熊冬冬，田 策，于 睿，張逸飛，趙 紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院護理部，北京 100730)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)建議，嬰兒在生命最初的6個月內應堅持純母乳喂養(yǎng)，之后及時添加輔食并在此基礎上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，直至2歲或2歲以上。母乳是最適合嬰兒生長發(fā)育的食物。隨著母乳喂養(yǎng)的益處逐漸為人所知，各國在促進母乳喂養(yǎng)方面進行了諸多努力，但全球母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀依然不容樂觀。據(jù)統(tǒng)計，2013至2018年，全球6個月以下嬰兒純母乳喂養(yǎng)率只有41%[1]，而2017年我國0～6月齡嬰幼兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%[2]，距世界衛(wèi)生大會和《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出的“0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到50%”的目標有一定差距[3-4]。因此，世界各國紛紛采取行動致力于促進母乳喂養(yǎng)。本文擬綜述國內外關于社會支持在促進孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的作用、存在的問題及干預策略，以期為今后社區(qū)、醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)健康教育工作和推行母乳喂養(yǎng)的公共衛(wèi)生服務項目提供參考和借鑒。

1社會支持的概念

社會支持的研究源于20世紀70年代，最初主要在精神疾病和醫(yī)療康復領域。此后，社會支持一詞得到廣泛應用，各界學者從不同的角度對社會支持進行了界定。1998年我國學者李強認為，從社會心理學的角度來看，社會支持指個體通過家庭成員、親友、同事、組織等在精神和物質兩方面得到的支持和幫助，能夠減輕心理壓力和提高社會適應能力。2006年行紅芳指出，從社會行為、互動及社會資源利用的角度來看，社會支持是一種對事物給予支持、幫助的行為和過程，是一種在社會關系中，個體與他人或不同群體之間，以及個體處理緊急情況時，可以利用的社會資源。而2010年Gottlieb等強調，從人際交往的角度來看，社會支持指發(fā)生于自然環(huán)境中的人際關系，個體從人際互動中獲取支持行為，而支持行為反過來再促進人際互動。

目前各界學者對社會支持這一概念尚無統(tǒng)一的定義。但總結來看，社會支持是個體在人際交往互動中獲得的物質上和精神上的支持，包括物質支持、情感支持、工具支持及信息支持等。孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)社會支持的來源分為正式和非正式兩大類。其中正式社會支持來自政府、機構、哺乳顧問、醫(yī)務人員等，而非正式社會支持則來自嬰兒父親、其他家庭成員和朋友/同伴等[5]。

2社會支持在孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的應用

大量研究表明，影響母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)的因素較多，包括心理因素、社會因素、產(chǎn)婦自身因素及環(huán)境因素等[6-7]。社會支持在應對或改善這些問題中發(fā)揮著重要作用。一項多中心研究表明，母乳喂養(yǎng)支持網(wǎng)絡對于婦女決定母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間具有積極影響，積極尋求哺乳支持的母親更有可能母乳喂養(yǎng)超過6個月[8]。這和McFadden等[9]的研究結果一致，為哺乳母親提供更多有組織的支持有助于她們繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加母乳喂養(yǎng)時間。支持的形式可以是給予安慰和贊美，提供信息，以及讓女性有機會討論和提出問題。除了能夠促進健康嬰幼兒母乳喂養(yǎng)外，社會支持還能夠顯著提前新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒的開奶時間、完全母乳喂養(yǎng)時間和完全腸內營養(yǎng)時間[10]。

3社會支持在促進孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的作用、存在的問題及干預策略

盡管社會支持在孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的作用已經(jīng)逐漸得到認同和支持，但其在真正實施過程中仍然存在很多的問題，如社會支持的具體內容有哪些，社會支持的主體如何提供正式社會支持和/或非正式社會支持，如何使社會支持的主體更好地提供相應的支持，尤其是專業(yè)機構和人員應如何更好地對相關人員進行母乳喂養(yǎng)的宣傳和培訓等，這些都是我們必須面對和解決的問題。

3.1政策支持

為了保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)，WHO和UNICEF從20世紀80年代開始相繼頒布了《國際母乳代用品銷售守則》《成功促進母乳喂養(yǎng)十項措施》《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》《愛嬰醫(yī)院行動倡議》等文件，將實施最佳的母乳喂養(yǎng)支持策略作為全球公共衛(wèi)生的干預措施。我國政府為了促進母乳喂養(yǎng)也做了大量工作：于20世紀90年代出臺《母乳代用品銷售管理辦法》，限制醫(yī)療保健機構向孕產(chǎn)婦和嬰兒家庭推銷母乳代用品；響應WHO和UNICEF倡導創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”；《中國兒童發(fā)展綱要2011—2020年》提出“0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到50%以上”的目標。這些政策有力地促進了政府、社會、家庭和醫(yī)療機構對母乳喂養(yǎng)的重視和支持。

