湯鳳池

（遂寧市中醫(yī)院，四川遂寧 629000）

指導(dǎo)：周智春

產(chǎn)后抑郁癥是指分娩后出現(xiàn)的抑郁癥狀，以情緒持續(xù)低落為基本特征，可伴有思維和行為的改變及軀體癥狀。本病發(fā)病率較高，有研究發(fā)現(xiàn)在不同地區(qū)、經(jīng)濟(jì)與文化背景下的人群間產(chǎn)后抑郁癥的平均發(fā)病率為15%[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后抑郁癥的研究較多，但西藥有一定的不良反應(yīng)，至今仍缺乏安全有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬“郁證”范疇，認(rèn)為本病多由“虛”“瘀”所致，將“補(bǔ)虛”“祛瘀”作為本病的治療原則，臨床多采用補(bǔ)益心脾、補(bǔ)虛化瘀、益腎調(diào)氣等法治療[4-6]。

周智春教授系四川省名中醫(yī)，從醫(yī)40載，學(xué)貫中西，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，頗有感悟，現(xiàn)將周教授采用“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合辨治產(chǎn)后抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 體病相關(guān)，辨體為先

周教授認(rèn)為，中醫(yī)辨證論治對產(chǎn)后抑郁癥固然有較好的療效，但臨床診治多停留在患者就診時的證型特點(diǎn)，而易忽略其長期體質(zhì)特征，因而病情易出現(xiàn)反復(fù)。產(chǎn)婦的體質(zhì)狀態(tài)是產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ)，體質(zhì)狀態(tài)影響產(chǎn)后抑郁癥的病機(jī)變化和證候性質(zhì)，也決定了對產(chǎn)后抑郁癥的治療原則及治療方法。

因此，周教授臨床對產(chǎn)后抑郁癥的防治，均在正確辨明產(chǎn)婦體質(zhì)的前提下，將辨體與辨病、辨證相結(jié)合，采取相應(yīng)措施，綜合治療。周教授通過大量臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)多見，認(rèn)為應(yīng)對這幾種偏頗體質(zhì)的人群進(jìn)行調(diào)體干預(yù)，依據(jù)其體質(zhì)類型從中藥、心理、膳食、運(yùn)動等方面綜合調(diào)治。周教授認(rèn)為，在臨床上同是產(chǎn)后抑郁癥，根據(jù)體質(zhì)的生理病理基礎(chǔ)與證候的基本病理改變是否一致，可分為體證一致、體證相近和體證無關(guān)等情況。如體證一致，遣方用藥可直接體病同治；如體證相近，組方時“體”“證”均應(yīng)兼顧，以調(diào)體為主；如體證無關(guān)，則應(yīng)“隨證治之”，在病情緩解后體質(zhì)調(diào)整應(yīng)持續(xù)一段時間，以防復(fù)發(fā)。

2 體病同治，辨體用方

周教授認(rèn)為產(chǎn)婦生產(chǎn)時氣隨血耗，氣虛血弱，心神失養(yǎng)，是導(dǎo)致氣虛質(zhì)產(chǎn)后抑郁癥的根本原因。加之氣虛質(zhì)多見性格內(nèi)向，不善溝通，以致產(chǎn)后情緒低落，出現(xiàn)悲傷欲哭、多夢、心悸、健忘等癥狀，臨床可見：面色萎黃，精神萎靡，或語聲低弱，胃納差，動輒汗出，惡露日久不凈等，舌淡、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)弱。周教授臨床體病同治多以歸脾湯合甘麥大棗湯為主方，以益氣健脾、養(yǎng)心安神。如兼氣郁，則體證兼顧，酌加柴胡、白芍等疏肝柔肝之品。

