韓靜文 謝 靜，2

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007）

陳復正，字飛霞，清代惠州府（今廣東惠陽縣）人，自幼習醫(yī)，醫(yī)道兼修，瓢笠云游，借醫(yī)藥濟世，因其慈幼之心，為矯正時弊，救小兒于無辜夭折，專研小兒病證，取前人之說，存其精要，辨其是非，訂為一書，名為《幼幼集成》。全書共6卷，其內(nèi)容詳盡，囊括甚廣，對指紋脈法、保育調(diào)護、病證防治等方面皆有論述，理義暢達嚴謹，用方簡要明了，且注重實效，既集諸家學說之所成，又兼有其獨到的醫(yī)論創(chuàng)見，學術價值頗高。

陳氏云：“小兒之病，傷食最多。”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，具有“脾常不足”的生理特點，脾胃運化功能較弱，而現(xiàn)代社會，經(jīng)濟水平日益提高，人民生活條件改善，飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，高油高脂類食物攝入較多，家長對孩子多有溺愛，小兒胃腸負擔較重，營養(yǎng)常有過剩，更易傷乳食，表現(xiàn)為不思乳食，脘腹脹滿疼痛，或惡心嘔吐，噯氣反酸，大便酸腐或泄瀉等。西醫(yī)學中消化不良的主要臨床表現(xiàn)與之類似。傷食之證，如遷延失治，乳食久滯不化，則成積成癖；若治之不當，脾胃愈損，氣血化源不足，形體日漸消瘦，則成疳成癆。故小兒傷食證的及時正確診治，尤為重要，本文試就卷三之《傷食證治》篇作一探微。

1 論病因病機

《內(nèi)經(jīng)》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”，此為不足之中兼有余之傷也。陳氏認為小兒傷食證有真?zhèn)撑c非真?zhèn)持畡e，真?zhèn)痴哓熡谌槭巢还?jié)之外因，非真?zhèn)痴咴从谄⑽杆靥撝畠?nèi)因。前者小兒體質(zhì)強壯，脾胃素實，然父母恃其能食，縱兒太過，乳食不加節(jié)制，或飲食過量，或貪食生冷辛辣、堅硬難化之物，或偏食偏嗜，傷及脾胃。脾主運化，胃主受納，納運失職，則乳食停滯中焦，積而不化，故見惡食；食滯中焦，氣機失于調(diào)暢，胃氣上逆，則見噯氣作酸，或欲吐不吐，或吐出酸水；氣滯不行，不通則痛，故腹痛痞悶；積滯郁久化熱，故發(fā)熱。后者小兒稟受怯弱，嬌養(yǎng)柔脆，為多病之體，脾胃素虛，所食原少，略加飲食，即不克化，而成積滯，此為脾虛腐熟運化不及所致，所謂“至虛有盛候”，其脹滿痞悶等癥，非真?zhèn)骋?。二者治法立方均有不同，宜分辨之?/p>

2 辨寒熱虛實

陳氏認為小兒傷食之證，有寒熱、暫久、虛實之別，不可一概而論。熱者、暫者、實者易辨，而寒者、久者、虛者難識，但當詳察，以防失治誤治。凡素喜冷食者，內(nèi)必多熱，食久增氣，氣增久者，多生中寒；素喜熱食者，內(nèi)必多寒，多生內(nèi)熱。陳氏認為飲食所傷，因于寒者居多，而溫平者次之，“蓋熱則易于腐化流通，所以停滯者少”。尤其當今社會，大家不拘于時，肆意貪食冰冷寒涼之品，傷于寒者更多。小兒貪食生冷瓜果，損傷脾胃陽氣，寒邪凝滯中焦，而致腹痛瀉利者，此為寒證也，世人不知，猶視為火熱之證，治以寒涼之藥，則胃中陽氣傷之更甚，寒邪積滯更難化?；蚺家蚴扯嗤?jié)M脹痛者，若脾胃素強，即使有食滯內(nèi)停也易于運化，其脹則為新暴之證，損谷或攻之則去，而脾胃虛弱者，食滯久而不化，脹滿之證方恒久不消?！坝只蛴胁皇骋嘀嚕偈臣醋髅?，或有無饑無飽，全不思食，或因病有傷胃氣，久不思食”，此皆乃虛證之象，不可因其脹滿不食，而謂其實證，或全不論有余不足，一味用以開胃消導之劑，誤之甚矣?！皩嵳咭滓?，虛者難治?！蔽笟鈴娬撸幜σ仔?，攻之即去，病亦易愈；而胃氣虛者，運化之職本失，攻之胃氣益弱，藥力愈不行，如此南轅北轍，病更難愈。書中卷二《簡切辨證》篇提及小兒虛寒實熱證各有七候，“面腮紅，大便秘，小便黃，渴不止，上氣急，足心熱，眼紅赤，此皆實熱”，“?白，糞青白，肝虛脹，眼珠青，吐瀉無熱，足脛冷，睡露睛，此皆虛寒”。臨證應辨別寒熱虛實，勿犯虛虛實實之戒。

