黃敏東 江楠 鄒劍丹

近年來,隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的普及開展,基層醫(yī)院采用該項技術(shù)切除垂體瘤成為首選。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野開闊的優(yōu)點,但在較復(fù)雜的垂體瘤中可出現(xiàn)腦脊液漏的并發(fā)癥。腦脊液漏可使鞍底破口遷延愈合或不愈合,可出現(xiàn)顱內(nèi)感染,嚴(yán)重可危及生命。本文回顧性分析本院神經(jīng)外二科2018 年1 月～2020 年10 月神經(jīng)內(nèi)鏡下右側(cè)單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)中腦脊液漏的垂體瘤患者,總結(jié)經(jīng)驗體會,有利于后期減少手術(shù)并發(fā)癥。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年10 月揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科收治的34 例垂體瘤患者作為研究對象,其中男14 例,女20 例,年齡20～68 歲,平均年齡(51.7±10.57)歲；臨床癥狀：頭暈頭痛17 例,視力視野改變15 例,月經(jīng)不規(guī)則或者停經(jīng)1 例,容貌改變1 例；腫瘤直徑大?。何⑾倭?<1 cm)1 例,大腺瘤(1～3 cm)22例,巨大腺瘤(>3 cm)11例；細胞形態(tài)和功能：泌乳素細胞腺瘤2 例,無功能細胞腺瘤32 例,生長激素細胞腺瘤1 例。

1.2 方法 所有患者均行神經(jīng)內(nèi)鏡下右側(cè)單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前3 d 患者雙側(cè)鼻腔滴注氯霉素滴眼液,用康復(fù)新液漱口,手術(shù)前1 d 修剪雙鼻孔鼻毛。如激素水平低下者予補充。予行蝶竇三維CT 重建了解蝶竇發(fā)育程度和鼻腔通暢情況,行頭顱CT 血管造影(CTA)排除鞍區(qū)動脈瘤,行垂體磁共振平掃及增強掃描。有視力改變患者眼科會診了解視力及視野情況。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉下,患者平臥位,床頭抬高約35°。鼻腔及周圍皮膚黏膜用碘伏消毒,鋪巾。手術(shù)者在患者右側(cè),單鼻孔入路者采用右側(cè)鼻孔進入。用腎上腺素生理鹽水棉片擴充鼻腔以及收縮鼻腔黏膜血管。定位蝶竇開口,在右側(cè)中鼻甲相對應(yīng)的鼻中隔黏膜隆起處行長約1.5 cm 切口,分離鼻中隔右側(cè)黏膜。咬除骨性鼻中隔,用鼻窺器撐開,繼續(xù)咬除梨狀骨至蝶竇前壁,向外側(cè)剝離至兩側(cè)蝶竇開口處。咬除蝶竇前壁,顯露蝶竇,咬除蝶竇縱隔,去除蝶竇黏膜顯露鞍底。蝶竇內(nèi)用碘伏浸泡后用鹽水沖洗,磨除鞍底骨質(zhì)形成骨窗,用細針穿刺確認(rèn)無出血后用鉤刀“十”字切開鞍底硬膜,顯露腫瘤。用垂體刮匙、取瘤鉗、吸引器分塊切除腫瘤。切除腫瘤順序為先左右海綿竇壁,再下方,最后腫瘤上方,避免鞍隔過快塌陷影響腫瘤切除。然后在0、30°內(nèi)鏡下觀察瘤腔及其周圍結(jié)構(gòu),分塊切除隱藏的腫瘤。腫瘤切除滿意后,用明膠海綿或者止血紗布填塞瘤腔止血。

術(shù)中如出現(xiàn)腦脊液漏,則根據(jù)腦脊液漏的嚴(yán)重程度實施不同鞍底修補方式。如為低流量腦脊液漏,通常取大腿內(nèi)側(cè)或腹壁脂肪填塞瘤腔,可以于腹壁或大腿內(nèi)側(cè)取脂肪,將脂肪填塞于瘤腔漏口處,再用修剪好的明膠海綿置于脂肪上硬膜下,然后覆蓋一塊比骨窗稍大的人工硬膜,最后用生物蛋白膠封閉鞍底；如為大流量腦脊液漏,在上述修補方法的基礎(chǔ)上,行腰大池置管外引流術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后予臥床休息,加強營養(yǎng)支持,予氫化可的松100 mg,2 次/d,3 d 后減量并復(fù)查激素水平。如果甲狀腺功能、皮質(zhì)醇低下,予激素替代治療。若出現(xiàn)尿崩癥,予醋酸去氨加壓素片(商品名：彌凝片)口服。如有留置腰大池引流,則需觀察腦脊液漏情況,一般留置時間7 d。

2 結(jié)果

34 例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏9 例,發(fā)生率為26.5%；其中2 例為小流量腦脊液漏,7 例為大流量腦脊液漏。2 例小流量腦脊液漏采用取大腿內(nèi)側(cè)或腹壁脂肪填塞瘤腔,采用明膠海綿、人工硬膜、生物蛋白膠修補鞍底。7 例大流量腦脊液漏在上述處理基礎(chǔ)上行腰大池置管外引流術(shù)。經(jīng)處理后術(shù)中無再腦脊液漏。有1 例患者術(shù)后回病房發(fā)生腦脊液漏,表現(xiàn)為鼻腔有清亮腦脊液流出,繼續(xù)予腰大池引流7 d,予臥床、加強營養(yǎng)支持治療后無再腦脊液漏。34 例患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染。術(shù)后患者均復(fù)查垂體磁共振平掃+增強,提示腫瘤全切除32 例,全切率為 94.1%。無腦脊液漏患者一般術(shù)后7 d 出院,出院后內(nèi)分泌科門診隨訪。未能全切部分殘留的2 例建議3 個月后行伽瑪?shù)吨委?。全切的患者?1 例生長激素腺瘤、2 例泌乳素腺瘤術(shù)后激素水平在隨訪中均降至正常。無死亡病例。

