賈悠然 張樹泉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南 250000；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安 271000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指由各種原因引起的腦組織局部缺血壞死，包括腦血管動脈硬化和血栓形成等。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，腦梗死是我國死亡率和致殘率最高的疾病之一，1/4～3/4的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會帶來很大的負擔(dān)[1]。本病按其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，古籍中相關(guān)的命名包括“偏枯”“偏風(fēng)”“風(fēng)痱”“大厥”“薄厥”等。近年來的研究表明，中醫(yī)在診治ACI方面具有良好的療效，研究客觀指標與中醫(yī)證候的關(guān)系，可以更好地明確中醫(yī)證候的認定。ACI的病因包括血液和血流動力學(xué)異常，高血壓、高血糖和高脂血癥往往是危險因素，同型半胱氨酸、尿酸和各種細胞因子等指標也與ACI的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)將ACI中醫(yī)證型與客觀化指標相關(guān)性研究進展概述如下。

1 急性腦梗死中醫(yī)證型與血流動力學(xué)、血液流變學(xué)相關(guān)性研究

熊瑜等[2]研究表明，急性腦梗死患者的中醫(yī)證型分布可根據(jù)收縮期血流峰值速度（Vs）和平均血流速度（Vm）進行分類，肝陽上亢居首位，其余常見證型為痰熱腑實、風(fēng)痰阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動、氣虛血瘀。黃玉貞等[3]研究表明，肝陽上亢組腦前、中、后動脈的Vm最快，氣虛血瘀組最慢，風(fēng)痰血瘀組和脈絡(luò)痹阻組居中。溫學(xué)紅等[4]研究表明，風(fēng)痰瘀阻型組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的升高水平高于氣虛血瘀組和陰虛風(fēng)動型組。綜上，筆者認為，臨床研究的相關(guān)性可以為臨床客觀化的辨證分型提供參考指標，風(fēng)痰阻絡(luò)型的發(fā)生與ACI血流動力學(xué)和血液流變學(xué)有很大關(guān)聯(lián)，而肝陽上亢型ACI的發(fā)生則與此指標關(guān)聯(lián)不大。另外，研究者的證型數(shù)量不統(tǒng)一，可能對結(jié)果有一定影響。

2 急性腦梗死中醫(yī)證型與生化指標相關(guān)性研究

在這個階段，要對指示ACI的客觀中醫(yī)指標進行更多的研究，包括血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（DD）和甲狀腺水平等等。臨床中這些指標較容易采集，為預(yù)防ACI的發(fā)生節(jié)省了時間，減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。

2.1 血脂林心君等[5]將ACI的證型分為五種類型，其中風(fēng)痰瘀阻型患者的血脂水平最高，與其他四種類型相比差異明顯，其載脂蛋白ApoA1水平最低，載脂蛋白B和載脂蛋白B/ApoA1水平最高。劉瑩露等[6]研究表明，風(fēng)痰瘀阻證中甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平高于陰虛風(fēng)動證，高密度脂蛋白（HDL-C）水平低于陰虛風(fēng)動證。研究表明，血脂與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，其中痰瘀體質(zhì)時血脂水平及其正相關(guān)系數(shù)較高。

2.2 血糖張鵬等[7]對405名ACI患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)葡萄糖（Glu）水平從高到低依次為陰虛陽亢型＞氣虛血瘀型＞痰瘀阻絡(luò)型＞痰濁上擾型＞風(fēng)痰阻絡(luò)型＞陰虛風(fēng)動型。王曉偉等[8]比較了不同證型ACI患者血糖升高情況，其水平從高到低依次為氣虛血瘀型＞陰虛風(fēng)動型＞肝陽暴亢型＞痰熱腑實型＞風(fēng)痰阻絡(luò)型。上述研究提示ACI患者的中醫(yī)證型與血糖變化相關(guān)，其中陰虛、氣虛體質(zhì)患者與血糖水平關(guān)系更為密切。

2.3 同型半胱氨酸（Hcy）莫換好[9]在調(diào)查ACI各種證型患者的Hcy水平時發(fā)現(xiàn)，所有證型患者的Hcy水平都有不同程度的升高，其中風(fēng)痰瘀阻證患者的Hcy水平高于其他證型患者。周義杰等[10]測量ACI患者的Hcy水平時，發(fā)現(xiàn)風(fēng)火閉竅證患者的Hcy水平最高，其次是痰火閉竅證和痰濕蒙竅證。Hcy值最低的是肝陽上亢證和陰虛風(fēng)動證，風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實證和氣虛血瘀證居中，結(jié)果表明，與風(fēng)、痰、瘀相關(guān)的證型Hcy值較高。曾凱軍等[11]的研究也表明，風(fēng)痰瘀阻型患者的Hcy水平高于其他證型。張秋文等[12]對160例ACI患者的Hcy水平進行測定，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型和痰熱內(nèi)蘊型的Hcy水平較高。