3 析治療特色

3.1 用藥精簡，健脾為主該書中《傷食證治》篇載方共8首，皆為復方，分別為：潔古枳實丸、胃苓丸、保和丸、木香檳榔丸、消積丸、六君子湯、異功散、六神丸。本篇共用藥25種，載藥味最多的方劑胃苓丸亦僅有9味，藥物出現(xiàn)頻次依次為白術5次，茯苓5次，陳皮4次，炙甘草4次，官揀參3次，六神曲2次，法半夏2次，其余藥物均為1次。其中白術味甘、苦，性溫，甘溫補虛，苦溫燥濕，有健脾益氣、燥濕利水之功，被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，現(xiàn)代藥理學研究表明白術對胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[1]；茯苓味甘而淡，能補能滲，可健脾滲濕，使祛邪而不傷正；陳皮味辛性溫，辛香走竄，溫通苦燥，有理氣、燥濕之功，補而不滯；甘草蜜炙功善補脾和胃，且作用緩和，可調(diào)和諸藥。方中涉及藥物大多為后世治療小兒傷食證的常用藥物，諸藥以益氣健脾、燥濕化痰、理氣和胃為主，而瀉下消導之品運用較少。入選方中六君子湯、異功散、六神丸皆由四君子湯加味而成，均有健脾益氣之功。研究發(fā)現(xiàn)四君子湯水煎液對脾虛大鼠的腸道菌群有調(diào)節(jié)作用，白術可能發(fā)揮主要作用[2]。四君子湯加法半夏、陳皮為六君子湯，兼有燥濕化痰之力，可治氣虛有痰、脾虛鼓脹，以補劑治脹滿，此乃《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之法。凡傷食吐瀉后，所傷之物俱去，元氣亦傷，脾胃受損，宜和其胃氣，方用異功散或六神丸。異功散即四君子湯加陳皮，有行氣化滯之功，使補而不滯；六神丸為四君子湯加山藥、白扁豆而成，補脾和胃之效較異功散更甚。

3.2 結(jié)合體質(zhì)，辨證用藥陳氏臨證中主張結(jié)合小兒體質(zhì)特點辨證用藥，認為小兒體質(zhì)不同，證治亦有不同。卷一《稟賦》篇曰：“夫膏粱者，形樂氣散，心蕩神浮，口厭甘肥，身安華屋，頤養(yǎng)過厚，體質(zhì)嬌柔……乃若藜藿之家，形勞志一，愿足心安，守盎廩瓶倉，對荊釵布裙，乃其神志無傷，反得胎嬰自固?！鞭嫁街畠?，飲食粗劣，不藏于密室，常見風日，腠理致密，體質(zhì)反多健壯，病從速去為善，宜消伐之，去之病已。倘膏粱幼稚，調(diào)護過于謹慎，嬌養(yǎng)室內(nèi)，不見風日，筋骨柔脆，易于生病，體質(zhì)怯弱，又多進食肉食滋補之品，納運不及而致病者，則不可一概用攻消之法，用之則危矣，宜助脾胃健運，運而食化，其病自愈。

3.3 中病即止，慎用消克陳氏認為治療傷食證應視其輕重取方，不可妄投峻劑，用藥宜慎用消克之品，中病即止，以防傷及脾胃?！皞p者，損谷則愈矣。損之不減，則用胃苓丸調(diào)之；調(diào)之不減，則用保和丸以導之；導之不去，則攻下之，輕則木香檳榔丸，重則消積丸?！眰齿p者，小兒脾胃運化之權未失，可暫不與藥石，損谷則矣，待其滯化則病愈，所謂“損之者，謂姑止之，勿與食也，使其自運”。損之不愈者，以胃苓丸調(diào)和之，此方為平胃散合用五苓散，時醫(yī)常以平胃散為治療脾胃病之準繩，可平胃中高阜。方中蒼術為君，辛溫苦燥，有燥濕健脾之功；厚樸為臣，苦燥辛散，既能燥濕，又能下氣除滿，為消除脹滿之要藥；陳皮為佐，既助蒼術燥濕運脾，又助厚樸行氣化滯；甘草蜜炙，能補能和，調(diào)和諸藥為佐使。諸藥合用，泄中有補，可使?jié)駶岬没?，脾胃濕土得平，氣機調(diào)暢，諸癥自除。但陳氏強調(diào)此方應“一平即止，不可過劑，過則平地反成坎矣”。陳氏選擇潔古枳實丸，認為此方較平胃散更勝一籌，方用枳實一兩，白術二兩，白術量倍枳實，補多于消，先補而后消，為傷食運化之良方。胃虛不思飲食者，加藿香葉、砂仁化濕醒脾開胃；體質(zhì)肥白有痰者，加陳皮、法半夏增強燥濕化痰之力。此方雖消中有補，藥性緩和，但仍不可專為補劑，應中病即止，用久反克伐脾胃，得不償失。若調(diào)之不減，用保和丸消導之，方中山楂能化肉積，神曲善化酒食陳腐之積，萊菔子長于消谷面之積，合用消食之功全面，制以丸劑，作用平和。然陳氏認為山楂、神曲、麥芽等消克之藥，亦不可濫用，蓋“脾胃在人身中非磁缸比，原有化食之功，今食不化，因其所司者病也，只補其運用之能，而食自化”。倘導之仍不去，則攻下之，輕用木香檳榔丸，重則消積丸，其方內(nèi)大黃、牽牛子、巴豆均為瀉下之品，專于攻下積滯，禍亂去而可致太平矣。損之調(diào)之，導之攻之，循序漸進，中病即止。

4 結(jié)語

陳氏治療小兒傷食證，在理法方藥等方面均有獨特見解，提出傷食證外因有乳食不節(jié)，傷及脾胃，運化失司，內(nèi)因乃脾胃素虛，運化不及，致乳食停滯，臨證宜辨別寒熱虛實，不可不論有余不足，專意克削，治療上用藥精簡，健脾益氣為主，認為脾胃健運，食滯自化，主張結(jié)合小兒體質(zhì)特點辨證用藥，認為小兒體質(zhì)不同，證治亦有不同。陳氏還強調(diào)用藥應中病即止，慎用消克攻伐之藥，以防損傷脾胃。但該篇中關于辨證的論述稍顯簡略，宜參閱各家學說，互相補充，更為詳盡。入方中有牽牛子、巴豆之性烈有毒之品，小兒臟腑嬌嫩，恐傷其根本，應合于臨床，靈活化裁，因人制宜。