許詔華,李曉茹,趙 杰

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原030002;3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030001)

2019年12月末,新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情在我國(guó)暴發(fā),在黨和國(guó)家的領(lǐng)導(dǎo)下,在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局的指導(dǎo)下,中醫(yī)藥深度參與新冠肺炎疫情的預(yù)防與治療工作,并發(fā)揮著重要作用。在防控疫情發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,清肺排毒湯充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。本文基于清肺排毒湯中多個(gè)經(jīng)方的組合,探討該方在新冠肺炎中的應(yīng)用機(jī)制。

1 醫(yī)史可鑒

縱觀歷史長(zhǎng)河,疫情總是間斷發(fā)生的,而在每一次疫病的治療與預(yù)防中,中醫(yī)藥都起到了重要的作用。東漢·張仲景在《傷寒雜病論》序中言:“余宗族素多,向余二百,建安紀(jì)年以來(lái),猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七?！睆淖置嬉馑忌戏治?“傷寒”導(dǎo)致的死亡率大約為46.7%[1],可見(jiàn)建安年間在張仲景身邊及其家族中發(fā)生的是一場(chǎng)傳染性和病死率極高的疫病。明·吳又可在《溫疫論》中言:“夫溫疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感?！闭J(rèn)識(shí)到瘟疫的致病因素與普通外感六淫的區(qū)別。多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為,新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇,其傳變特性不同于普通外感六淫疾病。眾多中醫(yī)專家討論此次疫病的性質(zhì),對(duì)其屬于寒濕疫、溫疫、燥疫等爭(zhēng)執(zhí)不下,但一直認(rèn)為此次疾病是“疫”,因個(gè)體差異的不同又有不同的發(fā)展方向,呈現(xiàn)出多變的反應(yīng),臨證時(shí)應(yīng)隨癥治療,這類疾病屬于《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證的處理范疇?！秱s病論》的經(jīng)方體系成熟于東漢仲景年代,在當(dāng)時(shí)的歷史環(huán)境和生產(chǎn)條件下,先賢并不是從病原微生物的角度去思考和認(rèn)知疾病,而是根據(jù)病原微生物感染人體后,機(jī)體證候表現(xiàn)及感覺(jué)不同做出的規(guī)律性總結(jié)?！秱s病論》可以說(shuō)是一本對(duì)常見(jiàn)感染性疾病一般規(guī)律總結(jié)的書(shū),其不是針對(duì)某一特定病原微生物而闡述,而是針對(duì)感染性疾病的一般傳變規(guī)律,以及非感染性疾病(內(nèi)傷疾病)的診治規(guī)律而闡述。六經(jīng)辨證是對(duì)人體和疾病更深層次的認(rèn)知,而經(jīng)方體系被歷代醫(yī)家應(yīng)用,其有效性也毋庸置疑。中醫(yī)的經(jīng)方體系不僅對(duì)傳染性疾病的一般規(guī)律有深刻的理解,對(duì)該類疾病并發(fā)癥也有詳細(xì)的論述。

清肺排毒湯是《傷寒雜病論》中多個(gè)經(jīng)方的組合應(yīng)用,在新冠肺炎疫情中發(fā)揮了不可替代的作用,如降低輕癥患者轉(zhuǎn)為重癥患者的比例,減少并發(fā)癥,縮短住院周期及康復(fù)期等,在治療焦慮、抑郁障礙方面也發(fā)揮了積極作用。

2 清肺排毒湯的臨床應(yīng)用分析

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》中新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)多數(shù)以發(fā)熱、干咳、乏力為表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙及多器官功能衰竭等?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第6版)》中推薦使用清肺排毒湯[2],有效率占90%以上[3]。清肺排毒湯由麻黃杏仁甘草石膏湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等組成。上述方劑均出自《傷寒雜病論》,筆者基于《傷寒雜病論》闡釋上述方劑在新冠肺炎應(yīng)用中的科學(xué)要義。