周教授認(rèn)為痰濕質(zhì)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁多由生產(chǎn)后血虛，肝木失養(yǎng)，脾土運(yùn)化受阻，濕聚生痰，加之該體質(zhì)產(chǎn)婦素體痰濕內(nèi)盛，導(dǎo)致痰濁阻遏心神。臨證可見產(chǎn)婦精神抑郁，多汗且黏，常訴肢體困重，胸悶，口黏，頭昏蒙，多夢等，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦滑。周教授調(diào)整痰濕體質(zhì)多以二陳湯合逍遙丸為主方健脾化痰、寬胸醒神，兼顧疏肝解郁，同時加蒼術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志、木香等燥濕醒脾之品。

氣郁質(zhì)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥臨證多見產(chǎn)后心情抑郁，入睡困難，或多夢易醒，多訴胸悶，舌苔薄白，脈弦細(xì)。周教授認(rèn)為多由產(chǎn)后血虛，肝失濡養(yǎng)，氣機(jī)失暢所致，以柴胡疏肝散為主方調(diào)整體質(zhì)，以疏肝理氣、寬胸解郁，有血瘀質(zhì)傾向的加郁金、首烏藤等解郁活血之品。

周教授認(rèn)為血瘀質(zhì)產(chǎn)婦發(fā)生本病多因產(chǎn)后元?dú)馐軗p，無力行血，加之體內(nèi)瘀血阻滯，擾亂心神所致。臨證多見面色晦黯，心煩健忘，悲傷欲哭，多夢，多伴惡露有塊不暢，舌暗有瘀斑、舌下絡(luò)脈紫黯、苔薄，脈弦澀。周教授調(diào)體多以桃核承氣湯活血通竅，兼以益氣養(yǎng)血，推動血行，常加山藥、白術(shù)、人參、當(dāng)歸等。

3 結(jié)合體質(zhì)，綜合調(diào)治

除中藥內(nèi)服治療外，周教授亦重視從飲食、心理、運(yùn)動等方面配合調(diào)體治療本病。周教授認(rèn)為本病的飲食調(diào)養(yǎng)亦要兼顧產(chǎn)婦體質(zhì)特點(diǎn)，如：對氣虛質(zhì)患者指導(dǎo)其多食用健脾益氣的食物，如糯米、白扁豆、紅薯、牛肉、鯽魚、雞肉、板栗、蓮子、大棗、山藥等；對痰濕質(zhì)患者則指導(dǎo)其多食用健脾化濕之品，可選用赤小豆、薏苡仁、海帶、帶魚、泥鰍、雞肉等；有血瘀質(zhì)傾向的患者則指導(dǎo)其多食用黑豆、黃豆、茄子、玫瑰花、油菜等具有活血作用的食物；對氣郁質(zhì)產(chǎn)后抑郁癥患者的飲食調(diào)養(yǎng)應(yīng)重在理氣解郁，可多食用蘑菇、柑橘、蘿卜、洋蔥、茉莉花等。

在采用中醫(yī)心理治療產(chǎn)后抑郁癥過程中，周教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意運(yùn)用陰陽對立統(tǒng)一的觀點(diǎn)，遵循中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的基本原則，把治神置于首位。如《素問·寶命全形論》曰：“一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真……”，也強(qiáng)調(diào)治神的重要性。周教授臨床在準(zhǔn)確認(rèn)識病情的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)類型和產(chǎn)后抑郁癥患者的生活處境特點(diǎn)，對心理疏導(dǎo)治療進(jìn)行巧妙的設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌安排，使治療更具有針對性。

周教授在臨床施治中對于產(chǎn)后抑郁癥的運(yùn)動指導(dǎo)，兼顧患者不同體質(zhì)因素和產(chǎn)后多虛的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者采用瑜伽、太極、八段錦等方式，以舒展身體為主，避免大強(qiáng)度運(yùn)動，循序漸進(jìn)。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，28歲。2016年10月11日初診。

