閆樂 侯建霞

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京100081

牙周袋內(nèi)的牙根面上存在齦下菌斑和牙石，是牙周炎發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因子和最重要的局部促進(jìn)因素。在目前的臨床規(guī)范診療程序中，對(duì)牙周炎患者進(jìn)行潔治術(shù)后，須行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。其中，齦下刮治術(shù)的概念與齦上潔治術(shù)相對(duì)應(yīng)，主要目的在于去除齦下菌斑和牙石，根面平整術(shù)則強(qiáng)調(diào)去除根面和牙周袋內(nèi)散在的牙石碎屑、菌斑以及受到內(nèi)毒素污染的病變牙骨質(zhì)。臨床中兩者結(jié)合使用可以形成光滑的、堅(jiān)硬且清潔的、具有生物相容性的根面，有利于牙周組織的附著性愈合[1]。在超聲器械應(yīng)用于牙周刮治之前的單純手工操作中，齦下刮治術(shù)與根面平整術(shù)難以截然分開，臨床上往往是在同一治療過程中完成，即手工齦下刮治+根面平整術(shù)（manual subgingival scaling and root planing）。

1994 年，第1 屆歐洲牙周病學(xué)工作會(huì)議就齦下清創(chuàng)術(shù)（subgingival debridement）一詞達(dá)成了共識(shí)：使用溫和的方式去除齦下菌斑，而不刻意去除牙骨質(zhì)或齦下牙石[2]。超聲器械振動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的空穴效應(yīng)和微液流可以有效去除根面的菌斑、牙石等局部刺激物，而又不過度損傷根面結(jié)構(gòu)，加之其省時(shí)、省力且舒適的特點(diǎn)，已成為目前臨床上普及應(yīng)用的主要的齦下清創(chuàng)器械之一。本文中則采用超聲齦下清創(chuàng)術(shù)（ultrasonic subgingival de?bridement）一詞來指代使用超聲器械進(jìn)行的齦下清創(chuàng)術(shù)。

手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)的區(qū)別及焦點(diǎn)在于：根面平整術(shù)是否必要？牙周經(jīng)典教科書[3]中提到，在通過短促有力的（手工）刮治去除大多數(shù)牙石和菌斑沉積物后，應(yīng)改為長而輕柔的力量（手工）進(jìn)行根面平整，目的是為了避免過度去除根面組織。目前，國際上牙周基礎(chǔ)治療的主流觀點(diǎn)仍然強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用手工器械進(jìn)行根面平整術(shù)，尤其是在根面凹陷、根分叉區(qū)等局部解剖不規(guī)則的部位[4]，建議使用超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整的方法以獲得更好的臨床效果。本文中與之對(duì)應(yīng)的方法是超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)（ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing）。

本文針對(duì)以上3 種治療方法綜述國內(nèi)外以往的相關(guān)文獻(xiàn)，目的在于闡明根面平整術(shù)在臨床工作中是否有必要，同時(shí)也為將來開展相關(guān)的臨床研究提供參考。

1 根面平整術(shù)與齦下清創(chuàng)術(shù)的理念發(fā)展

關(guān)于牙周病的發(fā)病機(jī)制，早期認(rèn)為牙石是牙周組織破壞的最直接因素，隨著非特異性和特異性菌斑學(xué)說的提出，人們逐漸認(rèn)識(shí)到牙周疾病的始發(fā)因素是菌斑微生物產(chǎn)生的有害物質(zhì)。1971年，有學(xué)者[5]提出內(nèi)毒素可能會(huì)滲入牙骨質(zhì)。隨后有學(xué)者[6?9]的研究也支持該觀點(diǎn)，認(rèn)為內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞生物學(xué)活性具有抑制作用，除非清除根面病變牙骨質(zhì)或用化學(xué)方法清除內(nèi)毒素，否則成纖維細(xì)胞不會(huì)附著于病變根面。這些研究最終引出了“根面平整術(shù)”的概念[10]，即通過手工器械平整根面，有效去除病變牙骨質(zhì)，從而清除內(nèi)毒素。