2.1 清肺排毒湯中麻黃杏仁甘草石膏湯的應(yīng)用 《傷寒雜病論》曰:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝藭r(shí)的“汗出”,不僅代表正邪交爭(zhēng)于體表,而且反映出體內(nèi)依舊存在炎性病灶刺激;“喘”則提示炎癥病位在肺部,機(jī)體正氣竭力排出,但因病灶局限在“表部之里”,故雖汗出但不能完全鼓動(dòng)邪氣外出。在清肺排毒湯中,“表部之里”是內(nèi)毒素引起的肺間質(zhì)水腫,也是病毒性肺炎常見(jiàn)的病灶部位,其病理過(guò)程較復(fù)雜,可概括為因內(nèi)毒素引起的肺微循環(huán)障礙,肺微血管滲出的血漿白蛋白、水液停留于肺微血管和肺泡之間,形成肺間質(zhì)水腫,降低肺組織通氣換氣功能,阻礙氧氣與二氧化碳彌散[4]。麻黃與生石膏配伍可發(fā)散肺中水濕,達(dá)到止咳、平喘、退熱的作用?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第6版)》強(qiáng)調(diào)新冠肺炎中重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵[2]。氧分壓降低、氧飽和度降低、二氧化碳分壓升高是重癥、危重癥病例使用呼吸支持技術(shù)的指征,在應(yīng)用呼吸支持技術(shù)提高通氣能力的同時(shí),麻黃杏仁甘草石膏湯的應(yīng)用可顯著改善重癥肺炎患者肺功能通氣功能[5]。

2.2 清肺排毒湯中射干麻黃湯、橘枳姜湯的應(yīng)用 射干麻黃湯常用于治療外寒內(nèi)飲所致的痰喘、咳嗽,方中射干消痰利咽,紫苑、款冬花潤(rùn)肺下氣,化痰止咳,此三藥配伍具有消除肺部組織間飲邪的作用。新冠肺炎以病毒感染為主,病毒感染炎癥灶主要病位在肺間質(zhì),所以多數(shù)患者早期出現(xiàn)干咳癥狀[2]。如果肺間質(zhì)的液體滲漏到肺泡及終末細(xì)支氣管,則會(huì)阻礙氣道及肺泡通氣功能,從而出現(xiàn)痰液體征。射干、紫苑、款冬花多用于治療痰濕所困引起的咳嗽、痰多的肺系疾病。橘枳姜湯在寬胸理氣基礎(chǔ)上,能促進(jìn)腸蠕動(dòng),溫化肺中痰飲,正所謂飲為陰邪,得溫則行。研究證實(shí),人體呼吸道和胃腸道組的織結(jié)構(gòu)具有同源性,可能發(fā)育于同一胚層[6],且二者黏膜直接與外界相接觸,其表面存在大量的同源微生物群,微生物群構(gòu)成的微生態(tài)系統(tǒng)在生理、病理方面相互影響。通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸功能,可恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡,進(jìn)而提高呼吸系統(tǒng)免疫功能?？梢?jiàn),通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生行氣化痰作用可認(rèn)為是橘枳姜湯作用機(jī)制的強(qiáng)化。

