華 瓊,張敬華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210012)

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指腦血管病變或心臟循環(huán)障礙引起低血流灌注,腦認(rèn)知功能區(qū)域發(fā)生供血障礙所導(dǎo)致的癡呆,以記憶、認(rèn)知、情感、言語(yǔ)等多種損害為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及社交功能[1]。VD具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn),給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,如何防治VD成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。根據(jù)VD的臨床表現(xiàn),多歸于中醫(yī)“呆病”“健忘”“郁證”等范疇。?靈樞·海論?認(rèn)為:“髓海不足……目無(wú)所見,懈怠安臥?！薄靶簾o(wú)記性者,腦髓未滿;高年無(wú)記性者,腦髓漸空?！蹦壳?中醫(yī)多認(rèn)為其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),病因病機(jī)多從五臟、氣血、陽(yáng)虛、痰瘀、毒損、五神等方面考慮,但辨證分型尚未得到統(tǒng)一。本文通過(guò)分析近年來(lái)VD的病因病機(jī)及辨證分型,為VD的臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

VD多發(fā)生于老年人,其病理特點(diǎn)可概括為“五臟衰弱,氣血虧虛,痰瘀內(nèi)阻”。該病病位在腦,病性為本虛標(biāo)實(shí),以五臟虛弱、氣血虧虛、陽(yáng)虛為本,以毒損、痰瘀為標(biāo)。關(guān)于其病因病機(jī)的研究是近年主要的研究熱點(diǎn),目前主要集中在五臟、氣血、陽(yáng)虛、痰瘀、毒邪、五神等方面。

1.1 從五臟論治 中醫(yī)認(rèn)為VD病位在腦,與腎有關(guān)。?內(nèi)經(jīng)精義?云:“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎經(jīng)。益腎生精化為髓,而藏于腦?！薄熬芑瘹?氣能生神?！本珰?、元神兩者互相聯(lián)系[2],腎中精氣濡養(yǎng)腦神,腦主精神、意識(shí)、思維的功能能夠正常發(fā)揮。?素向·靈蘭秘典論?記載:“心者,君主之官也,神明出焉。”心主宰人的神志活動(dòng),認(rèn)知和情志活動(dòng)的正常進(jìn)行有賴于心。若心氣、心血不足,心神失養(yǎng),神無(wú)所主,精神異常,易發(fā)癡呆。?圣濟(jì)總錄?云:“健忘之病,本于心虛。”吳華堂教授強(qiáng)調(diào)該病的治療可從心入手,需益氣養(yǎng)心,清心養(yǎng)血[3]。脾為后天之本,氣血生化之源,脾運(yùn)化功能失常,則氣血難化,痰瘀易生,清竅被蒙,神機(jī)失用,與尹博睿等[4]提出的 “以臟腑元?dú)馓撍ァ㈥庩?yáng)逆亂為本,九竅不利為標(biāo)”理論相符。VD病因與肝相關(guān),陳士鐸認(rèn)為“呆病之成,必有其因,大約其始也,起于肝氣之郁;其終也,由于胃氣之衰”。肝失疏泄,易生風(fēng)、火、痰、瘀諸邪,加之老年人多為腎虛,陰虛陽(yáng)亢,裹夾諸邪上擾清竅,神機(jī)失用,發(fā)為癡呆。李冰[5]認(rèn)為治療VD應(yīng)“以肝為主,調(diào)整陰陽(yáng)”。肺主宣發(fā)肅降,體內(nèi)氣體交換、津液輸布、血液循環(huán)、二便代謝均有賴于肺功能的正常進(jìn)行。肺的生理功能出現(xiàn)障礙,則清氣難入,津聚成痰,血滯成瘀,二便難出,氣血津液難以正常循環(huán)代謝,代謝產(chǎn)物聚集,化生毒邪,損傷腦髓,均可導(dǎo)致癡呆發(fā)生。肺與大腸相表里,肺影響大腸的氣化傳導(dǎo)功能。唐農(nóng)教授認(rèn)為肺失宣發(fā)肅降,腑滯濁留,濁邪上擾清竅,影響神志[6]。五臟在發(fā)病過(guò)程中?；ハ嘤绊?所以在辨證分型中常有多臟腑相兼的證型。

1.2 從氣血虧虛論治 ?黃帝內(nèi)經(jīng)?曰:“血?dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！睔庋巧裰净顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),神志活動(dòng)的正常維持需要?dú)庋腻︷B(yǎng)。老年患者臟腑衰弱,氣血生化乏源,中風(fēng)日久,耗傷氣血,腦髓失養(yǎng),則神機(jī)失用。鄒勇教授認(rèn)為氣血不足、腦髓失養(yǎng),痰瘀阻絡(luò)、神機(jī)失用,腎精衰少、髓海失充為該病的基本病機(jī)[7]。四物湯為養(yǎng)血補(bǔ)血的經(jīng)典方劑,韓嵐等[8]認(rèn)為四物湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)海馬乙酰膽堿酯酶(Ach E)和5-羥色胺(5-HT)含量,從而改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