20 世紀(jì)80 年代初，一些學(xué)者[11?12]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素分子較大難以穿透牙骨質(zhì)，只是松散地附著在牙骨質(zhì)表面；還有一些學(xué)者[13?15]的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)根面內(nèi)毒素與細(xì)菌生物膜有關(guān)，去除生物膜后，根面內(nèi)毒素的含量也降至與健康牙相當(dāng)?shù)乃健Ｒ虼?，他們認(rèn)為，為了清除內(nèi)毒素進(jìn)行根面平整術(shù)而過度去除牙骨質(zhì)是不合理的，可能會(huì)造成不必要的根面敏感。Smart等[16]建議，可以使用超聲器械進(jìn)行輕柔的、保守的齦下清創(chuàng)術(shù)，而不必要犧牲牙骨質(zhì)。

隨著超聲器械的普遍應(yīng)用，臨床越來越少單純使用手工器械進(jìn)行齦下刮治及根面平整術(shù)。筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往相關(guān)研究主要是對(duì)比超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與手工齦下刮治+根面平整術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)二者在臨床效果、微生物群和根面特性的改變等方面無明顯差異，這可以證明超聲器械的臨床效果不亞于傳統(tǒng)手工器械；但是單純使用超聲器械進(jìn)行齦下清創(chuàng)術(shù)是否能達(dá)到與目前國際主流推薦的超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)相同的臨床效果，尚缺乏研究證據(jù)，換言之，并不能否定手工根面平整術(shù)的必要性，這也導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)于治療方式選擇的困惑。

2 臨床效果比較

關(guān)于是否有必要在齦下清創(chuàng)術(shù)后進(jìn)行手工器械的根面平整，最直觀的就是臨床效果的比較。評(píng)估牙周病存在或進(jìn)展的經(jīng)典臨床指標(biāo)包括探診深度（probing depth，PD）、臨床附著水平（clini?cal attachment level，CAL）和探診出血（bleeding on probing，BOP）等。

關(guān)于手工齦下刮治+根面平整術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)術(shù)臨床效果的對(duì)比研究較多。耿素芳等[17]采用分口設(shè)計(jì)對(duì)24名中重度慢性牙周炎患者的48顆患牙分別實(shí)施超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)，在治療后1和2個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在PD 和BOP 改變上無顯著差異。國外一些學(xué)者[18?19]先后發(fā)表系統(tǒng)綜述總結(jié)到，手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)這兩種方式治療后的PD 減少量并無顯著差異，但是超聲齦下清創(chuàng)術(shù)的治療時(shí)間更短。Ioannou等[20]選取了33 名慢性牙周炎患者，隨機(jī)分為超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)2 組，均采用分次、分象限治療的方式，間隔期1 周，在基線及治療后3、6 個(gè)月分別記錄菌斑指數(shù)、PD、CAL 及BOP，并根據(jù)基線PD 進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的臨床指標(biāo)改善并無顯著差異。Krishna等[21]同樣分析了超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)在臨床效果方面的對(duì)比研究，結(jié)果也未能說明哪一種方法有更大的優(yōu)勢(shì)。相反地，Needleman等[22]系統(tǒng)闡述了使用機(jī)動(dòng)方法清除菌斑預(yù)防牙周疾病的效果，提出在個(gè)人口腔衛(wèi)生保健水平相當(dāng)?shù)那闆r下，手工齦下刮治+根面平整術(shù)后PD、CAL 及BOP 的改變均明顯優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，牙周膿腫發(fā)生率也較低。

目前，有關(guān)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)臨床效果的對(duì)比研究有2 篇國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道。高小芳等[23]選取了36 名慢性牙周炎患者，左半口采用超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，右半口采用超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)，分別于治療前、治療后1 個(gè)月和治療后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)組的PD、BOP 改善均顯著優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組。此外，孫穎等[24]的研究發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)在根分叉區(qū)的治療效果優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)。