盡管如此，我國母乳喂養(yǎng)相關的法律法規(guī)雖然立法開始時間早，取得了一定進展，但目前存在很多問題，主要表現(xiàn)為：①母親在公共場所給嬰幼兒哺乳未成為一項公民權利受到法律認可和保護。當遇到觀念沖突遭受非議時，乳母無法依法維權以及請求相關部門為其提供便利或支持。②雖然目前國家已經(jīng)確立了在公共場所修建母嬰設施的職責，但由于執(zhí)行不力和缺乏監(jiān)管，導致公共場所中母嬰設施建設滯后，母嬰設施數(shù)量不足，硬件設施及管理制度不健全。③違法成本低，處罰措施不夠細化和具體，權利人受侵害后得不到有效救濟。除此之外，當某些特殊情況如母親患嚴重疾病、早產(chǎn)兒在重癥監(jiān)護室中、母親產(chǎn)后泌乳嚴重不足等無法實現(xiàn)直接母乳喂養(yǎng)時，合格的捐贈母乳就成為了新生兒最佳的選擇。但我國母乳庫的發(fā)展處于起步階段，國家尚未頒布相關法律法規(guī)或政策來支持母乳庫的建立和發(fā)展，加之缺乏類似血庫的監(jiān)管制度，因而公眾對母乳庫的安全性存疑[11]，這在很大程度上制約了母乳庫的發(fā)展。因此，國家相關部門非常有必要針對性地制定相應的法律法規(guī)，以政策支持為保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)保駕護航。

3.2醫(yī)療機構、醫(yī)務人員或哺乳顧問的支持

醫(yī)療機構、醫(yī)務人員或哺乳顧問所提供的專業(yè)支持對于母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)時間十分關鍵。研究表明促進母乳喂養(yǎng)的最佳時機是在醫(yī)院或分娩機構[12]。美國衛(wèi)生局于2011年呼吁醫(yī)療機構在產(chǎn)科護理服務中提供母乳喂養(yǎng)支持，建立持續(xù)的母乳喂養(yǎng)支持體系。醫(yī)療機構支持包括創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”、培訓母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員等。醫(yī)務人員或哺乳顧問在孕期對孕婦進行健康宣教、產(chǎn)時和產(chǎn)后住院期間給予母乳喂養(yǎng)支持、出院后進行面對面訪視或電話隨訪、開設母乳喂養(yǎng)門診等。郭娜菲等[13]在研究醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系時強調，應當加強母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員的培養(yǎng)，包括國際泌乳顧問(international board certifild lactation consultant,IBCLC)的認證和醫(yī)務人員的在職培訓，建立母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員分級培養(yǎng)和分級管理制度。研究表明醫(yī)務人員的培訓不足致母乳喂養(yǎng)技能缺乏，將增加發(fā)生不良事件的風險[14]。

目前部分國外醫(yī)療機構母乳喂養(yǎng)支持體系在制度建設、專業(yè)人員培養(yǎng)和人力資源配置等方面已日臻完善，但我國還處于起步階段。我國醫(yī)療機構應借鑒國外優(yōu)秀的管理和實踐經(jīng)驗，結合自身背景，完善相關管理制度和支持內容，可將純母乳喂養(yǎng)率納入醫(yī)院考核范疇，以考核刺激增長。同時，醫(yī)療機構母乳喂養(yǎng)支持不應只局限于住院期間，還應包括產(chǎn)前和產(chǎn)后。可通過母乳喂養(yǎng)門診、電話隨訪等方式將支持范圍擴大到社區(qū)，采用發(fā)放宣傳手冊、微信公眾號等多種方式提供母乳喂養(yǎng)專業(yè)支持，提高母乳喂養(yǎng)率。

3.3家庭支持

家庭支持是指基于家庭網(wǎng)絡結構上的各種社會關系對個體產(chǎn)生的主觀和(或)客觀的影響。家庭成員的參與和支持對幫助產(chǎn)婦建立母乳喂養(yǎng)自信心的影響是無可替代的。家庭支持，尤其是新生兒父親和家庭中年長女性的支持對成功母乳喂養(yǎng)會產(chǎn)生重要影響[15]。

3.3.1新生兒父親支持

受社會固定思維的影響，新生兒父親在母乳喂養(yǎng)中所扮演的角色曾被社會和家庭長期忽視。直到1982年，Beske等在對母乳喂養(yǎng)影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，父親能顯著影響母親母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間。之后的研究也表明，父親支持是母乳喂養(yǎng)支持的主要來源，在啟動母乳喂養(yǎng)和延長母乳喂養(yǎng)時間上起決定作用[16]；父親掌握母乳喂養(yǎng)知識有助于延長母乳喂養(yǎng)時間[17]。然而，有學者對新生兒父親參與母乳喂養(yǎng)的體驗進行質性研究，發(fā)現(xiàn)父親對母乳喂養(yǎng)缺乏認識，不能為產(chǎn)婦提供足夠的支持[18]。母乳喂養(yǎng)中的父親支持受多種因素的影響，包括母乳喂養(yǎng)相關知識缺乏、自我角色定位模糊、社會支持不足和其他因素[19]。因此，新生兒父親需要學習母乳喂養(yǎng)知識和技巧，以更好地提供母乳喂養(yǎng)支持。