3 討論

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的普及,采用該技術(shù)經(jīng)鼻蝶行垂體瘤切除術(shù)已經(jīng)成為一種常規(guī)操作。本科室于2015 年開始開展神經(jīng)內(nèi)鏡下右側(cè)單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù),經(jīng)過多年的努力,不斷積累了較多的手術(shù)經(jīng)驗。該技術(shù)與其他術(shù)式比較有其獨特的優(yōu)點。首先,該技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較,具有手術(shù)路徑簡單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］,所以比較容易被患者接受。對醫(yī)生來說,相比較傳統(tǒng)開顱手術(shù),其手術(shù)難度大大降低,適合在廣大基層醫(yī)院開展,符合政府提倡的在家門口看完病的理念。其次,在垂體瘤切除中,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與顯微鏡技術(shù)比較有以下優(yōu)點：神經(jīng)內(nèi)鏡下視野清晰,光照明亮,術(shù)中可用0°鏡和30°鏡進行切換,大大減少了手術(shù)的盲區(qū),所以有利于腫瘤的完整切除,避免殘留,并且有利于重要神經(jīng)血管的保護而避免嚴(yán)重并發(fā)癥［2,3］。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏是該手術(shù)常見并發(fā)癥。該并發(fā)癥一直被認(rèn)為是內(nèi)鏡手術(shù)致命的弱點,多個系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液漏發(fā)病率與顯微鏡手術(shù)相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異［4］。內(nèi)鏡良好的照明視野使得暴露更加充分,同時也增加了術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率。腦脊液漏發(fā)生的原因主要是用刮圈或吸引器切除腫瘤時損傷了鞍內(nèi)的蛛網(wǎng)膜［5］。如腫瘤較大,與鞍隔粘連明顯,在取瘤過程中反復(fù)搔刮容易造成蛛網(wǎng)膜撕裂,導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏［6］。有的腫瘤切除過程中鞍隔塌陷過快,蛛網(wǎng)膜迅速往鞍內(nèi)突出,繼續(xù)切除周邊殘余腫瘤容易損傷蛛網(wǎng)膜導(dǎo)致腦脊液漏。腦脊液漏患者在行修補手術(shù)過程中鞍底重建以及修補嚴(yán)密性欠佳,術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或感染,術(shù)中填充的脂肪、明膠海綿、人工腦膜等出現(xiàn)松動、脫落導(dǎo)致修補失敗而出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。還有的原因是腦脊液漏口大,選取脂肪組織過少,鞍內(nèi)填塞不致密,腦脊液仍舊流出。

術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏是一個必須重視的難題,因為這關(guān)系到手術(shù)的成功與否以及術(shù)后患者有無嚴(yán)重并發(fā)癥。周明銳等［7］認(rèn)為,防止腦脊液漏的發(fā)生有以下幾種措施：術(shù)中勿使蛛網(wǎng)膜上的漏口擴大；腫瘤切除后堵塞鞍內(nèi)；重建鞍底,堵塞蝶竇；重建蝶竇腹側(cè)壁以及復(fù)位鼻腔黏膜等。修補技術(shù)應(yīng)運而生,包括生物合成材料(人工硬膜、明膠海綿、骨代替材料等)、自體游離組織移植物(骨片、肌肉、脂肪、筋膜等) 及帶蒂黏膜瓣(鼻中隔黏膜瓣、中下鼻甲及鼻底黏膜瓣,硬腭黏骨膜瓣等),單獨或者結(jié)合使用,使得腦脊液漏發(fā)病率大大降低［8］。應(yīng)用鼻中隔帶血管蒂黏膜瓣和多層修補重建顱底,使得腦脊液漏發(fā)生率降到5%以下［9,10］。顱底重建材料中還包括水密性閉合的粘合劑,目前臨床應(yīng)用最廣泛的是生物蛋白膠,其由來自豬血的纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、鈣離子及附件組成,可以降解吸收。當(dāng)兩種溶液混合時化合生成密封膠,在4～8 周內(nèi)該密封膠被吸收［11］。

根據(jù)患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的流量大小可以采取不同的處理方法。如果術(shù)中出現(xiàn)低流量腦脊液漏患者,可以于腹壁或大腿內(nèi)側(cè)取脂肪,將脂肪填塞于瘤腔漏口處,再用修剪好的明膠海綿置于脂肪上硬膜下,然后覆蓋一塊比骨窗稍大的人工硬膜,最后用生物蛋白膠封閉鞍底［11］。如果出現(xiàn)大流量的腦脊液漏,在上述處理的基礎(chǔ)上予行腰大池置管引流術(shù)。本文34 例垂體瘤患者中,術(shù)中出現(xiàn)9 例腦脊液漏,其中7 例為大流量腦脊液漏,2 例為小流量腦脊液漏,經(jīng)過上述處理后,只有1 例術(shù)后仍出現(xiàn)腦脊液鼻漏,經(jīng)過繼續(xù)腰大池置管引流,臥床及營養(yǎng)支持等處理后無再腦脊液漏。所有患者均無出現(xiàn)顱內(nèi)感染,修補效果滿意。

綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡下右側(cè)單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是一項微創(chuàng)、易于普及的手術(shù),在術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏時根據(jù)針對不同程度腦脊液漏采用相應(yīng)措施處理腦脊液漏,能很大程度減少術(shù)后腦脊液漏,效果確切。