2.4 尿酸（UA）聶志紅等[13]比較了ACI患者和健康人的UA值，發(fā)現(xiàn)ACI患者的UA值明顯高于健康人，在分析不同證型的UA值時，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實證與風(fēng)痰瘀阻證的UA值最高，而風(fēng)火上炎證、陰虛風(fēng)動證的UA值相對較低。張小蘭等[14]通過分析ACI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)高UA水平與血瘀和痰凝有關(guān)，即高UA與風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實證關(guān)系更為密切。張晉等[15]對208例ACI患者的資料進行了分析與回顧，結(jié)果顯示ACI多見風(fēng)痰瘀阻證與痰熱腑實證。

2.5 超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）韓雪娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)證、痰證和瘀證三型hs-CRP水平明顯高于火證、氣虛證、陰虛證，可認為高水平hs-CRP與風(fēng)痰瘀阻證關(guān)系密切。張麗萍等[17]研究表明，ACI中臟腑患者的hs-CRP水平高于中經(jīng)絡(luò)的ACI患者，痰濕蒙塞心神、痰熱閉阻心竅等證型的hs-CRP水平高于其他證型，說明hs-CRP水平與ACI的中醫(yī)分型有密切關(guān)系。劉健芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)不同證型腦梗死患者hs-CRP水平從高到低依次為風(fēng)痰瘀阻型＞氣虛血瘀型＞陰虛風(fēng)動型。

2.6 纖維蛋白原及D-二聚體（Fib及DD）牛田川等[19]分析ACI患者的Fib和DD水平時發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰瘀阻型患者的Fib和DD水平最高，且明顯高于其他證型，說明兩者與ACI的識別及辨證分型有關(guān)。倉志蘭等[20]在對臨床ACI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，痰瘀證患者的Fib和DD水平最高，說明DD和Fib水平的升高可以作為ACI患者痰瘀證的客觀依據(jù)?；艟_雯等[21]通過分析ACI患者FibT基因的分布，發(fā)現(xiàn)FibT基因在風(fēng)痰阻絡(luò)證中的分布優(yōu)于其他證型，且Fib水平較高，說明風(fēng)、痰、瘀證型與Fib密切相關(guān)。陳維銘等[22]研究發(fā)現(xiàn)，DD與ACI患者的痰、瘀證型密切相關(guān)。

2.7 甲狀腺水平張燕等[23]發(fā)現(xiàn)，ACI患者低水平的游離三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸多與瘀血、虛損和濕痰有關(guān)，說明低水平甲狀腺激素與ACI患者的中醫(yī)分型密切相關(guān)。

綜上，筆者回顧了最近的文獻，認為目前關(guān)于血糖和甲狀腺水平的研究相對較少，關(guān)于中醫(yī)分型，虛證和滯證與高血糖和低甲狀腺激素水平有很大的關(guān)聯(lián)，應(yīng)該加強這方面的研究。其余4個指標，Hcy、UA、Fib和DD都顯示出與風(fēng)痰瘀證型的強烈關(guān)聯(lián)。

3 急性腦梗死中醫(yī)證型與細胞因子相關(guān)性研究

相關(guān)研究大多集中在腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、血漿血栓素B2（TXB2）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。

倉志蘭等[24]用量表將ACI患者評估為火熱證組與非火熱證組，并測量了患者的IL-6及TNF-α水平，通過分析發(fā)現(xiàn)，火熱證組的這兩項水平明顯高于非火熱證組，這表明IL-6及TNF-α水平可以作為區(qū)分火熱證與非火熱證的微觀指標。顧衛(wèi)等[25]發(fā)現(xiàn)，中臟腑組的TNF-α水平明顯高于中經(jīng)絡(luò)組。關(guān)少俠等[26]分析有風(fēng)型ACI患者的TNF-α和IL-6水平，發(fā)現(xiàn)它們明顯高于無風(fēng)型的患者，認為它們可以作為判斷ACI中風(fēng)型和非風(fēng)型的微觀指標。黃慶儀等[27]通過分析發(fā)現(xiàn)氣虛型ACI患者的TNF-α和IL-6水平明顯低于非氣虛型患者，認為此二者可以作為鑒別ACI患者氣虛型的客觀參考指標。盛浩等[28]研究發(fā)現(xiàn)ACI血瘀證患者的血栓素B2、TXB2/6-酮前列腺素明顯增高，可作為血瘀辨證的客觀化指標之一。胡萬華等[29]對ACI患者VEGF進行測定發(fā)現(xiàn)，痰熱腑實證患者的VEGF水平最高，肝腎陰虛證最低。

