腹痛為主,疼痛部位不移,見(jiàn)舌質(zhì)瘀暗、舌底脈絡(luò)迂曲、脈澀等,久病多瘀,久病入絡(luò),故以桂枝茯苓丸與大柴胡湯合方治療。本病例治療結(jié)果表明,大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療慢性胰腺炎辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病者有效,拓展了方證的適應(yīng)證。

(3)分期精準(zhǔn)辨證,重視虛實(shí)轉(zhuǎn)換。慢性胰腺炎病位在肝、膽(胰)和脾胃,其辨證論治主要從肝、脾、膽、胃(胰)論治[8]?；诼砸认傺椎牟∫虿C(jī),急性期和緩解期應(yīng)分期論治,急性期以氣滯、血瘀、濕熱、食積、酒毒為主,以清熱除濕、理氣止痛、活血化瘀、消食化積以治標(biāo);緩解期以本虛(臟腑虛損)標(biāo)實(shí)(血瘀、水停)為主,以益氣養(yǎng)陰、健脾利水、活血消癥以治本[9-10]。羅云主任醫(yī)師認(rèn)為血瘀、痰阻既是病理產(chǎn)物,又是慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的原因,故臨床強(qiáng)調(diào)疏肝理氣、活血化痰。如患者后期脾胃虛弱,正氣不足,則以扶正固本、顧護(hù)脾胃為主。慢性胰腺炎患者后期常表現(xiàn)為上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病和脂肪瀉五聯(lián)征,部分患者并發(fā)胰腺癌。從六經(jīng)上看,即是從少陽(yáng)、陽(yáng)明進(jìn)入太陰、厥陰的過(guò)程。本例患者早中期多見(jiàn)便秘或大便稍干,后期出現(xiàn)腹瀉、便血等癥,表明已進(jìn)入太陰病階段,故以溫補(bǔ)脾陽(yáng)、補(bǔ)益氣血為治療大法,充分體現(xiàn)了分期辨證、重視虛實(shí)轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。