3.3.2其他家庭成員的支持

盡管目前我國“二胎政策”已全面放開，但大部分家庭仍處于“421”模式，即由4位(外)祖父母，2位父母和1個孩子構成一個家庭。在此模式中，嬰兒的(外)祖母是家庭中年長女性的代表，在育兒方面往往具有重要話語權，尤其是在中等收入國家，年長女性被視為傳統(tǒng)知識的擁有者，她們向下一代傳遞她們認為正確的信息。多項研究表明(外)祖母的存在會影響純母乳喂養(yǎng)[20-21]。其中一項系統(tǒng)評價結果顯示，如果(外)祖母對于母乳喂養(yǎng)持積極態(tài)度會使開始母乳喂養(yǎng)的可能性增加12%，反之將使母乳喂養(yǎng)的可能性降低70%[20]。另有一項研究結果表明，初為人母的婦女在母乳喂養(yǎng)方面的主要顧問是她們的母親或丈夫家庭中的年長女性成員；她們覺得有義務聽從婆婆的建議，在家庭中保持良好關系并表達尊重[22]。另外一項美國的研究發(fā)現(xiàn)父親的意見影響母乳喂養(yǎng)的啟動和持續(xù)，而婆婆的意見則沒有影響[23]?？梢?，由于文化差異，家庭中年長女性的支持作用可能不同，尚需進一步研究。

3.4同伴支持

作為一種社會支持，同伴支持以往在慢性疾病的自我護理中應用較廣泛，近年來在母乳喂養(yǎng)領域也有研究。在母乳喂養(yǎng)領域，同伴支持指由經(jīng)專門訓練后獲得足夠母乳喂養(yǎng)知識的非專業(yè)人員所提供的支持，是一種母親之間互助性的支持模式，有助于建立和維持母乳喂養(yǎng)。提供支持的主體被稱為母乳喂養(yǎng)同伴咨詢師(breastfeeding peer counselor,BPC)，一般來說，BPC是那些具有成功母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗的母親，她們志愿為與其具有相同背景的母親們提供咨詢。BPC主要為母親提供技術支持，如關于如何維持充足的乳汁分泌、如何選用吸乳器和吸乳等。但在接受同伴支持的過程中，母親往往還希望獲得其他育兒知識。因此，BPC在以自身經(jīng)歷為母親提供母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識的同時，還能直接為母親提供情感支持。通過表達關心，BPC與母親達到情感共鳴，讓其感覺到自己并不是獨自面對困難，從而減輕焦慮，獲得滿意的母乳喂養(yǎng)體驗。同伴支持的形式多為家訪，也可在醫(yī)院進行。BPC最常采用面對面的形式為母親提供個性化的信息和情感支持，也可以通過電話和微信等平臺提供支持[24]。

研究發(fā)現(xiàn)，同伴支持能夠提高母親的母乳喂養(yǎng)意愿，幫助建立母乳喂養(yǎng)信心與控制感[25]。并且，相比于專業(yè)人員所提供的支持，母親更喜歡同伴支持，因為她們成功的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷能對母親起到示范作用，她們能提供更具有針對性和實用性的信息[26]。多數(shù)研究表明在低收入或中等收入國家，同伴支持能夠促進母乳喂養(yǎng)[27-28]。同伴支持不僅有助于促進產(chǎn)后早期啟動母乳喂養(yǎng)，還有利于延長母乳喂養(yǎng)的時間[29]。在高收入國家，同伴支持對母乳喂養(yǎng)的作用結論不一，尚有待進一步研究驗證。但2017年一項英國的大樣本調查顯示，同伴支持同樣能增加母乳喂養(yǎng)率，即使是在高收入群體中[30]。因此，應該大力提倡開展母乳喂養(yǎng)同伴支持，盡可能在產(chǎn)前為孕婦提供同伴支持，這有助于增強母乳喂養(yǎng)信心，在產(chǎn)后堅持進行母乳喂養(yǎng)。

4小結

目前，我國尚未形成規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持體系，要想改變此現(xiàn)狀，有賴于全社會的共同努力。建設“個人家庭-機構社區(qū)-社會公眾”的母乳喂養(yǎng)支持體系，如政府應出臺更多行之有效的政策措施并監(jiān)督落實；醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和哺乳顧問應給予孕產(chǎn)婦更加科學的技術指導和心理支持，并大力開展以家庭為中心的母乳喂養(yǎng)健康教育，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、微信公眾號這些平臺在全社會普及哺乳知識；社區(qū)應為充分開展母乳喂養(yǎng)同伴支持提供便利。只有這樣，才能不斷加強母乳喂養(yǎng)社會支持，從而增加母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)時間，提高母乳喂養(yǎng)率，為下一代的健康成長打下堅實的基礎。