通過對影響ACI患者的細胞因子進行整合，發(fā)現(xiàn)ACI雖有一定的分型，但現(xiàn)有分型無法滿足許多新的臨床表現(xiàn)，對此研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗將ACI重新劃分證型，進行研究，導(dǎo)致研究的標準不一，使研究無法統(tǒng)一對比。證型也會隨病情發(fā)展而發(fā)生變化，中醫(yī)證型應(yīng)該不斷完善、深化，從而更好地研究與客觀化指標的關(guān)系。

4 急性腦梗死中醫(yī)證型與影像學(xué)相關(guān)性研究

影像學(xué)的進步促進了中醫(yī)與西醫(yī)對腦血管疾病診斷和治療方法的發(fā)展，影像學(xué)數(shù)據(jù)分析與中醫(yī)證候相結(jié)合可能是急性腦梗死微觀辨證的重要指標?，F(xiàn)從頭顱電子計算機斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）和頸動脈彩超等方面進行介紹。

4.1 CT及MRI祁方宇等[30]對ACI患者進行了CT檢查，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動的患者病變多在腦干，肝陽上亢、痰熱內(nèi)盛的患者病變在核仁，風(fēng)痰阻滯的患者病變在內(nèi)囊，認為可通過CT發(fā)現(xiàn)病變部位與ACI中醫(yī)分型的關(guān)系。常泰等[31]分析了ACI患者的磁共振成像，發(fā)現(xiàn)病變多見于腦核周圍，其次是頂核和豆狀核，小片狀病變以陰虛陽亢、風(fēng)痰阻滯、氣虛血瘀為主，大片狀病變以痰證為主，說明根據(jù)MRI對ACI患者的識別和分型有一定依據(jù)。張永全等[32]分析了ACI患者的CT和MRI掃描，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證患者病灶多在放射冠區(qū)，風(fēng)痰阻絡(luò)證患者病灶多在基底節(jié)區(qū)，其中痰熱腑實證以大片狀病灶多見，其余證型以小片狀為主。

4.2 TCD莫秀云等[33]將ACI分為陰陽兩類辨證，并進行TCD檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽類證型主要顯示主干病變多，狹窄嚴重，右側(cè)血管病變多；陰類證型則以分支病變多，以左側(cè)血管為主。楊曉妮[34]對ACI患者進行TCD檢查顯示，風(fēng)痰凝滯證和氣虛血滯證患者的頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的內(nèi)徑最小，且斑塊的檢出率較高，面積較大。宋玉麗等[35]對ACI患者進行TCD檢查發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證多為孤立的病灶，流速和脈量指數(shù)均較低，且腦血管阻力系數(shù)較高；肝腎陰虛證及痰瘀阻絡(luò)證癥狀均較重，梗死多為雙側(cè)，硬化和狹窄的發(fā)生率及基底動脈的脈動指數(shù)較高。

4.3 頸動脈彩超楊洋等[36]分析了ACI患者的雙側(cè)頸動脈超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)陰虛和風(fēng)火上擾證患者，1類頸動脈狹窄較多；風(fēng)痰阻絡(luò)證和氣虛血瘀證，2類較多見；痰熱腑實證，4類較多見。Crouse積分最高的是風(fēng)痰阻滯證，最低的是風(fēng)火上擾證，其余的是痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證。陸暉等[37]研究表明，氣虛血瘀型ACI患者的頸動脈斑塊較大，內(nèi)徑明顯縮??；肝陽上亢、陰虛風(fēng)動證的斑塊面積較小，內(nèi)徑縮小較少；風(fēng)痰阻絡(luò)證的斑塊面積最大，內(nèi)徑最小。

這些研究從微觀判別的角度證實，ACI中醫(yī)分型不是簡單的、主觀的、模糊的系統(tǒng)概括，本質(zhì)上是一種基于實體的客觀分析。這些研究表明，ACI中醫(yī)分型與影像學(xué)有一定關(guān)系。

5 急性腦梗死中醫(yī)證型與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的相關(guān)性研究