綜上可以看出，大多數(shù)文獻(xiàn)支持超聲齦下清創(chuàng)術(shù)可以達(dá)到與手工齦下刮治+根面平整術(shù)相同的臨床效果，2篇國內(nèi)研究則支持超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)的臨床效果優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)。

3 去除局部刺激物的效果比較

許多研究表明，完全去除齦下牙石幾乎是不可能的。Claffey等[25]發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者非手術(shù)治療后有3%～80%的根面有牙石殘留。Rohanizadeh等[26]通過掃描電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的齦下牙石和根面牙骨質(zhì)直接接觸甚至融合，且牙石與根面的結(jié)合強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于牙石自身內(nèi)部的結(jié)合強(qiáng)度。Gellin等[27]在1986 年對(duì)11 名中重度牙周炎患者共690 顆牙齒進(jìn)行了研究，在牙周翻瓣術(shù)中通過肉眼直接觀察不同治療方法的牙石清除效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組治療后有32%的根面存在殘留牙石，手工齦下刮治+根面平整術(shù)組治療后有27%的根面存在殘留牙石，而超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)組治療后僅有17%的根面存在殘留牙石。Prakash等[28]在體外研究中比較了手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療后根面殘留牙石的情況，結(jié)果顯示兩種方法并無明顯差異。

許多學(xué)者[20,29?30]的研究均表明超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)在減少微生物數(shù)量上的效果相當(dāng)。Cadosch等[31]的研究表明，使用手工器械齦下刮治1～5 下，內(nèi)毒素含量即大幅下降，而牙石去除干凈平均需要刮治9.3下，因此他們認(rèn)為去除牙石后內(nèi)毒素也隨之大部分去除，沒有必要為了清除內(nèi)毒素而去除牙骨質(zhì)。

回顧以上的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)比較超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)去除局部刺激物效果的研究并未發(fā)現(xiàn)二者之間有明顯差異。Gellin等[27]的研究結(jié)果顯示，超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)去除牙石的效果優(yōu)于手工齦下刮治+根面平整術(shù)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，但仍缺乏超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)之間的比較?？紤]到體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)關(guān)于局部刺激物的特征、去除方法以及治療前后的探查方法等都未標(biāo)準(zhǔn)化，日后的研究還需進(jìn)一步設(shè)計(jì)完善。值得注意的是，前文曾提及部分齦下牙石會(huì)嵌入根面或與之融合，并且無論使用超聲還是手工器械，在刮治過程中難免會(huì)有一些牙石殘留，而且牙周袋內(nèi)壁上的炎性肉芽組織不易通過超聲器械去除，從這些方面考慮，不能完全否認(rèn)手工根面平整術(shù)的臨床意義。

4 根面特性改變的比較

關(guān)于不同方法治療后根面特性的改變，以往研究主要從根面損失和根面粗糙度兩方面進(jìn)行比較和討論，但結(jié)果并不一致。

Schmidlin等[32]使用液體閃爍譜儀測(cè)定不同方法治療牛牙后沖洗液中磷的含量來評(píng)估根面損失，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手工齦下刮治+根面平整術(shù)組的根面損失大于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組。Vastardis等[33]也得出了一致的結(jié)論。

Aspriello等[34]研究了手工器械聯(lián)合超聲器械治療對(duì)根面特性的影響，將30 顆離體牙分為以下3組：手工刮治30 次，超聲刮治30 s 以及手工刮治15 次+超聲刮治15 s。結(jié)果顯示：手工刮治組會(huì)在根面形成緊密而厚的玷污層；超聲刮治組形成的玷污層較薄，但是表面會(huì)有不規(guī)則的溝紋；手工聯(lián)合超聲組則可以看到牙本質(zhì)小管暴露，甚至可以看到暴露的膠原纖維，僅部分根面覆蓋少量玷污層。