2.3 清肺排毒湯中小柴胡湯的應(yīng)用 清肺排毒湯中柴胡的推薦用量16g[2],中高劑量的柴胡具有退熱、抗病毒效果[7-8]?！秱s病論》曰:“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！薄皞辶铡鄙胁坏教?yáng)病自愈的正常病程,也不屬于傷寒一日就急轉(zhuǎn)陽(yáng)明的病程,此時(shí)處于正邪交爭(zhēng)階段。外感疾病到五六日的時(shí)候,如果陽(yáng)氣不足,則機(jī)體祛病能力及正常功能下降,不能祛邪外出,故出現(xiàn)半表半里癥狀?！巴鶃?lái)寒熱”是陽(yáng)氣不足、不能祛邪外出而呈現(xiàn)的間歇發(fā)熱癥狀。從微觀角度看,半表半里在人體主要為細(xì)胞間基質(zhì)-纖維系統(tǒng);從宏觀結(jié)構(gòu)看,主要指胸膜和腹膜系統(tǒng),尤其指脅下的腹膜系統(tǒng),即大小網(wǎng)膜,屬于腹膜結(jié)構(gòu),以脂肪組織為主,內(nèi)含大量吞噬細(xì)胞,具有重要的免疫防御功能。腹膜為雙層結(jié)構(gòu),兩層腹膜間常有血管、神經(jīng)和淋巴管走行,在網(wǎng)膜包裹固定的多個(gè)臟器都有出現(xiàn)癥狀的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),其解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)決定了少陽(yáng)病癥狀多樣,所以小柴胡湯治療癥狀范圍較廣。多數(shù)新冠肺炎患者治愈后遺留咳嗽、口干、胸脅不適等癥狀,可用小柴胡湯治療。少陽(yáng)病的本質(zhì)是陽(yáng)氣不足,太陽(yáng)衛(wèi)外之陽(yáng)氣已虛,邪入少陽(yáng)半表半里,小柴胡湯中炙甘草、生姜、大棗、人參扶助中焦陽(yáng)氣,增強(qiáng)柴胡宣透能力,助遺留病邪從表而解。

2.4 清肺排毒湯中五苓散的應(yīng)用 《傷寒雜病論》曰:“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之?！币虿《狙装Y感染刺激局部病灶導(dǎo)致組織液滲出,豬苓、茯苓、澤瀉能消除組織間水腫,改善因組織間水腫壓迫肺微循環(huán),促進(jìn)氣體交換,緩解氣短癥狀。新冠肺炎患者雖很少報(bào)道有水逆癥狀,但腹瀉者較多?！八妗钡臋C(jī)制是因胃壁病理性黏液分泌物停聚,導(dǎo)致水液代謝障礙,血液中的水分不足,刺激中樞神經(jīng)產(chǎn)生口渴感覺(jué),從而促進(jìn)機(jī)體飲水;另一方面飲水又加重水液停聚,胃氣欲祛邪外出,可表現(xiàn)為水逆或腹瀉。白術(shù)在健脾燥濕的同時(shí),增加脾胃運(yùn)化吸收組織間水液的能力;桂枝可顯著增強(qiáng)通陽(yáng)化濕的作用。五苓散通過(guò)上述綜合作用以溫陽(yáng)利濕,消除組織間水腫。

3 清肺排毒湯中顧護(hù)胃氣的應(yīng)用體現(xiàn)

新冠肺炎患者在病程進(jìn)展期多表現(xiàn)為舌苔厚膩,濕濁較重[9],對(duì)于濕毒化熱情況,不可一味清熱解毒,因過(guò)用寒涼藥物會(huì)損傷胃氣,使?jié)裥凹又?不利于病情康復(fù),故治宜芳香化濕、透表散邪、散郁熱,可在清肺排毒湯中加藿香以醒脾化濕,解表散熱。濕熱表現(xiàn)較重者,可應(yīng)用達(dá)原飲類方以顧護(hù)胃氣。達(dá)原飲不僅可以通過(guò)分消濕熱疫毒、宣暢氣機(jī)以透達(dá)膜原,治療新冠肺炎引起的發(fā)熱癥狀[10]。因此,在應(yīng)用中藥治療時(shí),要注重顧護(hù)胃氣。

4 小結(jié)

在防控新冠肺炎疫情中,中西醫(yī)結(jié)合方法已經(jīng)體現(xiàn)出提高治愈率、降低死亡率、縮短病程等方面的優(yōu)勢(shì)。面對(duì)新冠肺炎疫情,應(yīng)堅(jiān)持將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代科學(xué)研究相結(jié)合,做好中醫(yī)藥傳承精華,守正創(chuàng)新,為更好地將中醫(yī)藥應(yīng)用于疫情防控發(fā)揮積極的作用。