1.3 從陽(yáng)虛論治 陽(yáng)氣是構(gòu)成人體的重要物質(zhì),具有溫煦五臟六腑、推動(dòng)氣血津液運(yùn)化的作用。陽(yáng)氣充足,氣血運(yùn)行通暢,五臟則能正常發(fā)揮作用,顱腦得養(yǎng),神機(jī)聰敏。陽(yáng)氣與人的思維活動(dòng)相關(guān),“陽(yáng)氣竭絕,令人善忘?！绷_莎等[9]認(rèn)為VD以陽(yáng)虛為基礎(chǔ),與五臟相關(guān);以痰瘀為標(biāo),上擾清竅,神機(jī)失用。研究顯示,五臟溫陽(yáng)化瘀湯能改善癡呆患者的認(rèn)知功能[10]。張瑞杰[11]采用溫陽(yáng)化痰湯治療能夠有效提高VD患者的日常生活能力,改善認(rèn)知功能,提高生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為,“動(dòng)則養(yǎng)陽(yáng),靜則養(yǎng)陰”。針對(duì)VD患者體質(zhì),譚展飛[12]研究1 640例認(rèn)知障礙患者分析VD的認(rèn)知、中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)居第3位,與現(xiàn)代人生活習(xí)慣及發(fā)病特征相符。隨著扶陽(yáng)理論的提出,也為臨床工作者提供了新的思路,關(guān)于溫陽(yáng)法治療癡呆的臨床研究雖較少,但其療效不可忽視。

1.4 從痰瘀論治 中醫(yī)認(rèn)為,VD以痰瘀互結(jié)為標(biāo)。痰瘀既是VD的主要病因,又是其主要病理產(chǎn)物,貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。?景岳全書?云:“癡呆證,凡平素有痰,或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以驚恐而漸至癡呆?！碧叼鲂纬珊?若阻滯氣機(jī),則臟腑氣機(jī)升降出入異常;若壅塞于經(jīng)絡(luò),則氣血運(yùn)行受阻;若上蒙清竅,阻于腦絡(luò),則腦失所養(yǎng),神明記性可漸失而成呆病。馬青等[13]認(rèn)為VD中的痰濁、瘀血與現(xiàn)代研究中的神經(jīng)干細(xì)胞再生、炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝異常有密切關(guān)系。

1.5 從毒損腦絡(luò)論治 ?證治準(zhǔn)繩?云:“蓋髓海真氣所聚,卒不受邪,受邪則死不可治?！蓖跤姥自菏空J(rèn)為“濁毒損傷腦絡(luò)”是VD的發(fā)病機(jī)制[14]。年老者,臟腑虛弱,氣血不暢,化生痰瘀,痰瘀互阻,敗壞形體,化為痰毒、瘀毒,或體內(nèi)病理產(chǎn)物不能及時(shí)排泄,蘊(yùn)積日久化熱,產(chǎn)生熱毒,或體虛邪氣易鴟張為毒,化為虛毒,加劇神機(jī)失用,從而加重癡呆。

1.6 從五神論治 VD病位在腦,腦為“奇恒之腑”,對(duì)其辨證不能拘束于臟腑辨證。?靈樞·本神?曰:“生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來(lái)者謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶者謂之意,意之所存謂之志。”五神是對(duì)人體精神、思維、意識(shí)活動(dòng)的概括,人的心神精神狀態(tài)的產(chǎn)生離不開五神?；谶@一理論,有學(xué)者提出從“五神”辨治VD[15]。中醫(yī)認(rèn)為,“心藏神,神不足則善忘善悲也”“魄離故善誤”“魂不入則失眠,魂不出則嗜睡”“意傷則悗亂,四肢不舉”。記憶力下降,考慮心神受損;言語(yǔ)及睡眠異常,考慮肝魂及肺魄受損;肢體、行為活動(dòng)及精神情志的異常,考慮脾意及腎志受損。以上癥狀與VD的諸多臨床表現(xiàn)相吻合。目前關(guān)于五神論治VD的理論還在探索階段,需要臨床醫(yī)家在實(shí)踐中逐漸摸索以完善其理論基礎(chǔ)。