Busslinger等[35]利用離體牙來比較超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)這兩種方法處理后的根面粗糙度和根面形態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)組根面最光滑，但是根面損失也最多。Kawashima等[36]的體內(nèi)試驗(yàn)則得出了相反的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組根面粗糙指數(shù)顯著低于手工齦下刮治+根面平整術(shù)組。Khosravi等[37]在2004年的研究中發(fā)現(xiàn)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療后根面上牙齦成纖維細(xì)胞的附著和增殖并沒有顯著差異。同時(shí)，一些學(xué)者[38]還認(rèn)為適度的根面粗糙度有利于成纖維細(xì)胞的附著。

由此看來，使用手工器械會(huì)造成更多的根面損失，而關(guān)于不同方法治療后根面粗糙度的比較尚有爭議。雖然根據(jù)傳統(tǒng)根面平整術(shù)的觀點(diǎn)，應(yīng)該去除感染、軟化的牙骨質(zhì)，但是涉及到臨床具體操作則面臨以下2 個(gè)難點(diǎn)：1）很難判斷清除多少牙骨質(zhì)合適，2）如何控制清除牙骨質(zhì)的量。一些學(xué)者[39?40]提出，臨床上接受牙周治療10 年以上的患者（如長期接受牙周維護(hù)治療的患者），其牙骨質(zhì)的缺損深度≤0.5 mm 是可以接受的；Zappa等[41]的研究表明，臨床使用手工器械時(shí)施加的側(cè)壓力變化范圍為1.01～15.73 N，口腔醫(yī)生使用的平均值為5.7 N，潔治員使用的平均值為5.38 N，實(shí)驗(yàn)中使用3 N 的力刮治根面40 次后牙骨質(zhì)去除量為148.7μm；使用8.5 N的力刮治40次后牙骨質(zhì)去除量則增加至343.3 μm。臨床上，如果患牙接受多次根面平整，牙骨質(zhì)去除量則會(huì)有一個(gè)累積效應(yīng)。

5 總結(jié)

牙周炎非手術(shù)治療的目標(biāo)是去除局部刺激物，形成有利于牙周愈合的條件。既往研究表明，在臨床指標(biāo)改善上，手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)對(duì)PD、CAL 及BOP 的改善并沒有顯著差異，超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)對(duì)PD和BOP的改善顯著優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，但證據(jù)較少；在去除局部刺激物的效果上，超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)優(yōu)于手工齦下刮治+根面平整術(shù)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)術(shù)之間并無明顯差異；在根面特性改變上，手工齦下刮治+根面平整術(shù)造成的根面損失多于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，但是關(guān)于根面粗糙度的比較尚有爭議。

綜上所述，盡管存在爭議，目前國際主流規(guī)范[1,3]仍建議在去除大多數(shù)牙石和菌斑沉積物后，應(yīng)使用“長而輕柔”的力量進(jìn)行根面平整，以獲得更好的治療效果，在徹底清除根面局部刺激物的基礎(chǔ)上，同時(shí)盡量避免過度去除根面組織。而如何界定和掌握“長而輕柔”，還需更多的臨床研究和基礎(chǔ)研究來支撐。以往研究多是有關(guān)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)的比較，以后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)該更多地圍繞超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)來分組比較，一方面，可以排除純手工操作中刮治與根面平整難以明確區(qū)分這一因素，從而可以將是否實(shí)施根面平整作為唯一變量，得出的結(jié)果更有說服力；另一方面，考慮到超聲器械的廣泛應(yīng)用，這樣分組設(shè)計(jì)更加符合臨床實(shí)際情況，因此更具有臨床指導(dǎo)意義。隨著治療手段的日益豐富，細(xì)化牙周炎不同治療階段的方法和策略，更加符合學(xué)科的發(fā)展，同時(shí)也與以患者為中心的舒適、高效并行的治療原則相一致。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。