阮洪光等[38]在研究ACI患者的NIHSS評分時，將風(fēng)痰入絡(luò)、風(fēng)陽上擾、陰虛風(fēng)動3種證型進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。郭海燕等[39]對ACI患者進行辨證分型并比較NIHSS評分，發(fā)現(xiàn)瘀血型評分與其他證型相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。得出結(jié)論，即線性NIHSS評分更適合于區(qū)分瘀血證與其他證型。筆者認為，目前對ACI中醫(yī)證型與NIHSS評分關(guān)系的研究還不夠清晰，各證型有關(guān)聯(lián)但不夠細致，因此需要加強和深化這方面的研究，并對各證型的評分進行統(tǒng)計，保證標準的一致性。

6 急性腦梗死中醫(yī)證型與動脈硬化（CAS）的相關(guān)性研究

楊曉妮等[40]對ACI患者行頸動脈超聲檢查，顯示風(fēng)痰凝滯證和氣虛血滯證患者的頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的內(nèi)徑最小，TMT和斑塊的檢出率和大小都較高，其次是陰虛風(fēng)動證和風(fēng)痰火亢證。李春麗等[41]比較了ACI患者頸動脈的內(nèi)膜中層厚度（IMT）、硬化程度和斑塊發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)風(fēng)滯證比其他證型更高，提示不同中醫(yī)證型的患者頸動脈硬化程度不同，風(fēng)滯證是缺血性中風(fēng)的高危證型。張東林等[42]比較了ACI患者頸動脈硬化斑塊的形態(tài)、大小和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)瘀、痰、濕可能是頸動脈硬化斑塊的重要原因，特別是其不穩(wěn)定的形成。戴旭輝等[43]對ACI患者進行了分型研究，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊多出現(xiàn)在風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證。因此，認為風(fēng)痰瘀阻型ACI的發(fā)生與動脈粥樣硬化的關(guān)系更大。

7 急性腦梗死中醫(yī)證候與高血壓的相關(guān)性研究

李昀澤[44]研究表明，痰熱腑實證多見于高血壓Ⅲ級，在Ⅱ級中也有見；風(fēng)痰阻絡(luò)證多見于高血壓Ⅰ級和Ⅱ級。風(fēng)型在Ⅱ級中更為普遍，風(fēng)痰在3個等級中都有分布；陰虛風(fēng)動證和氣血瘀滯證在高血壓Ⅰ級中占多數(shù)，在高血壓Ⅱ級中也可見。不同證型的高血壓程度有顯著性差異，這有利于ACI的分型治療。

8 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對ACI中醫(yī)證型的客觀研究逐年增多，使ACI的中醫(yī)證型更加全面、科學(xué)，臨床辨證更加快捷、準確。很多文獻已證實一些客觀指標確實與ACI中醫(yī)證型密切相關(guān)，并表明也有一些指標與之有一定的關(guān)系，但研究并不深入，所以尚未總結(jié)出詳細的分析。此外研究中還存在一些不足，例如：（1）缺乏統(tǒng)一的ACI循證中醫(yī)藥標準化：不同研究者制定的循證中醫(yī)藥標準各不相同，導(dǎo)致相關(guān)文獻之間缺乏可比性，現(xiàn)有的循證中醫(yī)藥標準化不能完全滿足臨床需要，仍需不斷完善。（2）樣本量不同：研究結(jié)果往往由于某類數(shù)據(jù)的樣本量小而缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，造成醫(yī)療資源和時間的浪費，而且每項研究的樣本量也大不相同，不能用同樣的方法討論。（3）受試者的模式不同：在臨床上，急性腦梗死患者病情復(fù)雜，往往合并其他疾病，而且不同地區(qū)或不同人的病情可能不同，所以不能完全保證受試者選擇的統(tǒng)一性。（4）缺乏動態(tài)認識：每種疾病都處于動態(tài)變化之中，中醫(yī)證型也會隨治療的進行及患者自身的體質(zhì)有不同的變化，這就需要對患者的各項指標進行定期的檢查。對于患者來說可以通過每天測血壓等方式進行動態(tài)觀察，以便醫(yī)生根據(jù)血壓的變化對證型做出動態(tài)判斷；對于醫(yī)生來說可以告知病人定期來醫(yī)院復(fù)診，并借助CT、MRI、彩超、對血液或其他相關(guān)指標的生化檢查等方式進行動態(tài)觀察。（5）深入研究不夠：相關(guān)研究非常少，對證型也未進行更深入的研究。因此，筆者建議，研究人員應(yīng)在目前中醫(yī)證候研究的基礎(chǔ)上制定更加規(guī)范、統(tǒng)一的標準，選用相同數(shù)量的標準樣本進行臨床研究，規(guī)范科研設(shè)計。加強動態(tài)觀察，致力于綜合研究，使急性腦梗死的中醫(yī)分型更加客觀、嚴謹，為急性腦梗死的中醫(yī)治療提供更加科學(xué)、全面的保障。