主訴：情緒低落伴悲憂易哭1個月?；颊咂剿匾讱舛?，感疲乏，汗多。順產(chǎn)20 d后出現(xiàn)情緒低落，易焦慮哭泣，不能自控。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為產(chǎn)后抑郁癥。因患者及家屬恐懼西藥之副作用，遂轉(zhuǎn)向中醫(yī)求治。家屬訴其易莫名哭泣，對周圍事物不感興趣，不愿照顧嬰兒?？淘\：面色萎黃，神靡懶言，自訴眠差多夢，納差，心慌，動輒汗出濕衣，乳汁自漏，乳房難有脹感，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)弱。對本案的診治，周教授辨體為氣虛質(zhì)，辨病為郁證，辨證為氣虛血弱、心神失養(yǎng)。治法以益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心為主，輔以解郁安神。予歸脾湯合甘麥大棗湯化裁。處方：

白術(shù)20 g，人參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁20 g，木香5 g，龍眼肉15 g，生姜20 g，大棗15 g，浮小麥30 g，陳皮10 g。5劑。兩日1劑，水煎分4次服。

10月21日二診：自訴情緒低落有好轉(zhuǎn)，心悸、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間少有哭泣，伴面色萎黃，胃納可，出汗較前減少，已未漏乳，舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔薄，脈細(xì)弱。以初診方加佛手10 g、玫瑰花5 g等寬胸理氣，共5劑。

11月2日三診：自訴情緒穩(wěn)定，納眠可，面色較前明顯紅潤，汗出無異常，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)。遂停藥，囑重視飲食調(diào)養(yǎng)與運(yùn)動調(diào)養(yǎng)，多食用糯米、牛肉、鯽魚、雞肉、板栗、蓮子、大棗、山藥等健脾益氣食物，堅(jiān)持練習(xí)產(chǎn)后瑜伽。

1個月后隨訪，自訴：納眠佳，心情平和，與家人相處融洽，遇事能理性處理，能獨(dú)自愉快地照顧嬰兒。

按：周教授重視本案產(chǎn)婦孕前體質(zhì)狀態(tài)，認(rèn)為其素體氣虛，生產(chǎn)時因氣隨血耗，元?dú)獯筇?，致心神失養(yǎng)，發(fā)為產(chǎn)后抑郁。元?dú)馓澨?，脾氣失養(yǎng)，氣血生化乏源，以致產(chǎn)后血不養(yǎng)心，心神不寧，出現(xiàn)悲傷欲哭、多夢、眠差、心悸；脾氣失養(yǎng)，則見面色萎黃、胃納差；元?dú)獯筇潱室娋裎?、語聲低弱；氣虛失固，故動輒汗出；舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔薄白、脈細(xì)弱亦是氣血虧虛之象。周教授治郁不忘氣虛質(zhì)之本，故以培補(bǔ)元?dú)?、健脾養(yǎng)心為主，解郁安神為輔。以歸脾湯合甘麥大棗湯為主方。方中人參大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)、黃芪、炙甘草、茯苓健脾益氣；大棗、龍眼肉、當(dāng)歸補(bǔ)血和血；遠(yuǎn)志交通心腎；酸棗仁養(yǎng)心安神；木香、陳皮、生姜醒脾和胃；浮小麥益心氣，固表止汗。另輔以飲食調(diào)養(yǎng)和運(yùn)動調(diào)養(yǎng)，達(dá)到益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心、解郁安神之效。

5 結(jié)語

產(chǎn)后抑郁癥是由多種因素綜合作用的結(jié)果[7]，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說正是以人體不同的體質(zhì)狀態(tài)和分類把握其生理與病理的個體特點(diǎn)，提供對應(yīng)的防治及調(diào)護(hù)方法。周教授認(rèn)為，針對本病的治療，除應(yīng)謹(jǐn)守產(chǎn)后“多虛多瘀”的特點(diǎn)外，須重視辨體論治，切忌見郁治郁，固化思路。周教授強(qiáng)調(diào)辨體-辨病-辨證相結(jié)合，調(diào)整臟腑氣血陰陽，平衡體質(zhì)偏頗，既可截?cái)喈a(chǎn)后抑郁癥之發(fā)展，又能糾正體質(zhì)偏頗狀態(tài)，提高產(chǎn)后抑郁癥患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。