2 辨證分型

VD發(fā)生于中風(fēng)后,又稱中風(fēng)后癡呆。中醫(yī)認(rèn)為其病位在腦,病性為本虛標(biāo)實(shí),其病因病機(jī)離不開五臟、氣血、痰瘀?；谥嗅t(yī)整體觀念,五臟氣血痰瘀相互影響,五臟虧虛,則氣血運(yùn)行不暢,化生痰瘀,痰瘀日久,化生毒邪,敗壞腦竅,發(fā)為癡呆。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)將VD分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個(gè)基本證型。劉玉等[16]以藥測(cè)證,分析總結(jié)得出VD的分型主要有血瘀證、陰陽(yáng)虧虛證、氣血虛證、痰濁阻滯證、肝陽(yáng)上亢證。李瓊等[17]通過(guò)研究VD的常見證候和證候要素,結(jié)果顯示證候前3位是腎精虧虛、痰濁蒙竅、痰瘀阻竅。馬宏博等[18]發(fā)現(xiàn)腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀7種證型為VD的基本證型。田金洲教授認(rèn)為,癡呆平臺(tái)期主要證候要素以腎虛為主,波動(dòng)期為痰濁,下滑期為毒盛[19]。惠振亮等[20]研究認(rèn)為VD證型與氣血相關(guān),氣血虧虛貫穿疾病發(fā)病始終,而且氣血虧虛證患者認(rèn)知障礙較重。

VD是多種病理因素引發(fā)的多臟器、多環(huán)節(jié)功能受損疾病,臨床癥狀復(fù)雜多樣。申曉日等[21]分析發(fā)現(xiàn)VD患者單證出現(xiàn)較少,多證組合較為常見,兩證組合以腎精虧虛證-瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)較多,三證組合以腎精虧虛證-痰濁阻竅證-瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)較多。王瑋等[22]將證候進(jìn)行相關(guān)矩陣分析,結(jié)果顯示各證候之間有相關(guān)性,其中火熱內(nèi)盛證與肝陽(yáng)上亢證相關(guān)性較大。石江偉等[23]從三焦關(guān)系分析VD的主要證候要素為腎精虧虛、痰濁阻竅、肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛,發(fā)現(xiàn)兩焦及三焦兼證較多,涉及多個(gè)臟腑。

VD的發(fā)病過(guò)程離不開多種危險(xiǎn)因素的共同作用,應(yīng)考慮危險(xiǎn)因素對(duì)辨證分型的影響。年齡是影響VD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。丁玉梅等[24]研究不同年齡段、不同民族VD患者中醫(yī)證型分布情況,結(jié)果顯示在高年齡段中,腎精虧虛證人數(shù)最多,隨著年齡增長(zhǎng),痰濁阻竅證人數(shù)下降。姚婷等[25]發(fā)現(xiàn)腎精虧虛證與病程較長(zhǎng)相關(guān),瘀血阻絡(luò)證與C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿纖維蛋白原(FIB)的關(guān)系較為密切,空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高及飲酒史與痰濁阻竅證相關(guān)。吳宏帥等[26]研究發(fā)現(xiàn),影響血管性認(rèn)知障礙各證型的危險(xiǎn)因素如下:體質(zhì)量指數(shù)為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證的影響因素;高血壓病為痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證的影響因素;年齡為腎精虧虛證、肝陽(yáng)上亢證的影響因素;吸煙為痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證的影響因素;睡眠質(zhì)量是肝陽(yáng)上亢證的保護(hù)因素。

中醫(yī)辨證分型主要由癥狀、舌苔及脈象決定,研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代檢查技術(shù)及量表分析,可為其辨證分型拓展思路。譚子虎等[27]認(rèn)為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證VD患者的磁共振波譜有不同表現(xiàn),其中腎精虧虛證患者雙側(cè)額葉N-乙酰天門冬氨酸/肌酸水平較其他兩種證型下降;痰濁阻竅證患者雙側(cè)額葉及海馬乙酰膽堿/肌酸較瘀血阻絡(luò)證患者有不同水平的升高。劉立瑾等[28]認(rèn)為中醫(yī)證型與認(rèn)知域的損傷密切相關(guān),瘀血阻絡(luò)證中執(zhí)行亞域、抽象及延遲回憶亞域積分具有顯著差異,腎精虧虛證與注意及延遲回憶亞域得分相關(guān)。這一結(jié)果對(duì)于臨床指導(dǎo)認(rèn)知障礙的中醫(yī)辨證論治有重要意義,其他證型得分及認(rèn)知域尚未發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從以上分析來(lái)看,VD中醫(yī)證候分型應(yīng)集中于腎虛、痰濁、瘀血、氣血等方面。在臨床辨證分型中,除癥狀、體征、舌苔及脈象外,患者的年齡、病程、危險(xiǎn)因素、影像檢查及量表積分等因素也應(yīng)考慮,VD臨床多呈現(xiàn)多病因、病情頑固、癥狀復(fù)雜多樣等特點(diǎn),辨證時(shí)注意證候的兼夾。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥可明顯改善VD患者的認(rèn)知功能及記憶能力。目前臨床雖提出關(guān)于VD的各種分型,但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且還存在以下問題,如多中心、大樣本研究較少;文獻(xiàn)報(bào)道的研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,影響結(jié)果的可信性;長(zhǎng)期跟蹤性報(bào)道較少等。這些問題均為VD辨證分型的統(tǒng)一增加了難度,希望今后可以解決證型不能統(tǒng)一的問題,以提高臨床療效。